脑卒中后足内翻的康复治疗.docx

脑卒中后足内翻的康复治疗脑卒中偏瘫足内翻是由于下肢伸肌张力增高，肢体内外侧肌张力失衡而引起，下肢内侧为痉挛优势侧，外侧为劣势侧。那么，今天我们就从多个方面来分析脑卒中后足内翻，并运用适当的方法来解决这个问题°症状表现脑卒中病人的足下垂、足内翻畸形使患者足部与地面接触不良，重心向前移动有困难，跨步和步频、步速降低，当患者前移时产生典型的足趾拖拽影响步行。成因分析1、肌肉解剖学基础从解剖部位上看，张力高或易产生痉挛的肌群多在小腿的内后侧及足底部，如胫骨后肌、趾氏屈肌、胸趾屈肌、比目鱼肌和蚓状肌、趾短屈肌等，而与之相对的拮抗肌群尤其是胫骨前肌肌力较弱。故卒中后足内翻、下垂在病之初始即有不同程度表现，如果盲目、缺乏针对性地进行肌力增强训练治疗，就会强化这种原始的运动模式而妨碍了高级的正常运动模式的建立。因此需要尽早设计合理的、有针对性的方法矫治足内翻、下垂。卒中后足内翻、下垂的主要特征是跖屈肌群张力增高而足背屈肌群张力相对低下。足背屈肌有胫骨前肌、趾长伸肌、拇长伸肌，足外翻肌有腓骨长肌、腓骨短肌，如果针对性的使足背屈、外翻肌群兴奋，提高肌力、肌张力，即抑制和拮抗了内翻、跖屈肌，从而调节肌张力平衡。卒中后足内翻、下垂多由于肌肉牵张反射的控制紊乱所致，现代医学研究证实：中风造成肢体瘫痪的根本原因是脑实质的器质性损伤，使牵张反射失去高级中枢的调整。足内翻是由小腿外侧肌群麻痹和胫骨前肌痉挛牵拉引起。痉挛是因感觉传入神经输入脊髓过程异常，引起张力牵张反射速度增加为特征的运动障碍。其阳性体征有：过度的深肌腱反射、屈肌痉挛、痉挛性张力异常和异常的协同收缩。负性症状包括瘫痪、联带运动、缺乏灵活性和易疲劳。偏瘫后出现的痉挛性足下垂及足内翻给患者带来严重的不良后果,包括痉挛发作、活动受限、疼痛、关节挛缩以及功能障碍。3、张力异常理论脑卒中偏瘫足内翻是由于下肢伸肌张力增高，肢体内外侧肌张力失衡而引起，下肢内侧为痉挛优势侧，外侧为劣势侧。足内翻是胫骨后肌痉挛引起，足过高的肌张力宜接影响下肢运动功能的恢熨，不利于步行能力的提高，患者跌倒风险大。因此，降低足肌痉挛十分必要。脑卒中后下肢痉挛致足内翻的治疗涉及到多学科。足内翻的发生主要是由于肢体内侧紧张而外侧迟缓引起的。脑卒中患者长期卧床，关节制动，韧带因得不到牵拉自动短缩，失去弹性，肌肉痉挛，从而使胫骨、跟骨之间的关节生物力学发生改变，骨间隙、骨质及相关肌肉韧带平衡力失调而导致足内翻。中枢神经损伤后引起的足下垂是肢体瘫痪的表现之一，是痉挛期下肢伸肌痉挛模式的组成部分，也是制约步态和步行能力的事要因素。在脑卒中后偏瘫下肢功能恢复过程中，往往会出现伸肌共同运动模式而引起足内翻下垂。康复训练过程中诱发患者足背屈并不困难，但患者足背屈同时往往合并足内翻，如何打破偏瘫瘫患者下肢伸肌共同运动模式,促进分离运动，引导患者足背屈并外翻是脑卒中康熨经常面对的问题？现代医学认为，卒中后的足内翻主要是由于肢体内侧拘急而外侧迟缓引起的。中风病人长期卧床，关节制动，韧带因得不到牵拉自动短缩，失去弹性，肌肉痉挛，从而使胫骨、跟骨之间的关节生物力学发生改变，骨间隙、骨质及相关肌肉韧带平衡力失调而导致足内脑。由于中风后足内翻的主要特征是足跖屈肌群张力增高，而足背屈肌群张力相对低下。4、突触理论卒中后大脑皮层功能的重组可通过神经细胞突触再生、发芽来实现。新突触的产生及对神经冲动传导阈值的降低，都赖于运动信息的不断输入和强化。利用强制性康复训练，可使相关神经细胞的轴突发芽形成新的突触，建立接近于正常功能的新的神经环路网络一一突触链，实现中枢神经的功能重组。这对建立正确的运动模式，提高脑卒中患者对踝关节的控制能力，矫正足内翻，改善下肢步态是至关重要的。有目的性的、反复进行的运动训练可使相关神经细胞的轴突发芽，形成新的突触最终引发突触再生，从而使大脑恢复对偏瘫肢体的运动控制能力。治疗方法脑卒中后如果过早行走则可加重偏瘫患者下肢肌张力，导致痉挛加重而引起足内翻,严重影响患者步行能力的恢熨。因此，寻找短时间内缓解偏瘫下肢痉挛状态、抑制足内翻的治疗方法尤为重要。】、透刺治疗取穴：选取患肢的阳陵泉，阴陵泉，丘墟，照海为治疗主穴：操作：太白透束骨，刺法：仰卧位，由太白穴水平直刺透向束骨穴，进针约2.53寸，以足瞬间背屈为度：丘城透照海：刺法：仰卧位，由丘城穴以45°角向外踝间隙照海穴透刺，进针2.53寸.以在照海穴能触到针尖为度;交信透的阳，刺法：仰卧位.由交信穴向上以45°角斜刺透的阳穴，刺入2.53寸，以局部的酸胀感或有麻感向足部放散为度；阳陵泉透阴凌泉，刺法：仰卧位，由阳陵泉直刺进针透向阴陵泉方向，进针34寸，以局部的酸胀感或有麻电感向足部放散为度。留针30min,留针期间行针1次。行针以轻度小幅度提插为主。每次行针23min,每天针刺1次，共治疗30次。2、神经肌肉电刺激技术治疗（KMES）神经肌肉电刺激技术是利用一定强度的低频脉冲电流刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。通过对早期脑卒中患者腓骨长短肌进行功能性中频电刺激，发现对早期脑卒中患者腓骨长短肌进行中频电刺激，可有效防止足内翻的发生。3、肉毒毒素肉毒毒素可以降低肌肉的痉挛程度，为治疗足内翻创造一个良好的契机。使用肉毒毒素后，及时有效的康复训练能够增强足内翻治疗效果。应用在超声引导下加电刺激定位进行注射与单独电刺激定位进行注射相比，定位更加准确，避开血管、神经，减少出血，特别适用于儿童及疼疝敏感的患者，尤其是深部肌肉定位注射。在降低肌张力方面，临床上常还使用一些口服药物如巴氯酚、替扎尼定、己派立松等，也取得了一定疗效。4、矫形器临床上矫形器主要用于足下垂、足内翻等异常步行模式的患者，能改善患者的步态异常，提高步行稳定性和步行效。在3种状态下（无矫形装置、穿戴DAF0、穿戴可调式踝足矫形带）观测患者步行时踝足位置。发现戴DAFO和可调式踝足矫形带均可矫正踝足对位关系，但可调式踝足矫形带对足内翻、足趾屈曲、患者步行速度改善更明显。5、康复训练1 .手法治疗在足内翻初期，可采用踝关节背屈外翻法。患者取仰卧位，双下肢自然伸直，医者双手分别握住患肢足跟部和足底前部，做缓慢足背屈、外翻，到位后停顿58s,然后缓缓复原。重复操作15-20次。在足内翻中期、后期，可采用牵拉足跟踝关节背屈外翻法。患者取仰卧位，医者一手握其患肢踝关节上方，另一手握住足跟，前臂抵住足底前部，两手相对用力，到位后停顿5s8s.然后缓缓红原。重第操作15-20次。若跖屈、内翻肌群痉挛明显，可先采用按摩手法缓解其痉挛：若跖屈、内翻肌群痉挛严重，可先采用踝关节纠正板牵拉其痉挛肌，然后再行被动康复手法。在足内翻出现后，还应指导患者进行如下主动功能锻炼：足外展内收式：患者端坐体位，双膝关节呈90°。屈曲并F1.然放松。吸气，抬患足尖，缓慢做外展运动，到位后停顿35s；呼气，缓缓内收再夏原到起始位。重复运动10-20次。足后拉提跟式：患者端坐体位，双膝关节呈90°。屈曲并自然放松。吸气，患肢膝关节屈曲尽力向后拉足并提跟，到位后停顿35s：呼气，缓缓放下足跟，足底平稳着地再夏原到起始位。重复运动10-20次。2 .徒手牵张训练患者仰卧位,膝关节伸直，康复治疗师以一手固定小腿远端，另一手握足跟关并以前传抵足底,拇指与其它手指向下牵张跟骨，前臂促足背屈,两者同时用力，以被动运动为主。3 .器械训练立位使用楔形板被动矫正。4 .自我牵伸训练健足着地,患足踏于不同高度的套凳上，妪干前倾而屈踝。以上动作牵拉力的大小取决于与套亮的距离、楔形板的角度。每日两次,每次40分钟。足内翻影响着患者步行能力进一步改善，有时严重的足内翻甚至使患者丧失步行能力，因此对于足内超患者来说纠正此问题是改善脑卒中患者步态的第一要素。