医院医保智能稽核系统技术参数说明.docx

医院医保智能稽核系统技术参数说明序号名称说明1首页1.首页提供展示意点关注的指标数据提供图形化（柱状图，饼状图，图表）宜观展示，支持用户按需剧K展示指标，包含：（1）年度违规趋势图展示。（2）提供依从性统计分析：支持杳看依从金额、依从金额占比、依从金额环比的统计数据：支持查看依从率、依从次数、依从率环比的统计数据展示；支持隹君依从率最低TOP1.O的科室数据。（3）支持触发操作统计性分析：查看提醒触发操作次数、提醒触发操作占比、提醒触发操作环比的统汁数据：按操作类型查看提醒触发操作次数占比的数据。（4）支持违规金额统计性分析：支持查看违规金额、违规金额占比、违规金额环比的统计数据：支持查违规人次、违规人次占比、违规人次环比的统计数据展示：支持以分析图形式，住看全院违规金额、违规人次趋势数据分析：支持查看违规金额及高T0P5的科室、院内违规项目数据：支持按违规等级、规则分类查看违规金额占比的数据：支持下钻到科室违规分析、项目违规分析、可进一步杳看更详细的分析数据。2HIS业务场景违规实时预警（事前提醒）1.门诊处方保存，急建处方保存，住院医事保存（1）支持医生在开具处方、开医嘱时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容。（2）支持对接HIS系统，当出现强制拦截的规则时，医脑不可执行或收贽。(3)对医保限定相关的预警，可以勾选条件后维续执行,也可以将项目转自费进行收取。(4)支持对违规填写理由后继续使用。(5)支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数员、违规金额、开单科室、开单医生、计班时间等.2 .住院医事执行，住院医事收费，住院医技收费CD支持护士在执行医嘱、收费时,通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容(2)支持对接HIS系统，当出现强制拦截的规则时，医螭不可执行或收贽。(3)对医保限定相关的预警，可以勾选条件后维续执行，也可以将项目转自费进行收取。(4)支持对违规填写理由后继续使用.(5)支持查看违规卜.具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。3 .住院录入诊断、手术(1)支持医生在录入诊断、手术时，通过规则审核是否存在诊断手术缺漏等违规行为。(2)支持在手术室录入收费项目时，通过接口调用的方式，对于发现的违规行为提供实时的预警提醒。4 .住院实时查询、开出院医事(1)支持医生实时查询在院患者违规情况，包括当前违规预警条数、规则名称、逑规原因、违规项目、预警级别等信息。(2)对医保限定相关的预警，医生可以勾选条件后继续使用，也可以将项目转自费使用.(3)支持对违规填写理由后继续使用。(4)支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数显、违规金额,开单科室、开单医生、计费时间等。5.办理出院(I)支持护士在办理预出院时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在H1.S端展示审核返回违规行为的内容。(2)对按DRG支付的病例实行DRG智能审核，重点筛查高套分组、诊断多编/错编、分解住院、低标准入院、服务不足等。对未纳入DRG付费模式管理的病例实行按项目帮能审核，重点筛查过度医疗、违规收费等。(3)支持对接IIIS系统，当出现强制拦截的规则时，需要处理完才可办理预出院。(4)支持对违规填写理由后继续使用.(5)支持杳看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单馁生、计费时间等。3事中监控1.各级使用人员监控管理(1)在院全院监控管理：提供按科室，医生.，规则汇总住院病人违规的监控分析，每日增员同步当天数据进行分析，次日展示违规结果.展示在院病例的疑似违规数据，支持将高度可疑的违规数据卜.发至贵任医生，并对医生反馈的信息进行审核。(2)在院科室监控管理：提供按科室，医生，规则汇总分析住院病人违规问题，每日增量同步当天数据进行分析，次日展示违规结果。科室质控人力对系统基丁在院数据检出的键似违规进行审核，将违规数据卜.发给相关医生。(3)在院主治医师监控：为生治医生提供在院违规数据浏览，主治医生可对医保办或科室质控人员下发的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或word,pdf等类型的附件文件。(4)在院开单医生监控：为开单医生提供在院违规数据浏览，开单医生可对下发给自己的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或WordPdf等类型的附件文件.(5)在院记账护理人员监控：为提供收费明细中没有开单医生只有补记费记账人员提供在院违规数据浏览，记账人员可对下发给自己的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或Word、Pdf等类型的附件文件。2 .提与预警2.1 提醒触发记录CD提供门诊、住院提醒触发记录追溯功能，支持提醒维度隹看具体违规提醒触发记录。(2)支持在选定的时间范围内，按医院项目名称、规则、医保类型、科室、医生、统筹区等条件筛查违规数据：支持按违规等级筛选违规数据，可分别筛选明确违规与疑似违规行为：违规数据支持自动更新。(3)支持查看违规病例门诊、住院详情信息，包括患者基本信息、参保信息、就诊信息、医疗仍用总额、违规金额等，支持模糊搜索患者姓名快速定位：支持查看患者门诊违规明细，包含具体规则名称、违规原因、违规项F1.、总价、预警级别、贵任医生、贵任科室、计费时间等内容。并支持筛选和查看临床对提醒触发的具体操作类型.(4)支持筛选和杳看临床对违规项目的忽略记录和备案理由：(5)支持下载导出、住院门诊预警记录统计表.3 .在院Si警审核(I)提供住院疑似违规预警记录追溯功能，支持按违规维度隹看违规记录数据，支持按患者维度查看存在违规的患者数据。(2)支持在选定的时间范围，支持高级筛选进行对比表格数据的更杂筛选；支持按预警级别筛选违规病例，可分别筛选明确违规与疑似违规行为：违规数据支持自动更新。(3)支持查看时间筛选范围内整体违规数据，包括违规总金额、违规次数、违规病例数。（4）支持查看按项目分类查看违规金额、次数占比统计。（5）支持杳看违规金额、次数IoPIO的项目；支持查看违规金额、次数top1.O的开单科室。（6）支持查看违规病例住院详情信息，包括患者基本信息、参保信息、住院信息、医疗费用总额、违规金额等，支持模糊搜索患者姓名快速定位：支持查看患者住院违规明细，包含具体规则名称、违规原因、违规项H、总价、预警级别、责任医生、责任科室、医嘱类至、医嘱时间、计费时间等内容。（7）支持下钻进入患者详情隹若，包括违规明细数据、费用明细数据、基本信息数据、诊断手术数据。（8）支持对规则明细进行调整,包括预警等级、预警应用场景。（9）支持对支则进行关闭,针对规则明细按忠界、按科室进行关闭.（10）支持按违规维度/违规忠者维度卜或导出住院违规数据,违规患者数据.4事后审核1.违规审核（1）事后全院审核管理：提供按科室-医生-规则维度汇总己结算病人的疑似违规数据,医保办管理人m对系统检出的疑似违规数据,将违规数据卜发给相关医生，支持医保办管理员对申诉内容进行审核。（2）事后科室审核管理：提供按科室-医生-规则维度汇总己结算病人的雕似违规数据，科室质控人员对系统基于在院数据检出的疑似违规进行审核，将违规数据下发给相关医生。（3）事后主治快生申诉：为生治医生提供已结算病人违规数据浏览，主治医生可对医保办或科室质控人员下发的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或ord、Pdf等类型的附件文件。（4）事后开单医生申诉：为开革医生提供已结算病人违规数据浏览，开单医生可对医保办或科室痂控人员下发的违规数据进行反馈，提交反馈内容，支持上传图片或WOrd、Pdf等类型的附件文件。C5）事后记账护理人员申诉：为提供收费明细中没有开单医生只有补记费记账人员提供已结算病人违规数据浏览，记账人可对医保办或科室质控人员卜发的违规数据进行反保，提交反馈内容，支持上传图片或word、Pdf等类型的附件文件。C6）支持查看费用明细信息，包括违规费用明细以及未违规的费用明细；支持医院项目名称模糊搜索快速定位：支持仅查看人工审核，支持仅看违规；支持查看违规详情，按违规原因查看违规明细，支持查看联合判断项以及多项目关联违规：并支持手动添加扣款功能5医保申诉管理1.医保违规疑点数据导入：支持通过接口/EXEC1.导入等方式，获取福建省医保信息平台医保初审（机审）、复核的违规疑点数据，支持符违规疑点下发科室医生。（1）支持导入多种类型的违规单：1）支持导入行为类违规单；2）支持导入费用类违规单：3）支持导入含合并项的违规单；4）支持导入初审违规单：5）支持导入终审违规单：6）支持不同局端的违规单：（2）支持查看已导入违规单数据：（3）当违规单导入异常时，支持手动处理异常数据；1）支持搜索忠者数据；2）支持手动匹配患者、取消匹配患者：3）支持搜索患者的费用数据；4）支持手动匹配费用项目、取消匹配费用项目：5）支持查看匹配成功的患者或费用：6）支持查看重发数据；（4）支持人工录入违规：1）支持手动杳询住院或门诊患者：2）支持杳看忠者基本信息、诊断和手术：3）支持查看患者费用明细：4）支持手动添加费用类违规：5）支持手动添加行为违规：6）支持手动填写违规金额：（5）支持根据登录用户权限范围查看对应的违规单详情列表，包括违规科室、医生、违规项目信息、违规金额、规则名称、申诉状态。2.医保违规疑点数据申诉；（1）支持按规则名称、科室、医生、患者姓.名、违规项目等维度筛选进行杳看。（2）支持对支规项目进行申诉,填写申诉理由,支持添加上传申诉支撑材料。（3）提供患者诊断手术信息、费用结整信息查询。（4）支持将违规项目转交绐其他用户处理。（5）支持对违规进行手动分配操作。（6）支持卜.我导出全机构申诉列表和材料：并支持按照违规单导入时的数据进行原表导出.（7）支持申诉截止剩余时间杳吞，支持调整申诉截止时间。（8）支持医生直接在工作站查看和填写申诉信息。（9）对丁限制性药品规则，系统自动梳理申诉重点，辅助医生填写申诉。(10)支持查看和比制事前违规提慑填写过的备案理由。（三）支持对接HIS,可快速添加支持申诉材料,包括电子病历首页，出院小结等。3.扣款管理(1)支持根据登录用户权限范围查看对应的违规单详情列表,包括违规科室、医生、违规项目信息、违规金额、规则名称、局端最终金额；支持填写院端最终扣款金额。(2)支持展示当前数据筛选范围的扣款总计金额。6统计分析1.依从性分析(1)支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规依从性统计以及提IW触发数据统计：D支持查看依从金额、提醒触发金额、依从金额占比的统计数据；支持查看依从率、依从次数、提醒触发次数的统计数据；2)支持以分析图形式，查看依从金额、提醒触发金额趋势数据分析：支持以分析图形式，查看依从次数、提醒触发次数趋势数据分析：3)支持杳看处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据：D支持以分析图形式，查看处理次数、提醒触发次数趋势数据分析：5)支持按科室维度进行依从金额、提慑触发金额、依从金撷、处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据杳看、卜我：支持按规则维度进行依从金额、提都触发金额、依从金额、处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据查看、下我；支持按场景维度进行依从金额、提醒触发金额、依从金额、处理次数、提酸触发次数、医生处理率的统计数据查看、下载.2 .科室逢规分析（1）支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患行发生费用的违规数据统计.（2）支持以科室为主维度，查看违规金额、违规金额占比、违规人次、违规人次占比的统计分析数据.（3）支持根据科室维度查看违规金额、违规人次的电势图；支持根据违规费用类型进行违规金额占比统计数据查看：支持根据违规等级进行违规金额占比统计数据杳看。（4）支持以项目作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析，并支持下钻查看详细数据“（5）支持以病组作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析。3 .项目违规分析（1）支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规数据统计。（2）支持以项目为主维度，杳看违规金额、违规金额占比、i三规人次、违规人次占比的统计分析数据。（3）支持根据项目维度查看违规金额、违规人次的趋势图：支持根据违规费用类型进行违规金额占比统计数据查看：支持根据违规等级进行违规金额占比统计数据查看。（4）支持以科室作第二被维度，进一步进行违规数据统计分析，并支持下钻查看详细数据。（5）支持以病组作第二被维度，进步进行违规数据统计分析。4 .歧视单分析（1）支持按门诊/住院维度对通过违规单导入功能进入系统的违规数据进行统计分析。（2）支持查支持终扣最金额、申诉成功金额、初审违规金额的统计数据:支持查看最终扣款占比、最终扣款次数、初审违规次数的统计数据。（3）支持根据时间周期选看违规数据趋势,包括最终扣款金额、申诉成功金额、初审违规金额的统计数据趋势。（4）支持根据违规规则分类进行违规金额占比统计数据查看，并支持下站按违规规则维度进行进一步统计分析。（5）支持根据违规金额维度进行违规金额最高的10个科室，并支持下站按科室进行进步统计分析：支持根据违规金额维度进行违规金额最高的10个医生；并支持下钻杳若按医生进行进一步统计分析。（6）支持按违规规则、科尘、医生维度的查看违规扣款金领次数统计信息；支持按违规规则、科室、医生杳看违规金额的趋势分析：支持按违规规则、科室、医生查看违规次数的趋势分析：支持按违规规则、科室、医生为第一级维度，项目为第二级维度的看看违规扣款金额、次数统计信息，并支持下载。7自查自纠1.自查任务管理（I）支持发起自查。（2）支持导入多种来源的规则：&检共字库导入、规则包导入、常用规则库导入，（3）支持多种模式的自杳任务、灵活地配置数据范围：支持单次任务、支持定时任务。（4）支持灵活地配置数据范围：支持选择门诊和住院数据、支持按照结算日期、就诊日期或出院日期选择数据范闱、支持单选或多选不同院内医保类型的、支持自定义自告自纠科室。（5）支持白查任务卡片的管理：支持选择门诊和住院数据、支持按照结算日期、就诊日期或出院日期选择数据范围、支持单选或多选不同院内医保类型的、支持自定义自查自纠科室。2 .规则配置（1）支持多种字段筛选：规则名称、项目分类、医院项目名称、规则来源、问题类别等。（2）支持灵活的规则开大：支持单条规则开关、通过筛选，支持多条规则的批fit开关、支持全部规则开关.（3）支持管理类规则配厘：分解住院、低标准收入院、频繁门诊、频繁住院。（4）支持直接发起自查任务。3 .自查结果统计（1）支持违规金额的统计（2）支持违规人次的统计：（3）支持按月度、季度、半年度等维度对比违规金额和违规人次的趋势：（4）支持老看不同项目分类的违规占比：（5）支持查看TOP1.O的违规项目（6）支持杳看TOP1.O的违规科室（7）支持按照时间范围搜索，查看统计分析结果4 .自查结果列衰（1）支持多种字段筛选，可筛选字段：申诉状态、规则名称、项目分类、科室、院内医保类型、统筹区、患者名称/住院号/门诊号、医院项目名称/编码（2）支持将自直违规结果忽略，不纳入违规和统计（3）支持将自查违规结果添加至申诉反馈或取消（4）支持多种操作模式：可单条操作、可多条操作、可批量操作、可全部操作（5）支持多样、灵活的违规明细表头配置（6）支持自动生成自查自纠报告及统计分析：包括违规类型、违规具体情形分析、违规人数、违规金额、违规涉及科室、违规涉及医生等。（7）支持将自杳结果卜.发至科室、医生，科室及医生可填写及提交反馈内容，支持上传图片或word,pdf等类型的附件文件。5 .下藏功能（1）支持自定义配置表格字段，提供筛选、下载所需时间段内自查自纠报告。（2）支持下载自查自纠报告：可根据时间范根，下载不同时间范围的报告。（3）支持卜俄自杳结果明细：可根据时间范围，卜载不同时间范围的数据。（4）根据配置的表头字段，下就需要的违规明细。6 .飞检共享库（1）支持查看全国各省市的飞检或自查自纠等政策文件.（2）支持杳看、百.接使用各省市的飞检或自查自纠规则。（3）支持把E检规则纳入医院日常基金监管。（4）支持把飞检规则纳入医院自杳自纠。8综合管理1.常用规则管理（1）支持多种方式查看和筛选系统所仃规则，包括按规则大类和项目分类进行杳询,按预警级别、应用场景、项目名称、规则提示等搜索规则。（2）可以根据不向场景设置启用规则和强制拦截功能,（3）每个规则明细都支持设置科室白名单、医生白名单。（4）支持新增规则，通过可视化操作，配置规则逻辑和各项参数后即可快速完成。（5）支持对规则逻辑进行修改，包括规则限制条件的编辑，条件内涵下诊断、手术、项目的修改.（6）支持调整规则预警级别、适用医保类型、自费项目审核、规则提示等参数。（7）支持批量修改和批量开关操作。（8）支持设置规则提示语，包括通用规则提示和结构化提示。2.医保规则库2.1 医保政策规则库（1）提供福建省医保政策规则库：包括重笑用药、当日限价、性别限制、用法判断、排斥项目、医保适应症、说明书适应症、嫉次判断、用法用量判断、疗程限制、抗生素判断、科室限用、特殊人群、费用数量限制等规则。2.2控希规则库根据医保政策、物价政策以及医疗规范要求，以药品规则知识库、诊疗规则知识库和政策规则知识，对门诊处方、检杳单、处置单、住院患者的费用、医嘱信息、检查化验信息等进行自动化审查：包含如下规则：序号规则名称规则描述1医院级别限用对限定医院级别药品、诊疗进行限制2限定医院使用对限定医院的药品、诊疗的限制3按年龄限制按年龄、医保类型，对药品、诊疗控制4按险种限制按险种类型，对药品、诊疗进行控制5适应症提醒药品项目，对医保类型进行提醒6按性别限制按性别对药品项目、诊疗项目的控制7限制科室使用按科室对药品项目、诊疗项目的控制8疗程天数控打对药品的疗程进行限制9疗程用量控制对药品的疗程，每天用量进行监控10给药途径控制对给药途径的监控11重复用药限制根据设置的监控值,对重复用药的限制12化验组隹全复对于化验组套中至更的项目进行监控13中药保健方提示根据设设的监控值,对中药处方中有明显问题的处方进行提醒14用药天数限制对药品天数控制15提前取药判断是否该药品还有剩余16诊断关键字限制对F孕检、外伤等不予报销的疾病,进行限制17联合项目针对两个或N个项H必须同时收取的监控18排斥项目不同项目在一定时期内不能同时收取的监控19诊断限制对体检或孕期等诊断进行监控20贵重材料提示对贵重材料使用的提示21出院带药大数对出院带药的用药天数的限制22出院带药剂型对出院带药药品剂型的限制23首次住院收取项目对首次住院的患者，需要收取的项目，例如病历建档费24医嘱数量限针对某些医蜗在段时间内进制项目行数量的限制25住院天数与数量关联对与住院天数相关的费用，进行监控26医嘱与费用不符对医嘱与费用数量不相符的数据进行提醒27限手术中使用对手术中使用的药品项目、诊疗项H、材料项目的控制28说明书适应症说明出的药品适应症，可根据医院需求，设置针对某些药品启用该规则29自费协议书对于需要签自费协议书的项目进行提醒3 .规则管理日志(1)支持根据规则名称、项目名称、变更内容、变更理由等进行搜索查询.(2)支持杳询规则明细的调整、新增、关闭记录。(3)支持查询规则包导入记录。4 .模块管理(1)支持按照模块类型查询各个模数及模块卜的诊断、手术、项目信息。(2)支持新增和删除模块下的诊断、手术。(3)支持按医保项目编码、医保项目名称、医院项目编码、医院项目名称模糊搜索添加项目信息05 .叁效配置(1)支持不同违规单的表头映射，患者和项目的匹配逻辑配置.(2)支持设置申诉注意事项，申诉理由限制字数。(3)支持实时审核不同场景卡片和列表样式的配置.(4)支持事中场景规则过浦设罚.0（5）支持第三方违规提醒支付监管融合样式的设置。（6）支持人工审核规则名称的设置。9医院运营分析I.药品使用分析：提供药品的使用统计，支持向下钻取药品科室使用详情。2 .诊疗项目分析：提供诊疗项目的使用统计，支持向下钻取诊疗项目使用详情。3 .耗材使用分析：提供耗材的使用统计,支持向下钻取耗材科室使用详情，10系统集成服务与医院集成平台、数据中心、HIS、1.IS、PACS、DRG.OA,急救系统无缝对接，基丁集成服务标准进行系统间的实时数据交互。因系统上线需第三方系统开发接口所产生的费用包含在报价中。