基本医疗保险中药饮片支付管理办法.docx

基本医疗保险中药饮片支付管理办法第一章总则第一条为进一步规范和加强我省基本医疗保险中药饮片支付管理工作，根据基本医疗保险用药管理暂行办法（国家医疗保障局令第1号）及有关文件精神，结合我省实际,制定本办法。第二条中药饮片医保支付管理坚持以人民健康为中心，切实保障参保人员合理用药需求；坚持保基本的功能定位，以临床必需、安全有效、价格合理为基本原则；坚持彰显中药特色优势，促进中医药传承创新发展。第三条基本医疗保险中药饮片医保支付实行准入管理。省级医疗保障部门负责XX省基本医疗保险中药饮片目录（以下简称中药饮片目录）的制定、调整、发布等工作。设区市医疗保障部门负责本地中药饮片初审、推荐，并执行全省统一的中药饮片目录。第二章目录制定和调整第四条纳入中药饮片目录的中药饮片应当具备以下条件：（一）符合国家药品标准或省级药品监督管理部门制定的炮制规范；（二）临床必需、安全有效、价格合理;（三）基本医疗保险基金可承受；（四）取得国家医疗保障中药饮片统一代码。第五条有以下情形之一的中药饮片不纳入中药饮片目录：（一）主要起滋补、保健作用的；（二）国家珍贵、濒危野生动植物药材；（三）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的；（四）国家医保药品目录规定不得纳入基金支付范围的;（五）其他不符合基本医疗保险用药规定的情形。第六条中药饮片目录实行动态调整，主要程序包括定点医疗机构申报、设区市医疗保障部门初审、省级医疗保障部门组织专家评审、报国家医疗保障行政部门备案、发布等。具体调整频次根据申报情况确定。第三章申报流程和要求第七条申请纳入基金支付范围的中药饮片，按照属地管理原则，由定点医疗机构按程序向所在地设区市医疗保障部门申报。医疗机构申报应提供以下材料：（一）中药饮片纳入医保基金支付范围的申请；（二）拟纳入基本医疗保险支付范围中药饮片申报表；（三）符合国家标准或省级炮制规范的证明；（四）根据实际情况需提供的其他相关材料。第八条设区市医疗保障部门收到医疗机构申请后，对相关材料进行审核，根据参保人员用药需求及医保基金支撑能力等进行测算，提出拟纳入医保基金支付范围的中药饮片初审名单，填写拟纳入基本医疗保险支付范围中药饮片推荐名单（附件2）报省级医疗保障部门。第九条省级医疗保障部门组织医学、药学、药物经济学、医保管理等方面专家，对设区市医疗保障部门报送的中药饮片进行评审，确定纳入基金支付范围的中药饮片，向国家医疗保障行政部门备案后，按规定程序发布实施。第十条经XX省药品监督管理部门批准或备案，符合国家或省卫生健康部门制定的应对重大突发公共卫生事件诊疗方案的中药饮片，可按程序临时纳入基金支付范围。第十一条中药饮片有下列情形之一的，按规定调出中药饮片目录：（一）被药品监督管理部门停止执行药品标准和炮制规范的；（二）通过弄虚作假等违规手段纳入基金支付范围的；（三）徐合考虑临床价值、安全性、经济性、医保基金可支撑等因素，经评估认为不适宜纳入基金支付范围的；（四）被有关部门纳入负面清单管理的；（五）国家规定应当直接调出的其他情形。对于已纳入基金支付范围的中药饮片，存在上述（一）（四）条情形的，定点医疗机构应当及时报告所在地设区市医疗保障部门。第四章医保支付和监督管理第十二条纳入基金支付范围的中药饮片原则上按照甲类药品管理。国家和省明确的单独使用时统筹基金不予支付的中药饮片，单独使用或全部由此类饮片组成的处方统筹基金均不予支付。设区市医疗保障部门可充分考虑中药饮片成本、本地区医疗水平、经济发展水平、医保基金支撑能力、患者承受能力等因素，合理制定医保支付标准。第十三条省级医疗保障部门及时向社会发布中药饮片目录，并公布查询渠道。各统筹区医疗保障部门执行统一的国家医疗保障中药饮片代码，及时做好数据信息维护工作。第十四条各统筹区医疗保障部门加强对中药饮片目录执行及医保基金使用情况的监督，完善定点医药机构协议管理，强化费用审核，做好医保基金支出及价格监测分析，提升医保用药规范性、安全性、有效性和经济性。执行中如遇重大问题，及时报告省级医疗保障部门。第十五条定点医药机构应健全组织机构，完善内部制度规范，建立健全中药饮片“进、销、存”全流程记录和管理制度，确保用药安全合理。第五章附则第十六条已纳入国家医保药品目录的中药饮片，直接纳入中药饮片目录。第十七条本办法施行前已纳入统筹区基本医疗保险支付范围的中药饮片，原则上由各统筹区医疗保障部门参照本办法，按照从简原则进行审核，确定推荐纳入基金支付范围的中药饮片名单，经省级医疗保障部门复核，报国家医保局备案通过后按规定发布。第十八条本办法由XX省医疗保障局负责解释。执行期间如国家相关政策调整，从其规定。