医院感染诊断与监测7.ppt

,医院感染诊断与监测,Dr.HU Bijie,2,我国目前医院感染现状,医院感染总体发病率已经下降（8.6%vs 5%）侵袭性操作相关感染（如呼吸机相关肺炎VAP、导管相关血流感染CRBSI、透析相关感染）增加手术相关感染（手术部位感染、术后肺炎）增加多重耐药菌（如MRSA、ESBL、MDR-AB/PA、CRE）引起医院感染增加显著，危害还在不断加重机会性感染（曲霉、CMV、肺孢子菌等引起）增加血源性感染（HBV、HCV、HIV）隐患依然存在消毒、灭菌措施不当导致感染暴发时有发生社区起源而在医院内传播的感染需要持续警惕和重视医务人员职业暴露引起的医院感染问题突出,2023/2/3,Dr.HU Bijie,3,内 容,医院感染基本概念医院感染定义与常见感染的诊断乡镇卫生院医院感染监测临床医师报告医院感染病例,医院感染,是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染,医院感染的特点,感染发生于已有各种基础疾病的病人感染的病原微生物复杂多样，常为来自医院环境的多重耐药菌，或来自患者自身的条件致病菌医院感染的发生常由医源性操作技术和治疗方法不当直接引起,医院感染发生的类型,散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病。当出现散发病例时应及时向本科室感染监控小组报告，并于24h填表报告院感科。流行：指在一个医院或某一科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学有显著意义。暴发：指在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。尽早报告院感科，应在24内报告主管院长,医院感染的分类和来源,分类：外源性和内源性交叉感染：指病人、医院工作人员和探视者作为传染源，相互之间传播。环境感染：指感染来自污染的医疗器械、用具、药物、制剂和其他环境。自身感染：正常寄居于人体的病原体，因机体抵抗力下降，菌群失调或治疗等为病原体提供了侵入门户而发生的感染。,诊断依据,临床资料 流行病学资料 实验室检查,临床资料,发病的时间，早期症状：寒战、高热，出现相应系统感染 的局部症状，或伴全身不适、软弱、厌食、肌痛等毒血症状 体征：局部红、肿、热、痛，内脏触痛等皮疹、脓疱疹：多见于病毒感染，,10,11,流行病学资料,流行病学资料在感染病的诊断中占有重要地位参考:基础疾病与发病年龄、职业、季节、地区 原发感染病史 医院感染高危因素与预防接种史,诊断依据流行病学,12,实验室检查(Lab examinations）,一般检查：血、尿、粪、血液生化病原体分离免疫学检查病理检查影像学等检查（包括腔镜等）,诊断依据实验检查,13,诊断感染的步骤,定性，是否是感染？临床表现，WBC及N，CRP C反应蛋白/PCT降钙素原，影像学，病理学 定位，感染部位在哪里？局部？全身？定病原体，细菌？病毒？真菌？如何确定病原体，涂片？培养？活检？分子生物学？血清学是否还有其他可能必要时咨询微生物学家、感染病医师,14,核酸检测,病毒感染的金标准衣原体感染检测耐药性自动快速但在常见重症细菌感染时缺乏实时应用方法,15,问题1、基层医疗机构如何诊断医院感染与医源性感染？,医院感染,是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染,17,医源性感染,诊疗过程中因病原体传播造成的感染。,医院感染判定,属于医院感染：无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染。有明确潜伏期的感染，自入院时计算起，超过其平均潜伏期而发生的感染为医院感染。如：肺结核的潜伏期一般为1月，故入院1个月内发生的肺结核不属于医院感染病人发生的感染是上次住院期间获得的。,18,医院感染判定,属于医院感染：在原有医院感染的基础上又出现其他部位新的感染（除外脓毒症的迁徙病灶）。如：肺炎败血症，属于医院感染；败血症远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿（迁迁徙病），不属于医院感染在已知病原体的原有感染部位又分离到新的病原体（除外污染菌，复数菌或混合感染），属另一次医院感染。,19,医院感染判定,属于医院感染：住院中由于治疗措施激活的潜在性感染。如疱疹病毒、结核杆菌等感染。潜在性感染激活：人体首次感染疱疹病毒、结核杆菌等，一般发病，细菌、病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤。如：肺癌化疗患者住院一周后发生了带状疱疹，属于医院感染,20,21,下列情况不属于医院感染,1、皮肤黏膜开放性伤只有细菌定值而无炎症表现。2、由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现。3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4、患者原有的慢性感染在院内急性发作。,22,举例1,新生儿羊水吸入性肺炎是医院感染吗？单纯新生儿羊水吸入引起的肺炎不属于医院感染，仅为创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现，诊断中不属于医院感染如果新生儿羊水吸入性肺炎处理不当，导致羊水中的细菌侵入肺而出现体温升高，炎症吸收延迟等情况，则要考虑为医院感染,23,举例2,新生儿产后1天发生弓形体感染，是医院感染吗？新生儿出生后发生的弓形体感染是经母体胎盘获得的，不属于医院感染。而新生儿经产道获得的感染是医院感染如：产妇有沙眼衣原体的生殖道感染，新生儿产后眼结膜感染了沙眼衣原体，即为医院感染。,24,举例3,入院时为慢性支气管炎急性发作，痰培养结果为铜绿假单胞菌，而入院后72小时送痰培养结果为鲍曼不动杆菌，是否为院内感染？在原有感染基础上又出现其他位新的感染，除脓毒血症迁徙灶或在原感染已知病原体的基础上又分离出新的病原体。,25,举例4,甲状腺瘤术后3天出院，而10天后发现手术部位深部脓肿，是手术部位感染吗？从深部切口引流或穿刺抽到脓液，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物，体温38度，局部有疼痛或压痛，再次手术探查，经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据；临床医师诊断的深部切口感染，因此，上述病例可诊断为深部手术切口感染。,26,举例5,急性化脓性阑尾穿孔术后的切口部位有脓性分泌物是否为医院感染？医院感染诊断标准中规定手术部位的表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物即可诊断。虽然化脓性阑尾穿孔为感染手术，但其感染部位为腹腔，如果手术后发生切口感染即说明手术过程中存在问题，导致手术部位被腹腔或环境中细菌污染，故应化为医院感染。,举例6,住院患者一周后发生的肺结核是医院感染吗？医院感染诊断中规定：无明确潜伏期的感染，规定入院48小时发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。而肺结核的潜伏期一般为1个月，因此入院一周后发生的肺结核不是医院感染。,27,举例7,手术后切口迁延不愈，且有脓性分泌物，但多次脓液培养均为阴性，是否就不是医院感染？医院感染诊断标准中规定，临床上具有下述2条之一的即可诊断医院感染。1、表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物 2、临床医生诊断的浅表切口感染。故如果临床上发现手术后伤口迁延不愈，且有红、肿、热、痛或脓性分泌物，即可诊断医院感染,28,脓液培养阴性主要是因为很多脓液不一定有细菌存在。留取切口部位微生物送检标本时，需用无菌生理盐水充分冲洗切口部位，采取新鲜的感染组织，避免采集浅表的组织碎屑；尽量采集穿刺物或活检标本，避免用拭子标本。进行普通培养的同时应进行涂片镜检以判断是否有病原体生长，必要时还需要考虑进行非结核分支杆菌的筛查。,29,30,问题2、基层医疗机构常见医院感染与医源性感染有哪些？,重点介绍内容,1、下呼吸道感染2、血管相关性感染3、败血症4、感染性腹泻5、抗菌药物相关性腹泻6、泌尿道感染7、手术部位感染,32,下呼吸道感染：临床诊断,1、咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染患者出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变，并有下列情况之一者:（1）.发热（2)白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高（3）X线显示肺部有炎性浸润性病变。2、慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。,33,一、下呼吸道感染：确定诊断,初步诊断基础上,符合下列情形之一者:1.经筛选痰液（鳞状上皮细胞 25个/LF或二者比 1:2.5）连续两次分离出相同病原体 2.痰定量培养分离到病原菌浓度106cfu/ml 3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 4.经纤支镜或人工气道吸引的下呼吸道分泌物分离到浓度 105cfu/ml病原菌、BAL分离到浓度104 cfu/ml病原菌或PSB、PBAL分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者细菌浓度必须103cfu/ml)。5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体 6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据,34,二、血管导管相关感染,临床诊断：符合下列情形之一者:1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除外理化因素所致）3.经血管介入性操作，发烧38,局部有压痛，无其他原因解释。确定诊断：管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物,35,（二）血管相关性感染,导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数 15cfu/平板即为阳性。2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ml，或细菌菌 数相当于对侧同时取血培养的410倍；或对侧同时取血培养同种细菌。,36,三、血液系统医院感染：败血症,临床诊断：至少有下列体征或症状中的两项：发烧(38)、低体温(36，可伴寒颤，合并下列情况之一：1、有入侵门户或迁徙病灶。2、有全身中毒症状而无明显感染灶。3、有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。4.低血压收缩压低于12KPa(90mmHg)或较原收缩压下降超过5.3KPa(40mmHg)确定诊断：有临床医师认定的诊断，符合下述两条之一即可诊断。1、血液培养分离出病原微生物 2、血液中检测到病原体的抗体。,37,（四）感染性腹泻,临床诊断符合下述三条之一即可诊断：1、急性腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视 野。2、急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等 3、急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水5以上,病原学诊断,临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。2常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。3从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。4从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判断系肠道病原体所致。,五、抗菌药物相关性腹泻,临床诊断：近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情形之一：1、发热38。2、腹痛或腹部压痛、反跳痛。3、周围血白细胞升高。,40,（五）抗菌药物相关性腹泻病原学诊断,临床诊断基础上，符合下述三条之一即可可诊断 1、大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优菌群 2如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜 3细菌毒素测定证实。,41,六、泌尿系统医院感染：临床诊断,患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，或伴发热并具下列之一者：1.脓尿：尿检白细胞男性5个/高倍视野，女士10个/高倍视野，插管导尿患者应结合尿培养。2.临床医师诊断为泌尿道感染或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。,42,泌尿系统医院感染：确定诊断,初步诊断基础上并符合下列之一者:1.清洁中段尿液培养革兰氏阳性球菌数细菌浓度104cfu/ml、革兰氏阴性球菌数细菌浓度105cfu/ml、2.耻骨联合上膀胱穿刺尿液或导尿留取尿液（非留置导尿）培养细菌浓度103cfu/ml。3.新鲜尿经离心用相差显微镜检查（1400）,在30个视野中有半数视野见到细菌 4.无症状性菌尿症患者，近期（1周）有内窥镜检查或留置导尿史，尿培养革兰氏阳性球菌浓度104cfu/ml、革兰氏阴性球菌数细菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系感染。,43,七、手术部位医院感染,1、表浅手术切口感染2、深部手术切口感染3、器官（或腔隙）感染,44,手术部位医院感染：表浅切口感染,仅限于切口涉及的皮肤/皮下组织，发生于术后30天内临床诊断：具有下列情况之一者:1.表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物 2.临床医师诊断的表浅切口感染确定诊断：临床诊断基础上细菌培养阳性 1.为避免混乱，不用“创口感染”一词；2.切口缝合针眼处有轻微炎症不属切口感染；3.切口液化，液体清亮，细菌培养阴性，不属切口感染，除非伴有蜂窝织炎,45,手术部位医院感染：深部切口感染,无植入物手术后30天内（有植入物如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等，术后1年内）发生的与手术有关、涉及切口深部软组织（多筋膜和肌肉）的感染初步诊断：符合上述表现并具有下列情况之一:1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液(来自感染性手术器官或腔隙的脓液除外)2.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染迹象4.临床医师诊断的深部切口感染确定诊断：临床诊断基础上细菌培养阳性,46,手术部位医院感染：器官(或腔隙)感染,无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关、但涉及手术切口以外的任何器官或腔隙感染初步诊断：符合上述界定,并具有下列情形之一 1.引流管或穿刺有脓液 2.再次手术探查、经组织病理学或X线检查发现涉及器官(或腔隙)感染的迹象 3.由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染确定诊断：初步诊断基础上细菌培养阳性说明：1.临床显示典型手术部位感染，即使培养阴性亦可确诊；2.手术切口浅部和深部均有感染时仅需报深部感染；3.经切口引流所致器官(或腔隙)感染但毋须再次手术者，应视为深部切口并发症，仅需报深部切口感染,47,三、乡镇卫生院医院感染监测,有床位的乡镇卫生院，参照综合医院做所有乡镇卫生院，特别注意监测：输液反应注射部位感染手术部位感染新生儿感染血源性疾病传染病医院感染医源性感染,48,乡镇卫生院如何监测医院感染与医源性感染,提高警惕，增强意识有监测制度并认真培训有人负责收集有关信息并加强沟通发现医院感染或医源性感染有登记尤其注意群发性医院感染或医源性感染（即暴发或疑似暴发）寻求当地县医院及医院感染管理质控中心帮助,2015.7.15,49,医院感染暴发报告,所属卫生行政部门主动报告及时报告寻求帮助,2015.7.15,50,临床医师报告医院感染病例,1、报告的意义，监测与暴发管理需要2、报告医院感染病例是临床医师的义务，执业医师 法及医院感染管理办法对此有要求3、能否及时诊断和报告反映临床医师感染诊断能力 与水平4、鼓励临床医师报告，不应以医院感染发病率作为管理指标5、将医院感染病例报告作为医院感染管理质控指标纳入医疗质量考核。,2015.7.15,