急诊医学科发展与质量控制.ppt
,急诊医学医学发展与质量控制,主要内容,急诊医学发展需求急诊医学体系建立急诊医学功能规划与质控急诊医学质控信息化,2,主要内容,急诊医学发展需求急诊医学体系建立急诊医学功能规划与质控急诊医学质控信息化,3,PUMCH Emergency Department,思考-急诊临床工作范围,紧急病情评估紧急脏器系统功能复苏紧急脏器系统功能支持创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治急性物理环境因素损伤性疾病急性中毒疾病兼顾各医院特色多脏器系统受累病人、专科疾病、老年病,Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating,managing,treating and preventing unexpected illness and injury.,4,急诊科医院质量要求,最快捷、高效的的应急反应流程最精准的紧急病情评估体系反应迅速、技能全面的复苏体系有效的综合紧急器官功能支持体系全程急诊疾病的PDCA监控,5,缺少临床资料！反应时间不足！病情不断变化！综合情况复杂！病人基础条件各异！,急诊临床与专科疾病不同！,急诊临床特点,6,7,急诊医学临床思维差异,传统专科病人是否有器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间治疗：强调针对病因急诊专科病人是否存在危及生命的紧急情况临床病情判断：利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法病史、症状、体征、快速检验、快速影象判断：加重因素-诱因什么最最关键的问题（最致命的、最危险）、严重度干预的必要性和最佳方法,急诊临床诊疗的重中之重,快速识别致病诱因并去除诱因；评价紧急病理生理学变化；稳定、纠正病理生理学变化。,8,急诊科应急反应体系要求,“时间窗疾病”早期识别、快速反应“时间窗疾病”早期治疗的时间节点把握“时间窗疾病”顺畅的流程衔接“时间窗疾病”综合全面的诊疗技术“时间窗疾病”的PDCA监控,9,10,急诊病人的时间,时 间,11,时间窗疾病,定义：特殊的危重症对治疗的时间有严格的要求，必须在特定时间内完成对该项疾病的诊断及治疗。如冠状动脉综合症、脑卒中、多发严重创伤等。早期识别，及早干预，能改变患者的预后，降低致死率和致残率。,12,急性救治的时间性,各种急重病人的救治都有黄金时间问题AMI融栓“时间窗”严重感染与感染休克的救治存在黄金时间Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大!在ICU内开始干预 急诊开始干预 死亡率 71%42.3%都是Collaborative Study，遵循EBM“黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝,13,急性救治的时间性,创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时间，与第二个死亡高峰期重合。强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。“黄金时间”没抓住，常有严重后果,14,急诊医学的应急反应的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施,主要内容,急诊医学发展需求急诊医学体系建立急诊医学功能规划与质控急诊医学质控信息化,15,PUMCH ER Guo Shubin,2023/2/3,16,三级医院急诊科组织构架,不同医院管理结构模式差异大急诊挂号、分诊区域急诊门诊（流水）区域急诊抢救区域急诊留观区域急诊EICU急诊重症监护及综合病房急诊手术室急诊支持系统：超声、放射（含有CT）、检验、药房、收费、病案等,17,合理的流程、组织架构管理以危重病人为中心急诊管理模式,传统门急诊模式：以医生为中心模式挂号分诊就诊各项检查等待报告复诊,18,新型急诊模式以危重病人为中心,主要内容,急诊医学发展需求急诊医学体系建立急诊医学功能规划与质控急诊医学质控信息化,19,科学高效的急诊科功能规划,完善的紧急病情评估体系紧急脏器复苏技术及相应的仪器设备紧急脏器功能支持技术及相应的仪器设备所具备的技术及条件应该适合各类急危重症所需的评估、复苏及支持技术！,20,急诊评估体系的建立,急诊分诊体系急诊生命指标参数监护体系急诊临床检验评估体系影像学特殊检查评估循环功能评估呼吸功能评估神经功能评估消化功能评估血液系统评估,21,急诊挂号、分诊区域功能定位,接诊挂号，办理就诊手续；对急诊病人病情做初始评估并分诊；识别高风险的危重病人；协调处理急诊区域各类事件；避免急诊就诊风险的重要一环；应急反应的启动点,22,分诊正确高危病人识别与即刻反应危重症优先就诊高度信息化分诊体系,质控要求重点,急诊门诊（流水）区域功能定位,对病情分诊在III、IV类的病人进行诊治；对就诊病人的风险进行再评估；负责III、IV类的病人短期留观、留点；具有专科急诊诊室:口腔、ENT以及独立的妇产科、儿科诊室外科缝合及处置室；,23,质控重点：识别需要紧急处理病人如急性肾衰,急诊抢救区域功能定位,对急诊就诊的I、II类病人进行紧急脏器功能复苏与支持；完成进一步治疗所需进行的操作；是急诊最重要的初始救治单元有条件分为复苏区域和抢救区域；,24,完善的紧急评价及紧急复苏与支持体系高效快捷应急反应高度信息化临床决策与质控体系,质控要求重点,急诊病房功能定位,收治急诊区域内不能收入专科病房的病人；接受从各类ICU转出病人；需要动态监护的病人；急诊手术或急诊治疗后需要密切观察；,25,诊疗标准、规范化精细化诊疗的体现人性化管理病房贯穿始终完善的信息化系统支持,质控要求重点,急诊分诊,病人病情分诊-Triage症状分诊疾病分诊分诊后病情再评估！高危病人分诊生命体征不平稳；生命体征平稳，但有可能发生恶化；生命体征平稳但有潜在致死性、致残性危险；“时间窗疾病分诊”。,26,27,分诊时病情危险程度判断依据,急诊就诊病人主诉、一般状态 临床征象：A、B、C、D分诊时测量BP、HR、SaO2筛选检查：血糖、ECG、心肌酶等,急诊病情分诊质控,28,29,急诊紧急病情评估,紧急临床评估：病史、症状、体征评估；器官功能及内环境状态评估：临床检验评估！病理解剖结构评估：影像学（超声、X线、CT、MRI、造影）；动态功能状态评估:生命体征检测、循环动力学监测、呼吸力学监测、脑功能监测等。,30,急危重症病情评估临床需求,最快的时间内！最直接获得生命支持的同时（在患者床旁）获得与病情相关的临床资料,急诊的亚专业（中国医师协会急诊医学分会 2015）,1院前急诊医学:pre-hospital emergency medicine2急诊感染学:Acute infection emergency medicine3急危重症医学:Emergency ICU急性中毒学:Acute Toxicity medicine复苏医学:Resuscitation medicine 创伤医学;Traumatic medicine急诊环境医学:Enviromental Emergency mendicine,急诊科医疗质量控制指标(卫计委2015）,结构性指标（医师、护士、监护设备、监护床位）时间性指标效率性指标,1.医师病患比定义：急诊科固定在岗（本院）医生总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。计算公式：医师病患比=急诊科固定在岗（本院）医生总数（人）/同期急诊科接诊患者总数（万人）100%意义:反应医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。,一、结构性指标,上海急诊质量控制标准,（六）急诊科医师与床位编制标准1、日均急诊量500例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师10名，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师1名。留观床位或急诊病房80张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床12张。床位医师比按10.8编制配备。抢救室床位8张。按5名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。,2、日均急诊量300500例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师8名，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师1名。留观床位或急诊病房60张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床8张。床位医师比按10.8编制配备。抢救室床位6张。按4名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。,2、日均急诊量300500例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师8名，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师1名。留观床位或急诊病房60张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床8张。床位医师比按10.8编制配备。抢救室床位6张。按4名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。,3、日均急诊量200300例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师6名。留观床位或急诊病房40张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床6张。床位医师比按10.8编制配备。抢救床4张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作。,3、日均急诊量200300例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师6名。留观床位或急诊病房40张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床6张。床位医师比按10.8编制配备。抢救床4张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作。,4、日均急诊量100200例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师4名。留观床位或急诊病房30张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床46张。床位医师比按10.8编制配备。抢救床3张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作，。,5、日均急诊量100例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师12名。留观床位或急诊病房1020张。床位医师比按10.2编制配备。可酌情设ICU床4张，建议与急诊科一体化管理。床位医师比按10.8编制配备抢救室床1张。相关科室急诊医师5分钟内到达抢救室迅速抢救病人。,2、护士病患比定义：急诊科固定在岗（本院）护士总数占同期急诊科接诊患者总数（万人）的比例。计算公式：护士病患比=急诊科固定在岗（本院）护士总数（人）/同期急诊科接诊患者总数（万人）100%意义:反应医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一,一、结构性指标,3.抢救床位病患比定义：急诊科每年固定急诊抢救室及监护病房的床位总数与年接诊患者的比例。计算公式：抢救床位病患比=急诊科固定监护床位数（人）/年接诊患者数（万人）100%备注：急诊科固定监护床位数包括急诊抢救室床位及监护病房床位总数。,一、结构性指标,4.危重病患比定义：急诊科每年接诊的I、II级患者总数与年接诊患者的比例计算公式：危重病患比=年I、II级患者总数（人）/年接诊患者数（万人）100%备注：I、II、III、IV级病人分级：I级是濒危病人，II级是危重患者，III级是急症患者，IV级是非急症病人。,一、结构性指标,5、抢救室滞留时间中位数定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室从患者进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（小时）。平均抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间中位数。计算公式：抢救室时间中位数=X(n+1)/2)，n为奇数（X（n/2+X(n/2+1)）/2，n为偶数意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。,二、时间指标,6、平均急性心肌梗死（STEMI）的门药时间定义：AMI（STEMI）患者的平均门药时间是指行溶栓治疗的AMI患者从进入急诊科到开始溶栓药物治疗的时间。AMI患者的平均门药时间是指行溶栓药物治疗的AMI患者从进入急诊科到开始溶栓药物治疗的平均时间。计算公式：AMI（STEMI）患者的平均门药时间=行急诊溶栓药物治疗AMI患者的门药时间总和/同期行急诊溶栓药物治疗AMI患者总数100%意义：反映急诊绿色通道的效率。,二、时间性指标,7、平均急性心肌梗死（STEMI）的门球时间定义：AMI（STEMI）患者的平均门药时间是指行急诊PCI的AMI患者从进入急诊科到行PCI治疗的时间。AMI患者的平均门球时间是指行急诊PCI的AMI患者从进入急诊科到开始行PCI的平均时间。计算公式：AMI（STEMI）患者的门球时间=行急诊PCI的AMI患者的门球时间总和/同期行PCI的AMI患者总数100%意义：反映急诊绿色通道的效率。,8.急性缺血性脑卒中患者的平均溶栓时间定义：溶栓时间窗内急性缺血性脑卒中患者从进入急诊科到开始溶栓治疗的平均时间。计算公式：急性缺血性脑卒中患者的平均时间=行溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者的溶栓时间总和/同期行溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者总数100%意义：反映急诊绿色通道的效率。,二、时间性指标,9、急诊抢救室患者死亡率定义：急诊抢救室患者死亡是指患者从进入急诊抢救室开始72小时内死亡。急诊抢救室患者死亡率，是指急诊抢救室患者死亡总数占同期急诊抢救室抢救患者总数的比例。计算公式：急诊抢救室患者死亡率=急诊抢救室患者死亡总数/同期急诊抢救室抢救患者总数100%意义：反映急危重症患者抢成功率。,三、救治效率指标,10、急诊手术患者死亡率定义：急诊手术患者死亡是指急诊患者接受急诊手术，术后一周内死亡，除外与手术无关的原发疾病引起的死亡。急诊手术患者死亡率，是指急诊手术患者死亡总数占同期急诊手术总数患者总数的比例。计算公式：急诊手术患者死亡率=急诊手术患者死亡总数/同期急诊手术患者总数100%意义：反映急诊手术救治成功率。,三、救治效率指标,11、ROSC成功率定义：ROSC（心肺复苏术后自主呼吸循环恢复）成功是指急诊呼吸心脏骤停患者，心肺复苏术（CPR）后自主呼吸循环恢复超过24小时。ROSC成功率，是指ROSC成功患者总例数占同期急诊呼吸心脏骤停行心肺复苏术患者总例数的比例。计算公式：ROSC成功率=ROSC成功患者总例数/同期急诊呼吸心脏骤停行心肺复苏术患者总例数100%意义：反映心肺复苏成功率。,三、救治效率指标,12、非计划重返抢救室率定义：因相同或相关疾病，72小时内非计划重返急诊抢救室患者总数占同期离开急诊抢救室（非计划重返抢救室的比例）患者总数的比例。计算公式：非计划重返抢救室率=72小时内非计划重返急诊抢救室患者总数/同期离开急诊抢救室患者总数100%意义：反映急诊医师对患者病情评估的准确性。,三、救治效率指标,急诊科医疗质量控制指标体系修订版2014江苏,一、一般信息：急诊成人就诊病例数（例）急诊儿科就诊病例数（例）危重病抢救病例数（例）危重病死亡病例数（例）留院观察病例数（例）急诊输液人数（例）,EICU住院病人数（例）EICU APPACHE II评分20的病例数（例)EICU病人平均住院天数（天）EICU出院患者平均住院费用（元）中毒病例总数（例）酒精中毒例数（例）镇静剂中毒例数（例）群体性中毒事件（3例以上）,二、病种专业信息 1、有机磷中毒-技术有机磷中毒病例数（例）住院病例数（例）出入院诊断符合病例数（例）治愈好转病例数（例）死亡病例数（例）有创通气病例数（例）血液净化病例数（例）住院者平均住院天数（天）住院者平均住院费用（元),2、百草枯中毒数量百草枯中毒病例数（例）住院病例数（例）出入院诊断符合病例数（例）好转病例数（例）死亡病例数（例）未治/未愈自动出院病例数（例）口服中毒患者灭活剂洗胃例数（例有创通气人数（例）血液灌流病例数（例）血液灌流距中毒时间4小时例数血液灌流距中毒时间4小时例数糖皮质激素使用例数（例）免疫抑制剂使用例数（例）住院者平均住院天数（天）住院者平均住院费用（元）,3、CPRCPR病例数（例）院内CPR病例数（例）；院前CPR病例数（例）自主循环恢复例数（例）控制性低温治疗病例数（例）院内CPR除颤开始时间3分钟的病例数（例）院内CPR除颤开始时间3分钟的病例数（例）存活出院病例数（例）CPR未成功病例数（例）,紧急器官功能复苏,人工气道建立、机械通气等相关技术及设备无创、有创心脏起搏技术及相关设备心肺复苏相关技术及设备：心肺复苏机、温度控制设备床旁血液净化技术,55,紧急器官功能支持技术质控,呼吸系统功能支持：无创及有创呼吸支持；循环系统功能支持：IABP、ECOM!泌尿系统功能支持：床旁血液净化技术；肝脏系统功能支持：人工肝等。血液系统支持：成分输血、血浆置换-,56,37,急诊POCT急诊POCU,37,急诊医学诊疗新技术-质控？,38,临床检验与临床诊疗之间的问题,重要疾病TAT（Turn Around Time）过长！心肌及心功能标志物、出凝血项、血气.主要受影响的科室：急诊、手术室、各类重症监护病房等,39,急诊对检验的需求,急诊检验结果能够：快速检验结果可靠操作简单指导治疗.,急诊检验内容：基本数据系统功能特殊检查客观评估.,急诊医学的需要,急诊快速评估病情的需要早期识别危重病早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率“时间窗疾病”患者的福音优化流程急诊管理的需要减少患者急诊等候时间明显降低急诊病人拥挤度提高急诊医疗质量和服务质量,41,目前急诊POCT-一定要自己做吗？,心肌酶学及功能家评价指标:Troponin T 肌钙蛋白、TCKMB肌酸激酶同工酶、Myoglobin 肌红蛋白；NT-proBNP 脑钠利肽；肝功、胆酶、胰腺功能、肾功、血脂检测与评估肝功能：AST(GOT)谷草转氨酶、ALT(GPT)谷丙转氨酶胆酶：BIL 胆红素、ALP 碱性磷酸酶、GGT r谷氨酰转肽酶胰功：P-AM 胰腺淀粉酶、AMYL淀粉酶肾功：BUN 尿素氮、CREA 肌酐、UREA尿素、UA 尿酸；血脂：CHOL胆固醇、HDLP HDL 胆固醇、TG 甘油三脂；肌酶：CK 肌酸肌激酶GLU 葡萄糖 Lac 乳酸 凝血像：D-dimer D二聚体、PT/INR/凝血酶原时间血气：pH pCO2 pO2 Na+K+Ca2+Cl-Hct Lactate Glucose CO-Oximetry(1)tHb SO2 O2HbCOHb MetHb HHb Bilirubin(neonatal)(2),43,POCT与“时间窗疾病”,以ACS为例，根据美国心脏协会、欧洲心脏病协会和国家临床生化协会，心肌坏死标志物，如Myo、CK-MB、cTnI等的检查，从抽取患者血液到收到检测结果，时间应60分钟,最优的TAT则应在30分钟之内。大部分属与不可能完成的任务。检测时间平均可节省2045分钟；时间就是心肌，时间就是心功能，时间就是生命，时间就是生活质量,44,POCT在抢救室ICU的应用,重症监护病房的患者多数病情危重，病情尚不平稳，常伴有多器官功能障碍和电解质紊乱，需要时刻监护患者的生命体征和疾病进展。危重病情评估；治疗措施调整；血药浓度监控；患者的病情变化。,45,POCT为急诊科带来的变化,提高工作效率；提升医疗质量；降低医疗风险；节省医疗资源。,急诊超声,敏感性69-90%特异性 95-100%多数检查 4 分钟探测 200-650 cc 腹腔积血较可靠CT 100-250 ccDPL-100,000 RBC/mm3=20 cc in 1 L IVF血胸敏感性96-97%,特异性99-100%超声1.3 min,放射线14.2 min锐性心脏外伤 急诊医生应用超声检查组与以往无超声组对照超声组100%存活;到手术室时间 15 min对照组 57%存活;到手术室时间42 min,47,急诊超声区别于专科超声的特点及作用,一般在床旁进行,与临床检查、复苏或其他医疗措施同时进行 床旁检查是为了在数分钟之内明确一个最主要的临床问题被称作触诊的延伸和体格检查时的可视听诊器它所提供的解剖和功能信息是对常规体格检查的补充急诊医生延长的手臂急诊快速反应的保证超声引导下的急诊临床有创操作风险大大降低未来急诊医生基本技能,48,国外急诊床旁超声现状,在国际上,床旁超声技术已经成为急诊科医师一项重要技能20年前欧洲和日本的创伤外科医生已经能熟练应用超声检查评估钝性外伤在20世纪90年代，美国的急诊医生和创伤外科医生等非超声专业的医生，在紧急情况下使用超声设备在美国，1994年Mateer等人发表了第一份急诊医学超声课程,49,国内急诊床旁超声现状,急诊医师主导的超声检查观念已得到普遍认可大部分医院急诊科还都停留在超声科会诊阶段多家大型医院已经开始急诊应用制定急诊医师超声规范，开展急诊医师主导的超声,50,超声的优势,便携/床旁无损害快速可重复无禁忌症,52,FAST目标,快速探测腹腔积血心包积血胸腔积血进一步快速探测气胸证实实性脏器损伤,53,急诊床旁超声的发展之路,在我国各级医院急诊科医生中推广超声技术已经制定我国急诊超声的应用指南制定相应的系统培训课程、确定基本应用范围及需要达到的标准急诊超声作为急诊基本操作中必须掌握的技术急诊超声应用的专业资格认证继续教育,54,急诊医师主导的床旁超声检查,46,一定要自己做？如何进行质控？,急诊信息化 指控的当务之急-急诊！？,
