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关于急诊清创缝合术必须掌握知识一、基本概念1、清创术I是用外科手术的方法，清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。2、缝合术：是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。二、外科清创的适应症及禁忌症1、适应症：各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：1.伤后68h以内者。2 .伤口污染较轻，不超过伤后12h者。3 .头面部伤口，一般在伤后2448h以内，争取清创后一期缝合。2、禁忌症：污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。三、外科清创的时机1.病情许可，越早越好。2.无明显感染表现，均可清创。3.1.AW感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合。4.理想时间：伤后8h以内，头面、手部伤口伤后12h以内。四、切口污染程度等级划分1、清洁切口，用“1”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。2、可能污染的切口，用“II”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。3、污染切口，用“I1.1.”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。五、清创的主要原则清创术的主要原则是清创和修第，也就是“尽可能地减少创面的细菌含量”以及“把损伤的组织重新缝合”。六、评估伤口并记录检查神经、血管、肌腱、骨骼等受伤情况，向患者交代病情，让具有合理的期望值，并做病历记录，为将来可能的纠纷提供证据。1 .皮肤、皮下组线评估：(1)有活力的正常皮肤：血运好、颜色正常、真皮层下健康、皮下组织牢固贴合；(2)危险可能需要清除：血运差、颜色发暗、皮下脂肪有瘀斑；(3)皮下组织已失活、必须清除：无血运、皮肤颜色发黑，与皮下组织完全撕脱、重度污染。2 .筋膜、肌肉评估：4C原则：颜色（Co1.Or）、韧性（consistency）、出血（capacitytob1.eed）、收缩性（contracti1.ity）。3 .肌腱评估：（1）有活力：主动、被动活动正常：（2）无活力：失去张力或呈绿色。4 .骨与骨膜评估：（1）危险可能需要清除：骨膜内瘀斑：（2）必须清除：骨膜与周围组织完全分离。5 .神经评估：（1）神经受压：剧痛、感觉迟钝；（2）神经损伤：疼痛刺激无反应，无反射；<3）神经断裂：功能丧失，足下垂、垂腕、爪形手。6.探查评估注意事项：（1）止血：若血流不止，需止血，四肢部位开放伤可应用止血带；（2）麻醉：若伤口较深需探查伤口，需麻醉；（3）应尽可能清除伤口内的各种异物，有时需辅助检杳帮助定位：（4）多学科会诊：对于开放性骨折、严重的手部肌健或肌肉撕裂、损害功能的神经损伤、眼部或眼睑深于皮下的撕裂，为保证良好的效果，应请相应专科医师协助评估清创和治疗。七、急诊清创的步骤清创术在临床中，为急诊外科常见技术。主要分为清洗和消毒治疗两个步骤，具体如下：1.清洗：用无菌纱布盖住伤口，用肥皂水和毛刷，刷洗伤口周围皮肤，再去掉无菌纱布，用生理盐水冲洗伤口：2.消毒和治疗：2.1、 清洗后铺无菌治疗巾，给病人打麻药，打完麻药后探查伤口是否有异物，尤其碎玻璃导致的外伤。因为异物残留对病人后期影响较大，伤口也不容易愈合，对病人整个功能也有影响。还需探查伤口内部深的程度，如果有神经或肌瞰的损伤，需到相应科室，考虑是否需同期进行一期缝合治疗；2.2、 探查有无相应坏死组织，如果有，需进行相应的处理，清除坏死组织，进一步对伤口探查后，进行消毒。一般用碘伏消毒，因为受伤过程中可能感染破伤风梭菌，要用双氧水，或者过氧化氢冲洗伤口，之后用生理盐水冲洗，有油污者，用酒精或乙醍擦除。反复消毒后，根据跟伤口的清洁状况，早期8小时内一般可做一期健合。伤口污染比较重，也可以敞开伤口，做二期缝合。八、伤口冲洗1.常用伤口冲洗液常见伤口冲洗液按来源或成分可分为以下几种：自来水、生理盐水、表面活性剂（如肥皂水、苯扎氯嵌等）、消毒剂（如聚维酮碗、氯己定等）、抗菌素溶液等。2、冲洗的方法斜向创面冲洗：伤U冲洗时，应使水流与接触的创面呈一定角度（如呈45°）,避免水流与创而垂宜。若垂直冲洗创面，不易将纤维蛋白膜从创面剥离去除，且容易将冲洗液、污染物碎片颗粒"冲击”进入伤口深部，造成组织水肿和污染物残留10,也可能将细菌冲到伤口深处。小而深伤口的冲洗：对于穿刺伤等小而深的伤口，应考虑在解剖学允许的情况下，适当扩创后冲洗。如不能扩创，应考虑将冲洗设备（如注射针头）深入伤口冲洗，避免伤口内水流交换不充分。扩创冲洗：水进入伤口后，在出伤口时会和新进入伤口的水发生撞击，使得伤口内部水流不强，不能把病原微生物及污染物冲出来,也不容易把冲下来的颗粒带出伤口且易造成水肿，因此应扩创冲洗。深入冲洗：把冲洗设备放入伤口深部冲洗，避免出伤口的水流和入伤口的水流发生碰撞.进行该冲洗时，注意冲洗压力勿过大。九、手术等级划分1、一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。3、三级手术：手术过程熨杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。4、四级手术，手术过程较熨杂，手术技术难度大的各种手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。十、常用缝合线(1)丝线:应用广泛,价格便宜且结实，占领大部分手术缝线市场,但吸收周期超过1年，属于不可吸收范围。(2)羊肠线：羊肠线为传统的可吸收手术缝线。由于羊肠线木身具有不可克服的缺陷，已逐渐被取代。(3)聚乙交酯(PGA)和聚乙交酯丙交酯(PG1.A)类可吸收缝线：It1.于具有良好的生物相容性及牢靠的固定作用，在临床上的使用越来越广泛。十一、常用缝合线的选择蛭合层次规格推荐缝线材质切开发位内固定皮下脂肪2-0索卡可吸收Po(ygtac119i。和BIitS1.可吸收肌肉筋膜0swzwe三i,可吸收PoIyg1.aCbns。抑涿S1.可!收皮肤39；4-0聚可图收Po1.ygUictin910Wita,BJe1.收打石膏缱皮肤4-0Po1.ygUctin910,可IBte蠹脱性皆折肌屐与骨附着点20Mtt,不可吸收肌肉筋膻0聚对二H环己B1.抑的涂用，可IR1.RPotygUcbngio-W1.jae.可期收皮下脂肪2-0R-fan.可os收POIygIacbn91。抑涂层,可吸收皮肤4-0聚啜*,可母收Po1.ygUictjngMBitB,可吸收肌腹断却修复跟I&2#MH,不可嫉收肌肉筋B1.0*对二机环己抑B涿厦.SJIfi收PotygtacSGS1.O-Jtf1.r,可8收皮下脂肪2-0索卡-0,可电收POIyg3cS910抑漆S1.可吸收皮肤4-0聚卡看,可吸收Po1.ygUctingoWBit,可吸收十二、缝合的步骤以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤:缝合步骤：（1）进针<2）拔针（3）出针（4）夹针步骤详解：（1）进针缝合时左手执有齿镣，提起皮肤边缘，右手执持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。（2）拔针可用有齿锁顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推。（3）出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镶子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体(后1/3弧处)，将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。十三、缝合打结方法1、单手打结法，是最常用的一种方法。打结速度快，节省结扎线，左右手均可打结，简便迅速。2、双手打结法I也较常采用。结扎可靠，主要用于深部或组织张力较大的缝合结扎，缺点是打结速度较慢，结扎线需较长。3、持针器打结法X用持针器或止血钳打结。在张力健合时，为防止滑脱，可在第一个结时连续缠绕两次形成外科结。十四、常见外科缝合方法1.单纯缝合法，使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。(1)单纯间断缝合：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。优点：操作简单，缝合牢固可竟。切口的张力由每个独立的结扣分担，一针拆开后，不影响整个切口。缺点：操作费时,所用的缝线较多。（2） 8字缝合，可用于腹腔、白线、皮下组织、筋膜、肌腱、肌肉、韧带的缝合或大血管的止血。优点：减少切割伤，避免切缘组织缺血坏死，省时缝扎牢靠，可以将压力集中于中心止血。缺点：缝合后组织皱缩，不及单纯缝合整齐，拆线困难。8字健合(作者提供)(2)连续缝合法：常用于张力较小的胸膜或腹膜、脑膜等缝合。优点I缝合操作省时，节省缝线。创缘对合严密，止血彻底。缺点：缝线的一处折断，可使整个切口全部裂开，用于皮肤切口缝合时不能间断拆线，用于管道结构吻合时可能引起吻合口狭窄。（3） U字叠瓦樨式缝合：适用于实质脏滞的断而如肝、胰腺断面或脾的缝合。从创母一侧包膜进针、穿脏器实质达对侧包膜出针，再从出针同侧包膜进针，穿脏器实质达对侧包膜出针，缝线两端在创缘的一侧打结。相邻两针重叠。通过挤压创缘的管道结构，达到止血或防止液体漏出的效果。U字起瓦褥式缝合(作者提供)(4)连续缝合法：常用于张力较小的胸膜或腹膜、脑膜等缝合。优点：缝合操作省时.，节省缝线。创缘对台严密，止血彻底。缺点I缝线的一处折断，可使整个切口全部裂开，用于皮肤切口缝合时不能间断拆线，用于管道结构吻合时可能引起吻合口狭窄。(5)连续锁边缝合法：操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定。连续锁边缝合（作者提供）（6）荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造屡管在器官的固定等。阑尾残断的荷包缝合2 .内翻缝合法使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。用于胃肠道吻合和膈胱的缝合。优点I缝合后切缘两侧呈内翻状态，浆膜层紧密缝合，有利于伤口粘连愈合：愈合伤口表而光滑又减少了伤口与其临近组织的粘连。防止了因粘膜外翻所致的伤口不愈合或胃肠液、尿液外漏。缺点：内翻过度有可能导致管腔狭窄。（D间断垂直海式内翻缝合法，乂称伦学特（1.CmbCr1.）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层-(2)间断水平樨式内翻缝合法I乂称何尔斯得(Ha1.sted)缝合法，多用于胃肠道吻合口前壁浆肌层缝合。(3)连续水平耨式浆肌层内翻缝合法I乂称库兴氏(Cushing)缝合法，如胃肠道前后壁浆肌层缝合。(仅穿透浆肌层而不是全层)(4)连续全层水平樨式内翻缝合法：乂称康乃尔(ConneUS)缝合法，如胃肠道输壁全层缝合。肠管吻合要求吻合处肠壁内翻和浆膜对合，主要是防止外翻后粘膜对粘膜，愈合不良而发生肠内容物漏出。肠管的粘膜较脆弱，浆膜很薄，实际可供缝合的是肌粘膜和肌层。肠管各种缝合方式的区别在于缝合的层次不同。3 .外翻缝合法适用于血管的吻合和较松驰皮肤的吻合。血管吻合后吻合口两侧的血管边缘组织向外翻出，而血管内壁光滑，遗留线头少，避免血栓形成。松弛的皮肤缝合后皮肤切缘外翻，真皮层和表皮曾对合良好，利于皮肤愈合。(1)间断垂直樨式外翻缝合法：可用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等松弛皮肤的缝合。管吻合口渗漏出的补针加固。(3)连续水平耨式外翻缝合法I多用于血管壁吻合或胸膜、腹膜的缝闭。间断垂直褫式外翻缱合间断水平描式外料罐合4 .减张缝合法对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线，在距离创缘22.5cm处进针，以保层次的准确性，缝合间距离34cm。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。缝合张力强度：减张缝合8字缝合、U形缝合间断健合皮帙的减张缝合（作者提供）十五、肌腱缝合的原则1 .肌腱的缝合必须在创面能一期愈合的前提下进行。2 .在无明显张力下进行肌腱缝合。3.最好有2组或以上独立缝线。4.健合材料必须具备抗拉力强、对肌世损伤小、在肌腱愈合前不吸收的特点。5.缝合过程中要做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始终保持肌腱湿润。6.健合应较光滑，不绞勒肌犍，不明显破坏分子肌腱的营养，尽量减少肌腱缝线或使线结露于表面。十六、肌St缝合的时机肌腱损伤患者，如果没有特殊理由，都应做一期肌腱修复。.早期肌腱修复术：6-12h,24小时内地也可修夏。条件：新鲜、单纯玻璃割伤或刀割伤，创面能一期缝合。.延期肌腱修复术：受伤后24h-3周以内，早期技术原因和创面污染，但不能保证避免感染。.二期肌腱移植术：伤后3周，早期创面污染重，或创面缺损大，不能宜接修复创面，须皮瓣移植修复，或全身情况差，失去一期或延期肌腱修复时机。必须是创面愈合良好，局部皮肤条件好，关节功能尚佳。十七、伤口的愈合1、一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿和坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修熨良好，一般是一周左右。2、二期愈合：以纤维组织修第为主，即瘢痕愈合，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤较重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。口较大或并发感染，愈合时间长，外观功能差。3、三期愈合或延期愈合：某些伤口保持开放24-72小时，引流其分泌物，无明显感染后予以缝合，以达到近似一期愈合，但瘢痕稍多，比二期愈合时间短，功能较好。