围手术期镇痛药物7种不合理使用情形分析.docx
围手术期镇痛药物7种不合理使用情形分析一、药物疗程过长典型案例1，患者诊断：胫骨骨折累及踝关节、开放性胫骨下端骨折、骨髓炎、感染、开放性腓骨骨折，住院期间行带蒂皮瓣移植术，骨随炎切开引流灌洗术，患者无消化功能问题，术后疼痛NRS评分2分，连续使用美索巴莫注射液超过14天（超疗程使用）。典型案例2：患者诊断：克雷伯杆菌感染性菌血症、内固定装置引起的感染、皮肤慢性溃疡，住院期间行慢性溃疡修竟术，患者术后无消化功能问题，连续使用酮咯酸氨丁三醇注射液1月余，术后病程中无疼痛评分，超疗程使用及疼痛药物使用欠规范。小结，NSAIDS注射剂型、美索巴莫注射液等超疗程使用的安全性证据缺乏，说明书及多个指南均要求短疗程使用，如帕瑞昔布注射液不超过7天（临床用药评价公众号标准：注射剂型按照说明书不超过3天，基于PIPFORC研究序贯口服制剂塞来昔布），酮咯酸氨丁三落注射液不超过5天.美索巴莫注射液不超过3天。建议达疗程后，重新评估患者的疼痛情况：如需继续镇痛，可换用其他机制的镇痛药物或者选用适宜的口服镇痛药物。二、药物选择不适宜典型案例h患者诊断：掌指和指间关节处的手指韧带创伤性破裂，住院期间行断指再植术，术后疼痛RS评分厂6分，使用丁丙诺啡透皮贴剂镇痛。丁丙诺啡透皮贴剂说明书提示用于非阿片类止痣剂不能控制的慢性疼痛。在国手术期疼痛治疗的专家共识中，丁丙诺啡用于围手术期的常规镇痛治疗也不是首选药物。因此属于药物选择不适宜。典型案例“患者诊断：胆囊结石、胆囊炎急性发作，住院期间行腹腔镜下胆囊切除术，术后使用氟比洛芬酯注射液与吗啡镇痛，术后疼痛NRS评分2分。该手术为轻-中度疼痛，患者术后使用非幽体抗炎药联用大剂量强阿片类药物，屈于过度镇痛。腹腔镜下胆囊切除术术后可单用NSAIDs药物，如疼痛不能有效缓解，可加用口服弱阿片药物，曲马多等。小结：选择适应证、剂型适宜的围手术期镇痛药物，能够最大限度的缓解疼疝，有利于患者康复。如芬太尼透皮贴剂、丁丙诺啡透皮贴剂起效需要一定时间，且无法在短期内调整剂量，不适用于急性痛和手术后疼痛的治疗：此外，应根据患者术后的疼痛程度，选择适宜的镇痛方案，避免镇痛药物使用过度或不足。三、用法用量不适宜典型案例1:患者，男，70岁，体重40kg,患者诊断：进行性加重的右胺部疼痛不适1年余，住院期间行髅关节置换术，术后使用帕瑞昔布镇痛，剂量为40mg静脉注射，每12h给药一次。该患者年龄大于65岁且体重低于50kg,帕瑞昔布剂量每日最高剂量应减至40mg.典型案例21患者，男，70岁，67kg,诊断为腰椎骨折术后1年余，住院期间行脊柱内固定装置去除术，术后使用甜咯酸织丁三醇注射液镇痛，剂量为30mg静推bid。该患者年龄大于65岁，酮咯酸氮丁三醇单次给药剂量应减为15ug：（临床用药评价公众号提示：65岁或以上、肾损伤和体重低于50kg建议每6小时15mg,最大口剂量不超过60mg）»小结：镇痛药物用法用量不适宜会影响药物的治疗效果，甚至导致副作用。四、PCA泵使用不规范典型案例1:患者诊断：宜肠癌cT3-4NxM0,行腹腔镜宜肠癌根治术+肠粘连松解术。该患者术后给予镇痛泵使用盐酸羟考第注射液PCI,同时使用地佐辛注射液IOmg静滴bid,属于重熨用药，无需使用地佐辛注射液。典型案例2：患者诊断：妊娠合并疤痕子宫、妊娠期肝内胆汁淤积、撅痫，住院期间行子宫下段剖宫产术，术后予一次性镇痛泵，泵中加入药物为地佐辛注射液15mg+曲马多注射液400mg+昂丹司琼注射液20m1.。点评为选药不适宜，依据如下：（1）地佐辛辅料中含丙二醉，一次性镇痛泵中流量控制原材料为聚氨乙烯，聚氯乙烯与丙二醇结合后会析出有害的增塑剂，污染药液。（2）地佐辛未确定是否通过乳汁排泄，故不推荐哺乳期患者使用。（3）癫痫患者术后镇痣泵中使用曲马多，会增加癫病发作的风险o典型案例3患者，女30岁，入院诊断：妊娠合并子宫疤痕：妊娠期糖尿病：巨大儿？孕1产0孕39+5周，待产。行“子宫下段剖宫产术”，术程顺利，术后使用PCIA泵（布托啡诺注射液IOmg十托烷司琼IOIng）用于术后镇痛及预防恶心呕吐。患者术后未出现恶性呕吐，但腹胀明显，肛门未排气，CT提示小肠梗阻可能，经治疗后好转。此例病例中，布托啡诺属于阿片类药物，存在减小肠端动导致肠麻痹的风险，联用托烷司琼存在不良反应叠加风险。因此，建议镇痛泵配方以单一阿片类药物为主，如患者术后发生恶心呕吐，则可以通过其他途径给予止吐药物.小结：患者静脉自控镇痛（PC1.A）应用以单一阿片类药物为主，联合用药时，应仔细排查药物相容性，联用的合理性及必要性；PC1.A泵使用时，应避免重复用药，如外周同时给予同类药物，或泵中联用同类药物：如需使用非密体药物、止吐药物，不推荐与阿片类药物一起加入电子微量泵.应通过其他途径给予：同时，也应注意入泵药物与PCIA泵材料的相容性。五、存在用药禁忌典型案例1:患者诊断：高血压病3级（极高危），住院期间患者使用了崩咯酸氨丁三醉注射液，重度高血压不应选择使用NAS1.DS类药物典型案例2,患者诊断：肺占位性病变、甲状腺结节、肺曲毒病，住院期间行肺叶切除术，患者术后出血并行二次手术，期间一直使用酮咯酸双丁三醉注射液镇痛。弱咯酸氨丁三养禁用于有出血倾向、止血不完全患者，典型案例3,患者诊断：主动脉瓣重度关闭不全、升主动脉瘤样扩张、陈旧性骨折，住院期间行冠状动脉支架植入术，术后使用斌比洛芬酯注射液止痛。氟比洛芬脂属于NASIDs类药物，冠状动脉支架植术期间应避免使用NASn)S类药物。小结：镇痛药物存在多种禁忌证，在使用过程中应严格遵守相关说明书及指南共识等的要求，避免此类情况的使用，如NSAIDs禁用于冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛的治疗，重度心力衰竭患者禁用：由于心血管疾病患者的基线心血管事件风险相对较高，如果有缺血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病的患者需要避免使用NSAIDs.非常体抗炎药能够抑制PGs的合成，具有降压作用的激肽-前列腺索系统被抑制，在具有升压作用的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用下使血压升高，高血压病患者应慎用非眼体抗炎药此外，酮咯酸氨丁三醇有出血的危险性，其能抑制血小板功能，疑有或确诊有脑血管出血，有出血倾向、止血不完全和高危的出血患者禁用第咯酸氨丁三障，六、联合药物不合理典型案例h患者诊断：右侧肺大泡，行右侧肺大泡切除术。该患者术后使用氟比洛芬酯注射液和艾瑞昔布片镇痛治疗,用法用量为：氟比洛芬酯注射液50mg静注1.id,艾瑞昔布片0.Ig口服bid,属于重复用药。典型案例2,患者诊断：手坏死性筋膜炎、正中神经的其他损害、感染性肌腱炎、皮肤慢性渍疡，行慢性溃疡修复术。患者住院期间使用酮咯酸气丁三静同时联合己酮可可碱，属于合并用药不合理。典型案例3:患者诊断：绝经后骨质疏松伴病理性骨折、尿路感染、肾结石，患者住院期间使用美索巴莫注射液镇痛，期间联合使用替扎尼定.属于联合用药不合理。小结：由于NSA1.Ds具有“天花板效应”，且血浆结合率高，因此应避免同类药物联用。美索巴莫也不应与其他肌松药联用（如乙哌立松、普扎尼定等）。此外，考虑到出血等不良反应风险，弱咯酸氨丁三醇禁止与已弱可可碱合用。七、溶媒使用不合理典型案例：患者诊断：颈部脊愉损伤、颈椎椎管狭窄、颈椎病（混合性），行颈椎间盘切除伴椎管减压术。该患者在住院期间使用丙帕他莫针镇痛治疗，用法用量为：内帕他莫注射液1.g+0.9%NS100m1.bid,属于溶媒使用不合理，应选择50m1.生理盐水静推使用（临床用药评价公众号：终浓度为20mgm1.）o小结：内帕他莫为对乙酰双基酚的前体药物，稳定性较差，配置后易水解并使药液pH值显著上升，需要控制输液体积，在配置后立即使用。使用过程中，丙帕他莫每克应溶于50m1.生理盐水。部分患者在使用过程中，溶媒稀释比例过大，难以保证使用过程的稳定性。
