综合性三甲医院抗真菌药物使用情况分析.docx

综合性三甲医院抗真菌药物使用情况分析真菌感染是常见的感染性疾病之一，严重威胁着人类的健康。近年来，由于医疗水平的发展，膈症化疗、器官移植、使用免疫抑制剂、使用广谱抗生素的患者增多，导致免疫妥协宿主增加，真菌感染的发生率也明显增加。笔者对某综合性三甲医院使用过抗真菌药物的住院病例进行调查，了解该院抗真菌药物使用现状以及评价其使用的合理性。1、资料与方法利用美康合理用药系统抽取2019年3月至2020年12月某三甲医院使用过抗真菌药物氟康喋、伏立康哇、伊曲康嗖、卡泊芬净、两性霉素B的住院病例。设计EXCe1.表格，查阅患者病历病收集患者相关信息，包括患者性别年龄、基础疾病、感染诊断、抗菌药物使用情况以及病原学检查结果等，对数据进行统计分析。2、结果2.1 患者一般情况共900份病例，男574例，女326例，年龄分布在096岁，平均(61.4±18.3)岁。V14岁的患者有12例,占3.6%,平均(2.1±3.9)岁；14年龄V65岁的患者有451例，占50.1%,平均(52.3±94)岁；二65岁的患者有417例,占46.3%,平均(75.8±7.6)岁。2.2 患者住院科室分布900例患者分布于30个科室，其中呼吸内科、血液科、神经外科排名前三位(见表1.)o2. 3基础疾病分布900例患者仅23例(2.56%)无基础疾病，其余877例合并有至少一种基础疾病，最常见为高血压最4.11%)、肺部感染(31.22%)、糖尿病(19.89%)、血液系统恶性肿痛(19%)、慢性阻塞性肺病液1.统%)(见表2)。2.4 真菌感染诊断、治疗与临床结局900例患者中，真菌感染诊断排名第一的为肺部真菌感染(见表3)。多部位感染病例有6例，其中2例腹腔真菌感染合并肺部感染，4例尿路真菌感染合并肺部感染4例。抗真菌药物使用疗程为168天，平均疗程为(9.28±7.83)天，239例患者有使用负荷剂量。预防性治疗52例(5.78%),经验性治疗346例(38.44%),目标治疗502例(55.78%)o临床结局35例患者痊愈，717例患者好转，141例患者未好转，7例死亡。2.5 治疗前病原学送检情况以及病原菌分布使用抗真菌药物前病原学送检有763例，占84.78%,其中无菌标本占比为28.44%。送检标本量最多的为痰标本，占51.89%,其次为血培养占21%(见表4)。检出的真菌排名第一为白色念珠菌，第二为烟曲霉(见表5)o2.6 抗真菌药物使用情况使用频率最高的抗真菌药物为伏立康嗖片，使用病例数为267例,其后依次为辄康嚏注射剂265例、械康啜胶囊2】9例、伏立康理注射剂127例、伊曲康晚胶囊87例、氟康哇片56例、卡泊芬净注射剂31例、两性霉素B注射剂1例。联合使用抗真菌药物的病例有8例，6例为伏立康哇注射剂联合卡泊芬净注射剂用于治疗侵袭性曲毒菌感染。2例为伏立康啜注射剂联合伊曲康啜胶囊，用于治疗真菌性角膜炎，伏立康哩注射剂配置滴眼剂用于滴眼，同时口服伊曲康理胶囊。2.7 抗真菌药物不合理使用情况本研究共900例病例使用抗真菌药物，抗真菌药物使用评价为不合理的为19例（2.11粉。遴选药品不适宜14例，9例尿路真菌感染选用伏立康哇抗真菌治疗，2例尿路真菌感染选用伊曲康哇抗真菌治疗，2例克柔念珠菌感染选用氟康啜抗真菌治疗，1例口腔黏膜念珠菌病选用伏立康哇抗真菌治疗。给药途径不适宜4例，均为使用纵康嘿注射剂雾化吸入治疗肺部感染。用法用量不适宜1例，为夏发性外阴阴道念珠菌病患者使用氨康哩胶囊0.15g口服qd,共3天。3、讨论本研究中抗真菌药物使用最多的科室是呼吸内科，其次是血液内科。呼吸内科患者多存在肺部基础疾病，如慢性阻塞性肺病、支气管扩张、慢性支气管炎等合并肺部感染。血液内科患者多存在血液系统恶性肿瘤，近年来随着医疗水平的发展，血液系统恶性肿瘤的治疗方案也越来越多，造血干细胞移植、免疫抑制剂、化疗药物、广谱抗生素的广泛使用，导致恶性血液病患者合并侵袭性真菌感染的几率增加,同时也成为了血液系统恶性肿瘤患者死亡的主要原因之一。治疗前病原学送检最多的标本是下呼吸道痰培养，念珠菌是人体正常菌群，下呼吸道有定植，白色念珠菌是目前念珠菌感染或常见的病原菌，因此病原学检出最多的是白色念珠菌，仅从微生物培养结果无法确定是定植还是感染，真菌G试验有助于诊断是否存在感染（1）对于侵袭性念珠菌感染，有相关研究显示（2-4）,械康噪、伏立康理、棘向菌素类疗效与两性霉素B相当，但两性霉素B安全性不如哇类和棘白菌素类。中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识（5）推荐对于轻症或近期未使用过嘎类药物的患者，使用筑康嗖或根据药敏选择伊曲康啜、伏立康嘿进行治疗，对于重症患者推荐棘白菌素类进行治疗。曲霉菌也是呼吸内科、血液内科肺部感染患者常见的病原菌，曲森菌主要通过抱子进行空气传播，肺部曲霉菌感染最为常见。肺曲霉菌病常见基础疾病慢性阻塞性肺病，与屈晶晶（6）研究结果一致。痰微生物培养或涂片中检出曲霉菌不是诊断肺曲霉菌病的依据，支气管肺泡灌洗液GM试验、曲霉菌IgG抗体检测有助于肺曲霉菌的诊断（7）。肺曲霉菌病首选伏立康理进行治疗，不建议棘白菌素类作为首选，替代治疗方案包括两性毒素B、艾沙康理，对于诊断为侵袭性肺曲祗菌病的患者可考虑联合伏立康喋和棘白菌素类（8）O本研究中有6例侵袭性肺曲霉菌病患者使用伏立康联合卡泊芬净进行抗真菌治疗。本研究中900例使用抗真菌药物的病例，使用抗真菌药物前病原学送检率达84.78席,其中无菌标本占比为28.44%。痰标本所占构成比最大，为51.89%,与文献报道（9）类似。提高临床意义较大的无菌标本送检数量，减少呼吸道标本的送检比例，有助于进一步促进抗菌药物的合理使用。本研究中最常见的病原真菌是白色念珠菌和烟曲霉菌，目前白色念珠菌仍是肺部真菌感染中最常见的病原菌，随着免疫抑制人群的增加，肺曲霉菌病所占比例也在逐渐上升。曲霉菌具有菌丝结构，肺曲霸菌病进展快，病情较肺念珠菌重，因此在经验性治疗肺部真菌感染时需警惕曲霉菌感染的可能，合理的选用抗真菌药物。抗真菌药物使用疗程通常比细菌性感染疗程长，根据国内外相关指南推荐,抗真菌药物使用疗程需结合患者感染严重程度、感染类型、致病菌种类、耐药性、临床疗效以及感染源控制情况，通常疗程需要14d甚至更长。对于无明显散播性的念珠菌血症，指南(10)推荐治疗应持续至血培养转阴和症状消失后2周。对于慢性散播性念珠菌病，指南(10)推荐应持续至影像学证实病灶消失，疗程通常需要数月(9).对于侵袭性肺曲霉菌病，指南UD推荐疗程至少46周。对于隐球菌脑膜炎总疗程通常要NIO周(12)。对于血液病/恶性肿瘤患者预防治疗疗程主要取决于患者侵袭性真菌病高危因素的改善(13)o本研究中抗真菌药物使用疗程为168天，平均疗程为9.28±7.83天，说明大部分病例抗真菌治疗疗程短，治疗不够规范。疗程不规范原因主要有高龄且病情严重家属放弃治疗，患者家庭经济因素，医师对抗真菌药物认识不足以及患者对抗真菌药物认识不足等。斌康哩、伏立康啜、卡泊芬净初始给药建议予以负荷剂量，负荷剂量可使血药浓度尽快达到治疗浓度，迅速控制病情。对于侵袭性念珠菌病，械康啜负荷剂量第一天800mg,维持剂量为40Omgqd,伏立康嗖推荐给药剂量为第一个24h负荷剂量6mgkg-1q1.2h,维持剂量为4mgkg-1q1.2h,卡泊芬净推荐给药剂量为首剂70mg负荷剂量，维持剂量为50mgqdo本研究中仅239例病例使用负荷剂量，使用负荷剂量病例数少，说明医师对抗真菌药物认识不足，可能会延误治疗时机，影响治疗疗效。在遴选药品方面，本研究中不合理使用抗真菌药物中最常见的不合理现象为尿路感染选择尿路浓度低的药物。对于尿路感染，应选择尿路浓度高的药物，才能有效地清除病原菌。伏立康啜2%的药物以原型经尿排泄(14);伊曲康嘎排泄主要以无活性代谢产物经尿(35%)和粪便(5)排泄，原型在尿液中未检测到(15);卡泊芬净也仅有少量以原型从尿中排泄。因此，对于下尿路感染，虽然尿标本对伏立康嘤、伊曲康啜、卡泊芬净具有很高的敏感性，但因尿中浓度低，不能有效地清除病原菌。尿路感染推荐使用氟康哇，氟康嘎主要经肾脏排泄，近80%以原型经尿路排泄，尿路浓度高。如斌康喋耐药，则推荐使用两性辕素B。本研究中1例为长期使用广谱抗生素免疫功能低下患者，中重度口腔黏膜念珠菌病选用伏立康喋片0.2g,口服q1.2h,根据中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识(16)推荐使用氟康1日200400mg,治疗1428天。本研究中有2例未考虑到病原菌的种类，经验性地选用氨康哇抗真菌治疗。克柔念珠菌因存在多种耐药机制(17),形成对械康噗天然耐药，对于克柔念珠菌引起的感染应选用其他抗真菌药物，如伏立康噗。抗菌药物的选择应根据患者的感染部位、不同药物的药物代谢动力学特点、病原菌种类以及药敏试验结果来选择抗菌药物。在给药途径方面，本研究中有4例使用氟康嘤注射液进行雾化吸入治疗肺部感染。雾化吸入的特点是肺部局部组织药物浓度高，可减少全身不良反应。中国成人医院获得性肺炎(HAP)与呼吸机相关性肺炎(VAP)诊断和治疗指南(2018年版)(18)中提及对于特定HAP/VAP患者全身治疗疗效差时可同时联合吸入性抗菌治疗，冗基糖昔类和多粘菌素为主要的可用于吸入的抗菌药物。抗真菌药物的雾化吸入，目前国内外推荐两性霉素B(19,20)O我国有部分厂家的注射用两性霉素B说明书中可用于局部雾化吸入给药。而翅康注射液用于雾化吸入，存在诸多问题:无雾化专用剂型，注射剂用于雾化吸入可引起多种不良反应;其安全性和有效性缺乏循证医学证据。在用法用量方面，本研究中1例夏发性外阴阴道念珠菌病患者使用叙康理胶囊0.15g口服qd,共3天。对于复发性外阴阴道念珠菌病，推荐械康啜150mg,第1、4、7天口服，共3次(21)。综上，该医院抗真菌药物的使用基本合理，但临床在使用抗真菌药物时仍存在一些问题，如疗程不足、未给予负荷剂量、遴选药品不适宜、给药途径不适宜、用法用量不适宜等。临床实践中需进一步提高抗真菌药物使用的科学性和规范性。根据本文研究，抗真菌治疗病例主要诊断为肺部感染，治疗前病原学送检主要为痰液，绝大部分病例有基础疾病，研究说明改进抗真菌治疗的重点集中在改进肺部真菌感染的治疗，整改措施有:加强真菌感染诊断，避免不必要抗真菌治疗;提高抗真菌药物治疗前病原学送检率，增加无菌标本送检量;提高痰液标本送检质量，加强相关知识的宣教，避免被口腔等定植真菌误导诊疗;建议院内开展G试验、GM试验、曲霉菌IgG抗体检测、隐球菌英膜抗原检测等检验项目，提高真菌感染的诊断率;加强基础疾病的治疗，提高机体免疫功能;加强院内抗真菌治疗培训，提高医师对抗真菌药物的认识水平;加强抗真菌药物管理，规范抗真菌药物使用，如规范抗真菌治疗疗程、增加负荷剂量使用、根据药代药动学以及感染部位合理选择品种、规范用法用量、选择适宜的给药途径。