内科学糖尿病(RJ).ppt
糖尿病（Diabetis mellitus）,糖尿病,定义：以高血糖为特点的代谢性疾病群由胰岛素分泌不足和/或作用减退引起可导致多种器官，如心血管、神经、肾脏、视网膜病变可出现急性代谢紊乱环境、免疫和遗传共同参与,糖尿病的分型,1型糖尿病：占5102型糖尿病：占90其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病,糖尿病分型,1型糖尿病：自身免疫性胰岛细胞受到破坏，胰岛素绝对不足有多种自身抗体存在IAA：胰岛素自身抗体GAD：谷氨酸脱羧酶抗体IA-2：酪氨酸硫酸酶抗体,糖尿病分型,1型糖尿病：多于青少年起病也可发生于任何年龄慢性过程可以急性起病,糖尿病分型,1型糖尿病：特发性有1型糖尿病的表现无自身免疫受损的依据,1型糖尿病的病程,自身免疫应答（T细胞）,胰岛素分泌第1相丧失,葡萄糖不耐受,2型糖尿病的病因,胰岛素抵抗(机体对胰岛素的反应减退),2型 糖尿病(高血糖),-细胞功能减退(机体胰岛素生成不足),慢性并发症,血糖,胰岛素,口服糖耐量试验(OGTT),300250200150100500,350300250200150100500,血糖(mg/dL),胰岛素(uU/ml),0306090120150180,0306090120150180,DMIGTNGT,DMIGTNGT,时间(min),NGT正常人IGT糖耐量减退DM糖尿病,2型糖尿病的发生过程,2型糖尿病的自然病程,糖尿病病程,*IGT=糖耐量减退,肥胖 IGT*糖尿病 未治疗的高血糖患者,-细胞功能,100(%),-20,-10,0,10,20,30,血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,120(mg/dL),Adapted from International Diabetes Center(IDC),Minneapolis,Minnesota.,空腹血糖,餐后血糖,2型糖尿病的易感因素,缺乏运动,年龄,遗传,体型肥胖者,生产过重婴儿（四公斤或以上）的母亲。,瑞 金,糖尿病分型,特殊类型糖尿病：MODY(青年人中的成人起病型糖尿病)：诊断年龄25岁至少5年内不用胰岛素治疗无酮症倾向有一定胰岛素分泌有3代以上的家族史有多种基因突变,糖尿病分型,特殊类型糖尿病：线粒体糖尿病：母系遗传神经性耳聋不典型的2型糖尿病其他神经、肌肉表现,糖尿病的分型,妊娠糖尿病(GDM):妊娠期间发生的糖尿病于分娩后大多恢复正常1/4的人若干年后可发生糖尿病2428周时进行50g葡萄糖筛查试验1h血糖7.8 mmol/L者行100g糖耐量试验,糖尿病的分期,正常血糖:空腹血糖(FPG)6.1mmol/L(110mg/dl)空腹血糖受损(IFG):6.1 FPG 7.0mmol/L(126mg/dl)口服糖耐量试验(OGTT，75g葡萄糖)2h血糖(2hPG)7.8mmol/L(140mg/dl),糖尿病的分期,糖耐量减退(IGT):FPG 7.0 mmol/LOGTT 2h PG 7.8 mmol/L临床糖尿病:FPG 7.0 mmol/LOGTT 2hPG或随机血糖 11.1 mmol/L,糖尿病的性质,可以控制终身疾病可有波动或暂时缓解轻度的2型糖尿病可经饮食和运动控制无临床症状不等于没有病,糖尿病的表现,典型症状：多饮、多食、多尿、体重下降，也可无症状，反应性低血糖：餐后35小时低血糖急性并发症：低血糖昏迷、高血糖昏迷,糖尿病慢性并发症,糖尿病慢性并发症的发病机制,遗传易感性葡萄糖毒性作用非酶促糖基化反应氧化应激多元醇通路活跃蛋白激酶C,HbA1c 是2型糖尿病微血管和大血管并发症的预报因素,S.Haffner 2000/Turner et al BMJ,Adapted from Bierman EL.Arterioscler Thromb 1992;12:64756Stamler J.In:Chatterjee K,et al,eds.Cardiology 1991:7.27.35,CHD死亡率/1000,血清胆固醇四分位(mg/dL)1=1822=182-2023=203-2204=221-2445=245,血清胆固醇四分位,糖尿病男性(n=5245),非糖尿病男性(n=350,977),80,60,40,20,0,1,2,3,4,5,糖尿病和非糖尿病者的CHD死亡率,糖尿病大血管病变,高胰岛素血症,血脂紊乱,肥胖,胰岛素抵抗,血脂紊乱,甘油三酯(TG)升高，HDL降低TG 140 mg/dl;HDL 40 mg/dlLDL升高小而致密的LDL颗粒增加,胰岛素抵抗（Insulin Resistance）,临床上尚无测定标准,常存在于2型糖尿病、IFG或IGT者,如果 FPG正常，FI 15 uU/ml 则提示本病,肥胖（Obesity）,BMI 25 kg/m2,腰围/臀围 0.85,腰围 100 cm,高血压（Hypertension）,SBP 140 mm HG DBP 90 mm HG,糖尿病动脉粥样硬化,危险因素 家族史、性别 过度肥胖、运动少、酗酒 高血压、高血糖、高胰岛素、蛋白尿 高血脂、血黏度增加临床表现 心绞痛、(无痛性)心肌梗塞、心衰,糖尿病周围血管病变,间歇性跛行四肢发冷足背动脉减弱或消失皮肤苍白，严重时变为紫黑色,糖尿病脑血管病变,缺血性出血出血性出血症状：一侧肢体突然无力、麻木、不能动弹 口角歪斜、口齿不清 听不清、或听不明白他人说话 剧烈头痛、呕吐 突然眩晕、站立不稳、摔倒,糖尿病肾脏病变（Diabetic nephropathy）,病理：结节性肾小球硬化：高度特异性弥漫性肾小球硬化：最常见渗出性：,糖尿病肾脏病变,分期：I：肾小球高滤过期II：间隙性白蛋白尿期III：微量白蛋白尿期：AER 20200ug/minIV：大量白蛋白尿期：AER 200ug/min，尿白蛋白300mg/天，或尿蛋白 500mg/天，高血压、肾功能逐渐减退V：尿毒症期,糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy）,分期：背景期视网膜病变：I期：微血管瘤，出血II期：微血管瘤，硬性渗出III期：软性渗出增殖性视网膜病变：IV：形成新生血管V：机化物增生VI：视网膜脱离，失明,糖尿病神经病变（Diabetic neropathy）,分类：周围神经病变：对称性肢体感觉异常感觉、运动神经传导速度减慢自主神经病变：胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变,糖尿病神经病变,临床症状,汗液有味,呼吸困难,直立性低血压,胃肠道麻痹,糖尿病性腹泻,神经性膀胱,勃起不能,神经性水肿,Charcot 关节炎,亚临床异常,瞳孔反射异常,食道功能紊乱,心血管反射异常,对低血糖的反应性调节反射减退,外周血流增加,糖尿病足,由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起表现：足部疼痛、溃疡感染、坏疽Charcot足,实验室检查,尿糖和尿酮体：不再以尿糖作为监测指标出现应激时，测定尿酮体,实验室检查,血糖：空腹血糖和餐后2h血糖糖耐量试验：OGTT糖基化血红蛋白：HbA1c反映3个月的平均血糖控制水平果糖胺：反映1个月内的血糖控制水平,实验室检查,血浆胰岛素和C肽血浆胰岛素：反映胰岛功能的一个指标C肽：反映内源性胰岛素的产生,糖尿病的诊断,糖尿病症状随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT试验中，2h 血糖11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，重复OGTT,鉴别诊断,继发性糖尿病：肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、全胰腺切除后等药物影响,糖尿病的防治,预防糖尿病：改变生活方式：控制体重、适当运动、平衡膳食戒烟,糖尿病的治疗,饮食控制运动口服降糖药胰岛素自我监测血糖,UKPDS:2型糖尿病的血糖控制对血糖的影响,中位数HbA1c(%),UKPDS Report 33.Lancet 1998.,7.9,7.0,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,传统治疗(n=1138),强化治疗(n=2729),UKPDS Report 33.Lancet 1998.,UKPDS:2型糖尿病的血糖控制 降低并发症风险,风险降低(%),-50,-40,0,-30,-10,-20,任何与糖尿病有关的终点,微血管终点,激光治疗,白内障,白蛋白尿,-12,-25,-29,-24,-33,食物中主要营养成份：糖、脂肪及蛋白质三类。必须每天摄取足够三类营养素:肉类、奶类、蔬果及五谷类。每天总热量应分配如下：糖：50%-60%蛋白质：15%-20%脂肪：低于30%,饮食管理,糖尿病患者的饮食计划,最多摄入，将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类,运动疗法,运动的益处：降低血糖增强胰岛素敏感性降低血脂减轻体重,体重减轻对血糖和胰岛素的影响,体重下降前体重下降后,血浆葡萄糖（mmol/l）(a),血浆胰岛素（pmol/l）(b),胰岛素分泌（pmol/min/m2）(C),时间（分钟）,体育锻炼,运动的选择及次数的建议：运动项目：快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车。每星期3至4次，每次至少维持30分钟,针对病理生理的药物治疗,葡萄糖来源过多,高血糖,胰岛素分泌,肝糖输出,外周葡萄糖摄取,-糖苷酶抑制剂,二甲双胍（噻唑烷二酮）,噻唑烷二酮(二甲双胍),胰岛素及其促泌剂,口服降糖药的作用部位,磺脲类促进胰岛素分泌,二甲双胍 抑制过度产生葡萄糖,I,I,I,I,G,G,G,I,G,G,G,阿卡波糖 延缓碳水化合物的消化和吸收,TZD增加胰岛素敏感性,磺脲类降糖药,作用机理：促进胰岛素分泌可能还有不依赖胰岛素的降糖作用,胰岛素分泌,分泌颗粒,葡萄糖,葡萄糖,G-6-P,代谢,信号,GLUT-2,葡萄糖激酶,去极化,Ca,+,Ca,KATP,+,ATP,ADP,葡萄糖代谢和磺脲类作用于K-ATP通道刺激胰岛素分泌,磺脲类结合位点,+,ADP=二磷酸腺苷,磺 脲 类,疗效：大多数2型糖尿病患者开始时有效空腹和餐后血糖、HbA1c都下降随着病程延长，疗效渐差继发性磺脲类失效副作用：低血糖,磺 脲 类,用法：餐前30分钟服用格列齐特或达美康：80160mg/天格列吡嗪或美比哒：2.520mg/天，瑞怡宁510mg/天格列喹酮：30180mg/天,双 胍 类,作用机理：增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减少葡萄糖的吸收用法：餐中或餐后服用二甲双胍或格华止：0.250.5 Bid,或Tid,双 胍 类,疗效：降低空腹、餐后血糖和HbA1c对血脂有利不增加体重，体重略有下降副作用：消化道反应,-糖苷酶抑制剂,作用机理：延缓碳水化合物的吸收增加胰岛素敏感性用法：与第一口饭时服用拜唐平：小剂量开始，50100mg，Tid;倍欣：0.2 Tid,-糖苷酶抑制剂,疗效：明显降低餐后血糖空腹血糖可有轻度下降不增加体重，少数人体重可下降副作用：消化道反应,噻唑烷二酮类,作用机理：胰岛素增敏剂增加胰岛素敏感性 降低胰岛素抵抗用法：罗格列酮：24mg，Qd 或Bid注意事项：监测肝功能,胰岛素治疗,适应征：1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒或高渗综合征合并严重慢性并发症妊娠、分娩2型糖尿病口服降糖药效果不佳胰腺切除引起的糖尿病,胰岛素的结构及其来源,根据来源不同：动物（猪和牛）基因工程合成 类似物,胰岛素治疗,胰岛素制剂：速效：Lispro胰岛素短效：正规胰岛素中效：NPH胰岛素长效：PZI，甘精胰岛素,胰岛素治疗1型糖尿病,胰岛素(U/mL),血糖(mg/dL),正常人24小时胰岛素分泌谱,150,100,50,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,基值血糖,时间小时,50,25,0,基值胰岛素,早餐 午餐 晚餐,4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00,血浆胰岛素,理想的基础和即时胰岛素谱,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的作用,胰岛素抵抗,高血糖葡萄糖毒性,胰岛素不足,胰岛素治疗,+,胰岛素治疗,Holman RR.Diabetes Res Clin Pract 40(Suppl l):S21-S25;1998,诊断后的年数,-细胞功能(%),UKPDS中的-细胞功能,睡前注射NPH 对2型糖尿病患者血糖的影响,Cusi,Diabetes Care;18:843,1995,时间小时,血糖(mM),15,5,10,胰岛素抵抗,胰岛素不足,非药物治疗,磺脲类,2 型糖尿病的治疗,2000 International Diabetes Center.All rights reserved.,联合口服药物,胰岛素口服药物,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,定义：,高血糖,酸中毒,酮症,DKA,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,诱发因素：,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,发病机制：,生长激素皮质醇儿茶酚胺胰高糖素,胰岛素,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,诊断病史和体检:精神状况心肺功能,感染源脱水状态,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,诊断症状：起病快恶心、呕吐腹痛、黑便,气促神志改变、昏迷,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,诊断体征:皮肤弹性差粘膜干燥心动过速低血压,神志：清醒直至昏迷呼吸深大烂苹果味,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,实验室诊断血气分析血BNN，Cr血电解质血渗透压血、尿酮体,血常规心电图胸片HbA1c血、尿培养,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,DKA的诊断：血糖 250 mg/dl血pH 7.3血HCO3-15mmol/l尿酮体 阳性血酮体 升高阴离子间隙 升高,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,重要公式有效渗透压(mOsm/kg.H20)：2(Na+K+)+血糖(mmol/L)高渗：320 反映神志状态,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,其他生化检查：初期血钾上升脱水：酸中毒：渗透性利尿后的少尿,H2O K进入细胞外H-K交换，H+进入细胞内，K进入细胞外使K排出减少,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,治疗原则：补充水、钠胰岛素抑制脂肪和肝脏细胞寻找和治疗导致DKA的因素恢复正常生理,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,补液：首先0.9%NS 1L(1h)继用0.9%或0.45%生理盐水或扩容剂补糖,恢复细胞外液容量降低对抗激素降低血糖增加胰岛素敏感性根据血压、校正后的血钠血糖达250mg/dl时,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,胰岛素注意血钾10U 或0.15U/kg RI iv.0.1U/h/kg iv gtt.pH 7.3:0.5 0.1U/h/kg iv gtt.血糖下降速度：每小时：5070 mg/dl,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,补钾：起病时，血钾可能升高治疗后，血钾下降血钾5.5：不补钾，每2h复查治疗中使血钾始终保持正常范围,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,补糖：血糖稳步下降，约 60mg/dl/h血糖 250mg/dl时，用5GS或GNS，甚至10GS,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,补NaHCO3的问题过度补碱的后果：CNS酸中毒 CO2 进入脑细胞 加重组织缺氧 加重低血钾 钠负荷过度，加重高渗pH 7.0：用NaHCO3,糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗,纠正DKA后的治疗:继续补液皮下注射胰岛素剂量：从原剂量开始 新发DM：0.6U/kg/天,高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断和治疗,高渗性非酮症糖尿病昏迷,病理生理：体内仍有一定水平的胰岛素高血糖脱水,高渗性非酮症糖尿病昏迷,诱因感染用药不当老年、中风后、肾功能减退等渴感减退,高渗性非酮症糖尿病昏迷,症状和体征高血糖和脱水的症状和体征神志状态与血渗透压紧密相关,高渗性非酮症糖尿病昏迷,实验室检查：血糖通常600mg/dl血清总渗透压330 mOsm/kg动脉血pH 7.3，血HCO3-1518mmmol/l没有严重酮症,高渗性非酮症糖尿病昏迷,治疗：补液：先生理盐水，必要时低渗盐水胰岛素：与DKA的原则相同补糖：高渗未纠正之前，不宜将血糖降得过低补钾：同DKA治疗并发症,思考题,1.如何诊断无症状的糖尿病患者？2.如何从临床上鉴别1型和2型糖尿病？3.糖尿病慢性并发症有哪些？4.糖尿病治疗的5大要素？5.口服降糖药可分为哪几大类？6.胰岛素的适应证？7.如何鉴别酮症酸中毒和高渗？8.处理酮症酸中毒的原则？,
