常规体外受精中国专家共识（2024年）.docx

常规体外受精中国专家共识(2024年)常规体外受精(conventiona1.inroferti1.ization,c-IVF)是人类辅助生殖技术(assistedreproductivetechno1.ogy,ART)W泛应用精方式之一，其主要是针对女性因素(如输卵管性不孕、子宫内膜异位症、排卵异常及宫颈因素等)、部分男性因素(如轻、中度少弱畸形精子症)及不明原因不孕不育(卵巢功能评估、输卵管通畅度评估及男性精液分析均正常)患者所采取的治疗方案.相较于卵胞质内单精子注射(Intracytop1.asmicsperminjection,ICSI)技术而言Q1.VF的精卵结合方式更接近人类生理状态实验室操作也相对简单.然而在精液参数正常的情况下,C-IVF仍然有20%左右的取卵周期发生受精率低下(IOWferti1.izationrate,1.FR,<25%)及5%15%的取卵周期发生完全受精失败(tota1.ferti1.izationfai1.ure,TFF).目前尚缺乏c-IVF的操作标准或共识，尤其对于精液参数处于临界值的病例，授精方式的选择多根据临床医生和胚胎实验室人员的经验并结合患者病史决定，虽然做到了个性化处理，但由于缺乏有力数据的支持，无法避免发生1.FR和TFF的风跄。部分中心为了避免受精失败的发生,则会选择对全部或部分卵母细胞行ICS1.技术授精,无形中导致了ICS1.技术的过度应用。本共识根据国内外发表的文献，并结合长期实践经验，经过专家讨论制定而成.通过对C-IVF选择标准、精液的优化处理、授精操作、授精时机的选择、短时受精及早期受精判断、受精失败的补救措施、受精观察、其在胚胎植入前遗传学检测(preimp1.antationgenetictesting,PGT)与无创胚胎染色体筛查(non-invasivechromosomescreening,NICS)的应用、质量控制及胚胎实验室新员工培训与考核等多方面进行详细阐述，并提出相应推荐意见.以期为辅助生殖临床医生和胚胎实验室人员提供实际可行的建议和指导。«2附间的用大研究周期改及0方式<>MWtMTtwm.114.w>>90e-IVFS*5b(M>3h强率IUmMfik1.K<<mn716rVF1.6k<2hA>»h3床tf*yFiMB.e±UW9)a2M><-IVFG5-9b,IRifWi1.nJ.I9WXjb95ICM>3h<3bjmUv.jsooi)131)ZMOM1.7M>Xh/XAM28<-IVF<>1.,SSI(<*IVF)<X5k4>S3M«-IVF>.<2SMIZ)<-IVF)JM1.率心八门成哪”也比例（IZ）A.rta1.IWOtf21OIQ42TbObN1.M!1.-优感杯鼬率rUnrK.J.I'KM6h>7b夕浦奉.席利¢.“BKH率BnMP.Ha1.(2OI6m39”1.<2M1h29i7IJiMI/1.H4.J(201.)I46ICMI-I23h1!4再。“阿第KM篇胤件率4KH,逐羸h«F(IUM.rt(30)1mI371ICM<6hX>b般0f、*网诉户李J"4rhU(2021严SSIIICMAZIIi/*bW(M)UICS2-6k/2.naU2021.9S7SZM4Z1.3-6,Sh<1,I1.1.txU5b<<-IVF)交率Suth.H1.(2O22i-726ICM261./tt.nII；<>4<WMrt<1.*1.fitWsMX»AKtw*n*ir*t'fXWXrtft近期一项纳入了9575个周期的大型回顾性研究显示，不同的孵育时间对C-IVF卵母细胞受精能力的影响不同（15h受精率显著降低，而受精率提高可能增加累积妞限率），而胚胎发育及妊娠结局却无明显差异.因此该研究认为,体外孵育时间对卵母细胞的发育潜能无显著膨响，可根据胚胎实睑室的工作流程在一定时间范围内（孵育1.565h）安月取精时机.另外，适当延长扳机至取卵的间隔时间（3638h）同样有助于卵母细胞胞质的进一步成熟（体内成熟）,从而改善临床结局，因此授精时机的选择应结合扳机时间来决定。也有学者在授精前将COCs置于体外成熟培养液中孵育，发现可以促进胞质的成熟并提高囊胚形成率.推荐意见4:鉴于各中心'促排卵方案、扳机时间、取卵时机及患者个体间的差异,导致成熟卵母细胞（MH上匕例有所不同或卵母细胞间胞质成熟度不一致，因此授精时机的选择应综合考量后合理安排时间节点。本共识建议根据取卵后COCs的状态选择个体化的孵育时间，正常情况下建议在扳机后3840h内完成授精。五、短时受精短时受精是将精卵共孵育的时间由过夜受精的16-24h缩短至16h的一种C-IVF衍生技术.有研究显示，精子产生的活性氧可促进卵丘细胞的凋亡,且卵母细胞长期暴露在高浓度的精子中可能会对早期胚胎发育产生负面影响.另外1.i等的研究显示，过夜受精组受精液中的核离子浓度显著高于短时受精组,缩短受精时间可以显著降（髀产率。早期的荟萃分析显示，缩短精卵共孵育的时间会增加临床妊娠率、持续妊娠率及种植率.但也有研究提示，尽管短时受精比过夜受精在提高优质胚胎率、种植率和持续妊娠率方面具有优势,但受精率有所降低,且活产率和临床妊娠率并未提高.短时受精分两种：将COCs从受精液移至新的培养液中继续培养；将COCs移出受精液后对其进行腕顺粒，去除卵丘细胞及放射冠，使卵母细胞透明带完全或大部分暴露，该方法可以同时观察第二极体的排出情况，有助于尽早预测受精失败从而避免1.FR或TFF的发生.现有研究尚不能证实短时受精可显著改善ART治疗结局.对于1.FR或TFF高风跄病例（如精液参数处于临界值、不明原因不孕、不孕年限较长、多次人工授精失败等），可选择脱颗粒后进行早期受精预判。但需注意的是，受精早期颗粒细胞较为致密，脱颗粒过程中的机械应力可能对受精卵产生不利影响；另外，早期脱颗粒或与多精受精相关。对于继发不孕且精液质量较好或既往C-IVF受精正常的病例，可采用过夜受精或不进行脱颗粒操作的短时受精.推荐意见5:鉴于尚无更充分的证据表明过夜受精与短时受精在活产率方面存在差异，因此两者均可作为C-IVF的常规授精方式.对于不明原因不孕、多次人工授精（3次）失败、原发性不孕、继发不孕绑艮25年且无其他明显同意后再行冷冻保存或移植.如果对这部分胚胎进行遗传学筛直，在筛选整倍体胚胎的同时还需进一步排除单亲二倍体及多倍体胚胎。由于安全性尚需进一步的研究和评估，故临床移植OPN或IPN来源的胚胎仍需逆慎.对于有条件的中心,也可以考虑将短时受精并脱颗粒后的卵母细胞放入时差成像系统进行培养和观察,以避免原核早消失造成的误判.八、C-IVF在PGT与N1.CS周期的应用2020年欧洲人类生殖与胚胎学会发布的PGT指南依然推荐将ICSI作为PGT周期的首选授精方式。选择ICSI的主要目的是避免精子携带的父源性遗传物质的干扰及颗粒细胞引起的母源性污染.但近几年的相关研究显示，PGT周期中应用C-IVF同样可以获得与ICSI相似的胚胎发育结局和遗传诊断结果.因此，对于非男性因素不育行PGT的病例，ICS1.是否仍然作为首选授精方式产生了争议。2020年美国生殖医学学会和辅助生殖技术学会发布的非男性因素ICSI适应证委员会意见中指出，在非男性因素行PGT周期的情况下，ICSI仅限在精子DNA可能对检测结果准确性造成影响的情况下应用。这归因于部分扩增技术(如MA1.BAC.PicoP1.EX)较难扩增出精子DNA,父源性污染的发生率可忽略不计。但多重置换犷增技术(mu1.tip1.edisp1.acementamp1.ification,MDA)中使用的碱裂解法对细胞裂解效力更强，可以实现精子DNA的扩增，因此基于MDA的PGT周期不能选择C-IVF作为授精方式。2023年国际生殖遗传学学会发布的PGT指南认为，使用汽胚滋养层细胞活检结合第二代测序(next-generationsequencing,NGS)技术的PGT周期，可以采用C-IVF作为授精方式，但应尽是避免附着在胚胎上的精子或颗粒细胞的污染.同样，也有研究表明在NICS周期中，利用C-IVF与ICSI来源的囊胚培养液进行NICS检测的结果相似，并且检测结果的准确性与滋养层细胞活检相比无差异。推荐意见8:本共识建议ICSI作为PGT周期的首选授精方式.对于胚胎植入前非幽能椒9（preimp1.antationgenetictestingforaneup1.oidies,PGT-A）周期也可考虑选择C-IVF作为授精方式，但应严格限制使用条件并签署知情同意书。基于MDA的PGT周期仍需选择ICS1.授精。应用N1.CS技术进行胚胎优选，可考虑选择C-IVF授精.九、C-IVF的质量控制及胚胎:员工培训与考核1.C-IVF的质量控制指标及参考标准：根据2017年维也纳共识及胚胎实验室关键指标质控专家共识中的指导意见，将C-IVF实验室质控指标的计算方式及参考标准归纳如下，详见表3.表3C-IVF实验室质控指标及参考标准质控指标计算男螂肆：/卜正常受精率=授精后1618h出现>60%>75%2PN及2PB的卵母细胞数/行授精（最低标准）（理想标准）的COCS总数X100%受精失败率=受精失败周期数/行授精<5%周期数X100%多PN率=大于2PN卵母细胞数/行授<6%精的COcS总数X100%IPN率=IP、卵母细胞数/行授精的<5%CoCS总数X100%注：正常受精率和受精失败率为关键质控指标；多PN和IPN率为一般质控指标;PN示原核；PB示极体;CoCS示卵丘.卵母细胞复合物2.辅助生殖实验室新员工培训与考核：c-IVF的技术操作相对简单，应从精子动静态分析、精液的优化处理、检卵、颗粒细胞去除以及早期受精的判断（短时受精）等方面进行重点培训.并且培训完成后需通过相应的考核方能上岗，当考核指标和同期同条件下的质控指标与带教老4币偏差较大时,应积极帮助新员工寻找原因并及时给予纠正.推荐意见9:辅助生殖实验室新员工在进行岗前培训期间，要求充分掌握世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册（第六版）中ART相关理论及操作技能，充分了解精子动静态分析技术及相关指标临床意义，并能够熟练学握精子浓度、形态及活动率计数.对不同质Ja精液进行优化处理时，当处理后TPMC和前向运动精子百分率与带教老师差异小于10%后（=10）,方可开始尝试进行!临床操作.酶员工须在经验丰富的带教老师指导下完成至少50例捡卵操作并有能力对COCs进行初步评价。卵母细胞脱颗粒的前期培训包括巴氏吸管或剥卵针口径的选择、剥卵时吹吸力度、幅度、频率及体夕限作时间的控制等.操作熟练后，可在带教老师指导下对12枚卵母细胞（应选择获卵数15枚的病例）进行脱颗粒操作，建议累计操作至少100枚卵母细胞,且后续胚胎发育指标达到中心同期质控要求.当对早期受精进行判断时，在严格控制体外观察时限的情况下判断结果与带教老师差异小于10%后（O=100）,方可开始尝试进行临床操作.十、相关操作参考方法1 .精液优化处理参考方法（I）DGC法：在15m1.离心管中制备非连续空度梯度离心液，分别取40%45%上层梯度液和等体积的80%90%下层梯度液1.02.0m1.;0液化后的精液样本（2m1.媛慢沿管壁注入低浓度的梯度离心液上方.（300-500）×，高心1520min;弃去上清液或直接吸取精子沉淀，将精子沉淀重悬于1.52m1.培养液中，（200300）g离心510min,此步骤可进行12次。最后弃去上清液，依据沉淀量将精子重悬于051.0m1.培养基（受精液）中备用，以上方法仅作为参考.（2）SU法：首先将精液（S2m1.）置于圆底试管中（建议使用容量较大的试管）睡后将1.52.0m1.培养基轻轻铺在精液上方或者将精液2m1.）缓慢加入1.52Qm1.培养基底部。注意保持精液与培养基界面分明.将试管倾斜45°苦于通气培养箱内上游3060min.将孵育后的上清液（中上层呈云雾状液体部分）转移至新的无菌离心管，（200300）X，离心510min。弃去上清液，将精子沉淀重悬于1.520m1.培养基中，（200300）g离心510min。最后弃去上清液，依据沉淀量将精子重悬于051.0m1.培养基（受精液）中备用（3）DGC联合SU法：首先进行DGC法（同上），最终保留0.51.0m1.的精子沉淀悬液；将精子悬液移入新的离心管底部,再将11.5m1.培养基轻轻置于精子沉淀悬液上层，或将精子沉淀悬液轻轻加入含115m1.新培养基的试管底部；将试管倾斜450置于培养箱中上游530min,随后吸取上清液备用.（4）其他新方法：除了上述经典方法外,画台实验室宜结合自身条件与特点进行具体方法改良，也可以参照其他相关新方法进行尝试（如微流控技术），经过实验室质控稳定后形成标准操作程序.（5）特殊情况处理：精液不液化或液化不良的样本，建议在离心前用巴氏吸管反宜吹打混匀或加等体积的培养液反更吹打（尽母避免产生大量气泡），促其液化后再离心处理；精液黏稠度较大的样本，可以添加适当培养液进行稀释，再行优化处理；精液里有团块或者胶冻样物，可将精液转移到15m1.尖底离心管内,待团块或者胶冻样物自然沉淀后弃去,再对样本进行密度梯度离心；若精液存在絮状漂浮物，待液化后可采用瞬时离心方法去除,如将液化后的精液利用Eppendorf的ShortSpin功能瞬时离心35s.2 .前向运动精子浓度的调节方法：吸取制备后的精子混悬液101.,滴入Mak1.er计数板，双人分别计数横竖各10个小方格后取平均值，计数所得前向运动精子个数X1.O6rn1.即为前向运动精子浓度.例如计数结果为20条精子/10个小方格，则前向运动精子浓度为20×107m1.(2OOO万/m1.).加精体积计算参考公式如下：加精体积(1.)=×1OOO预期受精体系前向运动精子总数(万条)前向运动精子计数浓度(万条/m1.)举例1：预期受精体系前向运动精子总数为15万条(例中央井皿法)，计数浓度为2OOO万条/m1.,加精体积(1.)计算如下:就曙1.)×1000=75（三）举例2:预期受精体系前向运动精子总数为1万条(例1001.微滴法)，计数浓度为3500万条/m1.,加精体积(1.)计算如下:J1.)×100003M)提示制备后的精子浓度越高加精体积则越小移液枪的定量偏差则越大，因此建议依据最后一次离心沉淀量进行O11.Om1.的稀释；或者先将制备后的精子混悬液词整至合适浓度，便可以按固定的体积进行加精.另夕限用移液抢加精时，建议选用长枪头，避髅液枪杆接触到精子样本导致交叉污染.3 .短时受精观察的辅助判断方法（1）常规辅助判断方法：短时受精的判断除观察第二极体外，还可结合COCs形态（图1）、卵周间隙变化（部分受精卵卵周间隙会有所增加）、卵母细胞形态规则性（部分受精卵胞质轮廓可能呈现不规则形态）综合判断。对于较难判断受精情况的卵母细胞，也可适当延时观察时间，通过前后时间点极体形态和数量变化鉴别。注：COCs示卵冠丘豆合物；COCs松散程度与精子浓度及共购育时间相关，因此其仅作为辅助早期受精判断的参考指标之一A示受精卵母细胞,COCs表现为卵丘细胞松散、脱落;B示未受精卵母细胞,COCs表现为卵丘细胞致密、加稠,不易将卵母细胞与卵丘细胞剥禽图1短时期5h后受精与未受精卵母细胞COCs的形态（40×）（2）纺锤体观测仪辅助判断方法：通过极体结合纺锤体观察（授精后56h）,可以进一步提高卵母细胞受精情况判断的准确度。具体判定方法：出现双极体或碎裂极体,未见纺锤体（图2A）或纺锤体位于胞膜并与极体形成交联（图2B）,则为完成受精的卵母细胞，无需早补救；出现单极体或碎裂极体，纺锤体位于胞质内（图2C）,则为未完成受精的卵母细胞，可行早补救；出现单极体却未见纺锤体（图2D）或纺锤体位于胞膜并与极体交联（图2E）,为刚排出第一极体或质是较差的卵母细胞，可根据具体情况考虑延迟行补救ICSI或不进行补救.A示双极体，胞质内未见纺锤体（未行E-RICSI,第1天为2PN）；B示碎裂极体，纺锤体位于胞膜并与极体交联（未行E-RICSI,第1天为2PN）;C示碎裂极体，纺锤体位于胞质内（行E-R1.CSI,第1天为2PN）；D示单极体，胞质内未见纺锤体（未行E-RICSI,第1天为IPN）;E示单极体，纺锤体位于前震并与第一极体交联（授精后6h行E-R1.CSI,第1天为2PN）图2纺锤体成像系统辅助判断早期受精情况（200k,授精后5h,箭头示纺通体）十一、小结目前我国已普遍开展短时受精结合早期补救技术，有效限制了ICSI的过度应用.本共识通过对C-IVF相关操作细节的归纳总结及相应推荐意见的阐述，以期为ART从业者提供实用性的参考，进而选择更合适的授精方式，最大B艮度地避免1.FR或TFF的发生，在获得稳定且满意的临床治疗结局的同时，亦可节约医疗支出、减轻患者经济负担.