妊娠期高血压疾病的综合管理.docx

妊娠期高血压疾病的综合管理奸娠期高血压疾病是世界范围内与妊娠相关的孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一，受影响的女性在晚年发生心血管疾病的风险会有所增加，且子代的健康也会受到一定影响（如心血管疾病、孤独症谱系障碍的发生风险增加）f妊娠期高血压疾病包含妊娠合并慢性高血压、妊娠高血压、子痫前期/子痫和子痫前期合并慢性高血压，其占全部妊娠人群的5%10%叫近年来随着高龄妊娠、超重/肥胖人群的增加以及辅助生殖技术的普及，妊娠期高血压疾病的发病率呈上升趋势,妊娠期高血压疾病病因复杂，发病机制多样，其多学科综合管理包括早期排查和筛选风险因素、及时采取预防措施、全程密切监测，是改善妊娠期高血压疾病母胎结局的关键。1 .孕前管理孕前健康对妊娠结局和母婴未来健康的影响已受到越来越多的关注。妊娠前和妊娠期生活方式的改变可"改善妊娠结局，一项纳入44个随机对照试验的meta分析结果显示，饮食干预可减少产妇妊娠期体重增加并改善妊娠结局，运动可使妊娠高血压和子痫前期风险分别降低约30%和40小。因此，对有妊娠期高血压疾病高危因素的育龄女性，应从孕前开始管理，尤其对高龄（年龄N35岁）、肥胖和患有慢性疾病的育龄女性，应进行个体化评估管理。2 .孕期管理2.1 孕早期管理2.1.1 孕20周前高血压的筛查和管理首次产前检查应在确诊早孕时开始并进行风险评估，重视基础血压测量，除慢性高血压患者外，还注意筛行有无白大衣高血压和隐匿性高血压，同时了解子痫前期高危因素情况，并评估子痫前期风险。白大衣高血压是指在孕20周之前出现的诊室血压升高(N14090三Hg),但家庭H测血压V13585mmHg和/或24h动态血压正常。臼大衣高血压在孕初期的妊娠女性中很常见(约30%),与子痫前期风险增加有关；隐匿性高血压是指在孕20周之前出现的诊室血压正常(<14090mmHg),但家庭自测血压ei3585三Hg和/或24h动态血压升高。隐匿性高血压会增加子痛前期的风险佑。因此，应加强对孕妇的教育，指导孕妇学会在家中监测血压的正确方法，记录孕20周后血压的变化趋势。按照建档医师的要求采取合适的随诊频次，并在孕1216周及时服用小剂量阿司匹林(50150mgd)预防子痫前期。2.1.2 子痫前期高危因素的筛查和风险预测对子痫前期常见的高危因素如高龄、超重/肥胖、子痫前期家族史、慢性高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、受孕方式、孕次、吸烟及平均动脉乐状况(甚至包括血脂、血触的监测)等进行详细的病史询问，以便早期发现高危状况。妊娠前3个月进行子相前期风险的筛查，可指导早期干预以降低未来子痫前期的发生风险。女性子痫前期的风险状态与是否存在临床症状、超声和生物标志物有关，然而目前还没有可单独使用的足够的预测工具或标志物。2019年，国际妇产科联盟建议，在医疗资源有限的地区，应结合孕妇危险因素和平均动脉压进行子痫前期筛查：在医疗资源充足的地区，还可结合胎盘生长因子(PIaCenIagrowthfactor,P1.GF)或妊娠相关血浆蛋白A和子宫动脉搏动指数进行筛查trO对子痫前期风险的早期筛查有助于对高危人群的管理，早期实施降低风险的干预措施。2.2 子痫前期的早期预防目前尚没有明确的手段能可竟地预防先兆子痫，但一些干预措施已被证实可降低先兆子痫高危人群的发病风险。研究显示，接受低剂量阿司匹林治疗的女性，子痫前期、小胎龄新生儿、小于37周早产、围生期死亡的发生率分别降低了18%、16乐9%和14%cm1o国内外指南一致推荐子痫前期的高危人群在孕12-16周开始服用阿司匹林以减少子痫前期的发生风险；对钙摄入量不足(低于600mgd)的高危女性，除使用阿司匹林外，建议每口补充口服钙元素1.52.0g以降低子痫前期的发生风险同时要加强孕期监测，在无适宜条件的基层医院初诊的高危孕妇应及时转诊至三级医疗机构治疗。3 .孕中、晚期管理3.1 孕中、晚期子痫前期的风险监测合并妊娠期高血压疾病的孕妇要定期监测血压，同时进行尿蛋白/肌酎以及胎儿状况的监测，根据孕妇的具体情况决定随诊频次。还应在妊娠早期进行子痫前期筛杳的基础上，进行基于危险因素、平均动脉压、子宫动脉搏动指数的动态评估，在可行的情况下使用sFIt-1./PIGF比值(表1)帮助预测高危女性子痫前期的短期可能性和发病时间。妊娠中晚期子痫前期的风险筛查可能有助于临床医师预测子痫前期的短期可能性和发病时间，协助医师的临床决策。«1WZnGF比值藏斯幺3*f1.TIGFttaCNtMftAis叫州除M内及上rseMK勃修114%Rf仲<s民航A4发重孑“代SA1.t分胃的Ug鼻舞而了干大不及纣>及示的凫需，碗附»、SaA”5%，当患者出现严重的高血压、头痛、胃痛、视觉障碍、少尿、恶心、呕吐和胎儿运动减少任一症状时，均需要紧急入院处理，若情况严重最终的治疗方法是结束分娩。鉴于子痫前期临床特征的严重程度、进展和开始的不确定性，需要对所有子痫前期高危女性进行密切的临床监测。3.2 血压的管理3.2.1 孕中晚期血压的类型妊娠期由于外周血管阻力降低，从孕早期开始血压会出现生理性下降，在孕晚期的早期随着心排血量达峰值，血压逐渐回归到孕前水平”，因此，孕期尤其是孕中期出现正常高值血压(130-139)/(8089)mmHg需引起高度关注，研究显示其可增加子痫前期、早产和小于胎龄儿的风险妊娠高血压是孕20周后新出现的高血压，在产后3个月内血压恢更正常，无器官系统或胎儿的受累。孕20周后新出现的高血压除妊娠高血压外，比较常见的还有一过性高血压即在孕20周之后出现的诊室血压升高(2140/9OnImHg),在未接受降压治疗的情况下，血压在后续测量中恢复正常一过性高血压患者中约20%会发展为妊娠高血压，另有约20%会发展为子痫前期E子痫前期是以高血压和器官受累为特征的多系统疾病(一个或多个其他器官系统和/或胎儿受累)，可能会在亳无征兆的情况下迅速恶化，是妊娠期高血压疾病中最危险的类型。慢性高血压合并子痫前期是指已有高血压的妊娠女性20+0周后出现子痫前期的全身特征。需要注意的是，在患有慢性高血压的女性中，单纯的血压升高趋势不足以诊断合并子瓶前期，要明确这种升高是否为孕20周后正常的血压升高：蛋白尿也不是诊断的必要条件，因为具有蛋白尿的女性肾病患者妊娠期蛋白尿增加。慢性高血压合并子痫前期需要与初发子痫前期患者一样进行诊断测试和持续监测。3.2.2 孕中晚期血压的管理启动降压治疗的阈值为收缩压NMOmmIIg和/或舒张压N90mm1.1.g的妊娠高血压孕妇和收缩压216OmmHg和/或舒张压21IOmmHg的重度高血压孕妇。确定妊娠期抗高血压治疗的最佳血压阈值和治疗靶点需要在预防产妇高血压并发症和避免胎儿不良影响之间取得平衡风险。对于严重高血压，国内外指南均强调要积极进行降压治疗，但针对妊娠期轻中度高血压(140-160)/(90-109)mmHg的降压治疗，由于担忧血压过低会引起子宫-胎盘血流灌注不足，国际上尚没有一致的标准。妊娠期高血压疾病控制研究(CHIPS)U'显示，严格控制血压对胎儿未产生不良影响，且孕妇进展为重度高血压的风险降低。CHIPS研窕结果在2015年发布后，大多数高血压学会赞同更严格的降压治疗，建议在血压2140/9OmmHg时进行治疗，以减少妊娠期严重高血压的发生。参考国内外的市要指南及临床实践心得15,19-20,降压目标值为诊室血压(110-130)/(80-85)mmHg.4 .降压药物治疔妊娠期一线的口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平片(包括缓释和控释剂)及甲基多巴。妊娠初期的抗高血压治疗应采用单药治疗，当增加剂量达不到降压目标时可加用另一种药物，最多不超过3种。若3种药物仍不能使血压达标，需要住院观察并加用静脉降压药物治疗。常用的静脉药物包括静脉注射拉贝洛尔、尼卡地平、尼莫地平、酚妥拉明、硝酸甘油等。应避免使用作用于肾素-血管紧张素系统的药物(血管紧张素转化能抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂)。5 .分娩管理分娩时机取决于产妇和胎儿的风险评估结果，需要进行个体化的处置。无子痫前期的轻到中度高血压孕妇，考虑37+0周后的待产管理：合并有子痫前期者根据治疗后病情的改变、孕周及胎儿情况等多方面考虑终止妊娠的时机，同时要考虑本医疗机构对早产儿的救治能力，必要时进行转诊。妊娠期高血压疾病孕妇终止妊娠的方式如下：妊娠期高血压疾病无产科剖宫产术指征，在病情稳定原则上考虑阴道试产画，但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产术的指征；对于已经处于子痫前期的严重状态，剖宫产术是迅速终止妊娠的手段。6 .产后管理产后高血压和产后先兆子痛并没有被专门列入妊娠期高血压疾病的分类中，但其逐渐受到了临床的关注。妊娠期高血压疾病的孕妇中，大约50%的卒中和50%的子痫发生在分娩后，因此，所有产后女性都应该进行血压测量和血压控制。由于血压在产后37d达到峰值,峰值可能发生在产妇出院后，因此产后的血压控制非常重要，降压治疗目标应与分娩前相似。出院时要教育患者及家属进行家庭血压测量,以对血压的波动有所了解，当血压持续增高时要及时复诊，避免产后不良事件的发生。大多数抗高血压药物（包括血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利、依那普利和唾那普利）可用于进行母乳喂养的产妇；观察性研究显示，在有子痫前期病史的产妇中，母乳喂养与其远期血压降低有关位处。因此，应鼓励妊娠期高血压疾病的母亲实施母乳喂养。综上所述，妊娠期高血压疾病是重要的妊娠期不良心血管风险暴露因素，增加了母子发生高血压、卒中、2型糖尿病、肾病等慢性疾病的风险。因此，产后3、6、12个月应定期复查，罹患心血管疾病风险较高的女性即使年轻也要进行心血管疾病一级预防。