成人PICC堵塞的预防及处理专家共识2024版.docx

成人PICC堵塞的预防及处理专家共识2024版缈卜周静脉置入中心静脉导管(periphera1.1.yinsertedcentra1.catheter,PICC)因其技术成熟、安全性高、留置时间长、感染率低等诸多优势，已经广泛应用于中长期输液、化疗、肠外营养等领域1,2,但在使用过程中也存在导管堵塞、导管相关血流感染、静脉血栓、导管异位、导管断裂等并发症3,4.PICC堵塞是指经PICC给药及输液困难，抽不出回血，和(或)冲管时发现管腔阻塞5,6,是PICC最常见的并发症之一，发生率高达20.6%7-9,且随着留省时间的延长，其发生率持续增加.因PICC堵塞导致的非计划拔管率高达34.8%,拔管后重新置管。PICC堵塞，使血加重患者的痛苦及经济负担10流感染、静脉血栓等与导管相关的并发症发生几率增高;若处理不当，严重时可导致堵塞物到达肺部引起肺栓塞,危及患者生命安全4,8。因此，预防和处理PICC堵塞具有重要的临床意义.目前，预防PICC堵塞的主要依据为中华护理学会峥脉输液治疗专业委员会发布的临床静脉导管维护操作专家共识、中心静脉导管冲管及封管共识专家组发布的中心静脉导管冲管及封管专家共识，美国静脉输液护理学会(InfusionNursingSocietyJNS)发布的愉液治疗实践标准,但现有的标准或专家共识在具体处理导管堵塞的问题上涉及较少。PICC堵塞的评估、预防及处理应是一套系统且完善的护理流程,我国现有标准尚未能完全满足临床需要.因此，中国抗癌协会肿瘤护理专业委员会组织国内静脉治疗和肿癌护理领域专家编写成人PICC堵塞的预防及处理专家共识(以下简称共识)，以期为临床护理实践提供依据。1共识制订方法与流程1.1 成立编写小组共识制订小组由2名循证护理专家、4名静脉治疗护理专家、4名肿瘤护理专家、2名护理管理专家和2名博士研究生组成，包括2名主任护师、4名副主任护师、4名主管护师和4名护师。文献检索以博士研究生为主要负责人，筛选文献、评价文献质量、证据;欧、划分证据等级等以循证护理专家为主要负责人。研究课迤与框架的拟定、函询专家的遴选、专家函询表的编制、函询结果的整理分析以及共识内容的汇总与调整，由睁脉治疗护理专家、护理管理专家、肿瘤护理专家负责。1.2 证据检索、提取及筛选121证据检索检索BMJBestPractice,国际指南协作网(Guide1.inesInternationa1.Network,GIN)、美国国立临床诊疗指南数据库(Nationa1.Guide1.ineC1.earinghouse,NGC)、苏格兰校际指南网络(ScottishInterco1.1.egiateGuide1.inesNetwork,SIGN)s英国国家医疗保健优化研究所(Nationa1.InstituteforHea1.thandCareExce1.1.ence,NICE)、加拿大安大N注册护士协会(RegisteredNursesAssociationofOntario,RNAO)、美国国立生物技术信息中心(Nationa1.CenterforBiotechno1.ogyInformation,NCBI)、新西兰指南工作组(NewZea1.andGuide1.inesGroup,NZGG)、加拿大临床实践指南数据库(CanadianMedica1.Association'sC1.inica1.PracticeGuide1.inesdatabase,CPGInfoBase)、日本医疗信息网络分发服务(Medica1.InformationNetworkDistributionService,MINDS)、澳大利亚临床实践指南数据库(Austra1.ianC1.inica1.PracticeGuide1.ines,ACPG)、INSv美国国立综合癌症网(Nationa1.ComprehensiveCancerNetwork,NCCN)、美国肿瘤护理协会(Onco1.ogyNursingSociety1ONS)、国家卫生健康委员会、医脉通、Cochrane1.ibrary.澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JoannaBriggsInstituteJBI)循证卫生保健中心、新西兰坎特!白雷地区卫生局专业组(Canterburydistricthea1.thboard,CDHB)、加拿大血管通路协会(CanadianVascu1.arAccessAssociationfCVAA)sWebofScience.PUbMed、EmbaSe、CBMxCNKI、WanFangData.VIP数据库和网站，搜集与PICC堵塞相关的文献，检索印艮均为建库至2023年1月.中文检索词包括：中心静脉血管通路装置、PICCx导管堵塞等；英文检索词包括:centra1.venousaccessdevice,PICCxcentra1.venouscathetercentra1.venous1.ine,c1.earancepatency,occ1.usion,obstruction,dysfunction等。1.2.2 纳入与排除标准纳入标准：文献主题涉及PICC堵塞的评估、预防、处理和维护等；研究对象：年龄18岁的PICC置管者；研究类型为诊疗指南、临床实践指南、最佳实践指南、专家共识、推荐实践、护理规范、证据综合等.排除标准：重宣发表的文献；非中、英文文献；报表、答豆类文献；存在研究设计缺陷、质量差的文献；结局指标不明确的文献。1.2.3 证据提取、筛选及评价初检共获得相关文献5441篇，经逐层筛选后,最终纳入17篇文献,文献筛选流程及结果见附件图1。纳入研究包括指南12篇、专家共识4篇、行业标准1篇，纳入研究的基本特征见附件表1.采用临床指南研究与评价系统H(appraisa1.ofguide1.inesforresearchandeva1.uation11,AGREE11)进行质量评价.依据牛津循证医学中心的循证证据等级进行质量评级。1.3 编写共识初稿将提取出的证据结合共识编写小组拟订的研究主题与框架形成共识初稿.证据汇总及合并的原则遵循：多条证据推荐且证据之间不冲突时,合并为1条证据多条证据推荐且证据之间相互冲突时遒循高等级、高质量、新发表的证据优先；仅有1条证据推荐来源的，采用此条证据.1.4 编制专家函询问卷并进行专家函询根据共识初稿编写专家函询问卷.函询表采用1.ikert-5级评分法（1分表示非常不重要，5分表示非常重要），包括对各推荐意见的推荐等级和修改意见。共进行2轮专家函询，均采取电子版调查表发放和回收的形式.专家纳入标准为：在医院从事静疗护理、肿瘤护理、临床护理及护理管理工作；大学本科及以上学历,副高及以上职称；自愿参加研究.1.5 召开专家论证会共识编写小组于2023年9月、2023年10月在四川大学华西医院肿瘤中心召开2次院内专家论证会.将共识初稿的推荐意见形成推荐意见专家共识表，包含推荐意见描述、证据来源、证据质量分级、专家意见4个项目，专家意见栏中包括推荐意见描述是否确切、推荐级别判断标准（利弊风睑、患者/专业人员意愿、成本）、推荐级别。专家依据共识初稿中推荐意见的文字描述适宜性和准确性进行讨论，并提出修改意见；针对每一条推荐意见的推荐强度达成共识.现场设记录员完整记录会议过程及内容。共识编写小组综合2轮专家意见对共识初稿进行修改和完善，形成共识终稿.1.6 统计分析采用SPSS25.0软件进行统计分析。以均数、标准差、频次、百分比等描述专家的一股情况.以专家的积极系数、专家意见的集中程度、专家意见的协调程度,表明函询结果的权威性和可靠性。以邀请函应答率表示专家积极系数，以专家权威系数来表示专家权威程度.通过计算指标的重要性赋值和满分比表示专家意见的集中程度,以指标的变异系数和肯德尔和谐系数来表示专家意见协调程度，P0.05为差异有统计学意义.2结果2.1 专家一般资料给24名专家发出邀请23名专家应答应答率95.8%.其中向19名专家发出函询会邀请，18名专家应答，应答率94.7%;向5名专家发出论证会邀请，5名专家应答，应答率100%.23名专家分别来自于北京、上海、广东、天津、湖北、湖南、辽宁、陕西、广西、四川10个省（市）的综合期中俺专科三级甲等医院,专家的基本情况见附件表2.2.2 专家的积极系数、权威系数、意见集中程度及协调程度专家会议的权威系数为0942,表明咨询专家的权威程Ig较高，结果可信.每个指标的重要性赋值均4分，且变异系数均0.25,有72.3%的指标满分比超过50%,专家意见的肯德尔和谐系数为0.180.32.所有专家对每级指标的2值均小于理论值，其W值均达到显著水平，说明专家的意见一致性很高.2.3 专家修改意见第1轮函询有11名专家提出修改意见,第2轮函询有7名专家提出修改意见，所有问题均在论证会现场达成共识后进行修改。3共识内容3.1 适用范围本共识适用于置入PICC的成人患者1,导管堵塞的评估、预防和处理应由专业的医务人员依据国家及省市地区医疗卫生法律、政策、行业规范及临床实践指南进行。3.2 PICC的通畅性评估导管通畅是指能够无阻力地通过导管推注/输注液体和（或）回抽血液。3.2.1 评估P1.CC通畅性1-33.2.1.1 通畅标准125回抽可见回血，推注痴注液体通畅（1B）.1.1.2 2评估时机1-5推注/输注任何液体或药物前，更换输液接头或导管维护前（1B）.1.1.3 .3评估频率1-5建议治疗期间每天评估；治疗间歇期至少每7天两古1次（1B）。1.1.4 .4评估方法1-6观察回抽血液颜色、性质、有无血凝块,使用0.9%氯化钠注射液冲洗每个管腔并评估其通畅程度。建议使用Wm1.及以上容量的注射器或10m1.管径的预充式导管冲洗器（1B）.322识别PICC堵塞征象导管堵塞的表现1-358,9,11,包括但不限于：回抽血液迟缓或无法抽回血；冲洗时有明显阻力感；液面高度正常、输液器流量调节器开放时,液体滴注缓慢、液体不滴或总体输注时间延长；排除外部输液装重故障时，输液泵频繁堵塞报警（1B）.1.1.5 监测与记录PICC的功能情况导管功能监测应全面、动态，包含以下内容1-3,5:导管功能评估：导管是否通畅、管腔内是否有血液残留，导管是否有移位、扭曲或打折、与导管连接的附加装置是否完整等；导管相关信息：导管类型、置入时间、置入位皆、置入静脉及双侧胃围、置入长度、外露长度等；堵塞相关信息：经导管推注/输注的液体或药物、堵塞时间、堵塞管腔、堵塞程度；处理相关信息：溶通剂/溶栓剂名称、剂量、给药方法；处理结果：导管豆通、拔管、拔管后重新芭管、出现并发症（如，导管相关性静脉血栓、导管相关血流感染等）（5B）.3.3 PICC堵塞程度全性堵塞1-3,5按照导管堵塞的程度，分为完全性堵塞和非完（1B）.3.3.1 完全性堵塞不能回抽血液，不能通过导管推注腐注液体。3.3.2 非完全性堵塞部分堵塞:导管回抽血液或推注/输注液体时速度受限；回抽性堵塞：可推注/输注液体，但回抽血液缓慢或无回血12,13，3.4 PICC堵塞类型3.4.1 P1.CC堵塞分类【1-358,12-193.4.1.1 机械性堵塞由PICC在体内或体外部分堵塞引起.体外部分包括导管体外节段夹闭、打折、扭曲、输液接头故障/堵塞等。体内部分包括导管尖端紧贴血管壁，导管体内节段扭曲、受压等12,14(图I)(IB).341.2血栓性堵塞1-458,19与导管内部及导管周围血栓的形成有关，主要包括管腔内血栓、纤维蛋白尾、纤维蛋白鞘三种类型(图2)(1B).管腔内血栓：指管腔内血栓或血凝块形成.相关因素包括：冲封管技术/B寸机不当、使用时管腔内流量不足、未及时续滴液体致血液回流、频繁回抽血液以及剧烈咳嗽、猴重物等引起胸内压力改变、充血性心力衰竭所致的血液返流。纤维蛋白尾：导管置入体内后，血小板和白细胞在导管尖端聚集，造成血液仅能单向流动，无法回抽的聚合物即为纤维蛋白尾.纤维蛋白鞘：纤维蛋白附着导管外表面形成纤维蛋白鞘，形似袜套，包裹导管尖端，可沿导管延伸至穿刺点，呈单向阀状或套管状.3.4.1.3 化学性堵塞由药物、脂质残留物及不相容溶液反应产生沉淀附着导管内壁所致(图3)。相关因素包括但不限于：长期输入肠外营养制剂、甘露醇、造影剂等大分子、黏稠度高、易结晶的溶液；连续输注存在配伍禁忌的药物，无效冲封管(1B)等12-183.4.2 堵塞类型的判断3.4.2.1 机械性堵塞识别机械性堵塞的表现，评估从输液袋/瓶到穿刺部位的所有输液管道，检查外部机械堵塞，必要时进行影像学检重，评估可能(IB)B存在的内部机械堵塞1-3518,20评估是否存在夹闭综合征;pinch-offsyndrome):夹闭综合征是机械性堵塞中较为罕见的类型，表现包括：间歇或持续地无法回抽血液、输液过程中偶发的胸痛或心律失常、必须保持在上抬重管侧手臂、首管侧肩部内旋等特定姿势下的输液通畅、锁骨周围皮肤发红、肿胀或闻及捻发音等，必要时进行影像学检查1-3,14,16(1B).3.4.22 血栓性堵塞识别导管血栓性堵塞的表现，评估有无静脉血栓形成1-3516,191(1B).排除机械性原因后：抽回血缓慢或无法抽回血；®冲管时遇阻力；液体推注/滴注缓慢或不满；重管部位液体渗出/外渗或局部肿胀；因管侧肢体肿胀、皮肤颜色异常、感觉或活动异常(IB).可见的沂定物1-3,5,14,21,223.4.23 化学性堵塞观察输液装置中是否存在(1B);确定输液计划中使用了哪些药物/溶液1-3,14,21,22(1B):评估使用的药物特性，相关溶剂、避光及输注顺序等(5B).检查是否存在2种或2种以上不相容药物/液体的输注，考虑是否存在药物结晶与微粒堵塞(1B).使用含脂肠外营养(尤其脂质配比10%时)或全营养混合液(tota1.nutrientadmixture,TNA)时，考虑是否存(4B).国旨质残留21J3.5PICC堵塞的风睑因素及预防3.5.1 导管堵塞风睑因素135,14,22-26术因素：冲封管不规范，夹闭不当；导管尖端不在最佳位置等；药物因素：使用易沉淀、黏稠、不相容的药物等；个体因素：凝血异常、脱水、肥胖(BMI30kgm2)、高龄、炎症、长期卧床、胸腔压力增加等；导管因素：导管选择不当，如导管材质、导管型号等27-30（2B）.3.5.2 导管堵塞的预防3.5.2.1 人员培训与考核导管维护人员应经过PICC专业理论知识与技能培训且考核合格，具备识别导管堵塞症状和体征的能力1（5B）。3.5.22导管妥善固定，防止导管移位1-3,5,31-40（IA）日常监测导管功能，保持导管不扭曲折。根据PICC类型、患者年龄、置管处皮肤状态、医用粘胶相关性损伤史、维护周期等选择最适当的固定方式（2B）;推荐使用粘胶固定装置辅助固定，以降低导管移位的风睑（3B）;不建议使用缝线固定，以防生物膜生长，滋生细菌微生物，增加感染（2B）.的风险413.5.23使用时保持输液压力建议输液袋/瓶悬挂高度高于患者心脏约100120cm,以维持灌注压力，防止血液返流,尤其注意患者体位变化时（特别是起床活动、如厕时）（5C）。3.524执行正确的冲封管操作1-3,5,27,42-44（1A）冲管时机:PICC置管后、PICC采血后;输液、输血、注射造影剂前后；输注高渗溶液、中成药制用I、化疗药物、血管活性药物、抗菌药物等后,持续输注高渗溶液（如TPN等）每68小时冲管一次；输注不相容药物之间（5B）;封管时机：PICC置管后，在输液或输血后，需要进行及时有效地封管（5B）;冲封管频率：住院期间使用导管建议每日至少冲封导管1次，治疗间歇期至少每7日冲封管1次（5B）;冲封管溶液选择1-3,5,45-50:推荐常规使用0.9%氯化钠注射液进行冲封管（1A）输注药物与0.9%氯化钠注射液存在配伍禁忌时，使用5%葡萄糖注射液冲管，随后再使用0.9%就化钠注射液封管,避免葡萄膻注射液在管腔内残留，防止细菌滋生51（1B）。禁止使用无菌注射（1B）.不推荐常规使用含抗凝药物用水冲封管52（如肝素）的注射液进行冲封管，避免导致全身抗凝，血小板减少，出血等风险46,48,53,54（1A）.对恶性肿痛、易栓症、创伤、高龄等存在血液高凝状态者，建议先使用09%氯化钠注射液冲管，再使用肝索。严重高凝状态者根据病情适当稀释液封管15,45,48功能55增加封管液肝爵内浓度，使用期间监测患者的凝血（1B）.不推荐常规使用抗菌药物与抗凝剂联合封管，避免高浓度抗菌药物进入血液循环，损伤血管内壁,导致细菌耐药56J（1B）.3.5.2.5避免不相容的液体践物在导管内混合（1A）当2种或2种以上药物经PICC给药，检誉并核实药物不相容性（5B）；对于沉淀/堵管风险高的药物/溶液，输注间歇至少应使用10m1.的0.9%氯化钠注射液，脉冲式冲管再行输注，如为多腔导管，建议各管腔交替使用，冲封管需同时进（图4）（4B）.3.5.2.6使用防堵管产品如抗血栓涂层导管、有瓣膜防反流导管、抗反流接头等（4B）.3.6P1.CC堵塞的处理3.6.1 处理要求1-3522,23,61）依据导管堵塞程度与分类应多学科告作讨论采取适当处理措施：及时处理以保证所有管腔通畅；多腔导管不能因一侧管腔通畅而忽视其余管腔堵塞（1B）;优先考虑复通导管，不能忽视任何不完全性堵塞，以免造成完全堵塞或拔管（IB）当患者存在溶栓剂/溶通剂使用禁忌症、导管相关血流感染（如念珠菌菌血症、金黄色葡萄球的菌血症等）等情况时，考虑拔除导管，并道医唳执行拔管操作（1B）;选择有效恢匏导管功能的溶栓剂/溶通剂的种类、剂母、浓度及用法（5B）.3.6.2 机械性堵塞的处理1-3514,22,23）检查整个输液装置解决可见的管道打折曲（5B）判断是否存在体位相关性堵塞，调整患者体位，指导患者上举置管侧手笆或肩关节内旋/外旋，深呼吸、适度咳嗽或Va1.sa1.va动作（5B）;使用无菌非接触技术，移除输液接头等所有附加装重，直接连接注射器抽吸和冲洗导管（1B）;使用适宜的冲洗技术组正导管异位/移位62;更换堵塞的输液接头（5B）;按需更换敷料，确保导管无扭曲、无打折（IB）;怀疑导管尖端移位者需暂停经导管输液，需进一步检查,调整确认尖端位置正确后方可使用（2B）;确诊导管夹闭综合征时，可考虑拔（IB）除导管1314,163.6.3 血栓性堵塞的处理1-3,5,22,23无法明导管堵塞类型时，可按血栓性堵塞先予处理（1B）.对于疑I以血栓或纤维蛋白引起的堵塞，不论程度，建议及时遵医嘱给予溶栓剂62-64阿替普酶66-70酶原激活剂（tissuep1.asminogenactivator,tPA）（65:等特异性纤溶酶原激活剂尿激胸71,72（1B）.3.63.1 溶栓原则1-3,5,22,23,73-76充分考虑使用溶栓剂的益处和风险，知情同意（K）;溶栓剂的使用者和管理者应熟悉其种类、使用剂髭给药方法、不良反应、禁忌症、潜在并发症等（1B）;对于多腔导管，应评估溶栓剂的给药剂量,了解溶栓剂的安全性，降低超剂量给药带来的风跄（2B）;栓形成77,78抗凝剂（如肝素）对恢豆导管通畅性无效,但低分子肝素可以降低血栓进行性生长，防止导管内血（1B）.3.63.2 溶栓剂选择1-358,22,23,6376尿激醯（5000m1.）:推荐每次推注2m1.,多管腔导管建议每个管腔使用1.5m1.（1B）;阿替普的(1mg/m1.):推荐每次推注2mg/2m1.,如导管内容积2m1.,同样建议灌注2m1.溶栓剂，在导管尖端产生一定的溢出，帮助溶解延伸的纤维蛋白尾或纤维蛋白鞘，但最大灌注剂量不超过4mg/4m1.(1A)3.6.33 溶栓技术选择1-3,5,22,23,59,63,74,75不完全堵塞时，使用IOm1.及以上容量注射器直接推注溶栓剂，避免嶷力推注；完全堵塞时，使用单注射器或三通旋塞法进行负压灌注(图5)(IB);操作要求：溶栓剂在管腔中推荐保留30-120分钟(1B),存在导管内壁血栓或纤维蛋白鞘时，建议延长溶性剂在管腔内的保留时间至2472小时，使其与导管内外纤维蛋白有更长的接触时间，以实现最佳的溶栓效果(1B).保留溶栓剂期间导管上应附有明显标识,标识内容包括：暂停使用、已使用溶栓剂(溶栓剂名称、注入剂量/时间)(1B);满足保留时间后，使用不小于Wm1.的注射甥回抽，如导管通畅，回抽全部溶栓剂、分解产物及血液丢弃，执行正确冲封管.如导管未通，可重复操作(1B);理79-81使用溶栓剂后应监测患者是否出现导管相关血流感染、导管相关血栓形成的征象，并及时对症处(1B);溶栓复通失败后，遵医嘱完善相关检查,如需要拔管，应多学科讨论替4弋的血管通路治疗计划(1B).3.6.34 学性堵塞的处理1-351422,23怀疑化学性堵塞时，尽快注入相应溶通剂，恢豆导管通畅(2B).3.6.34.1 通原则管理和使用溶通剂的医疗卫生专业人员必须熟悉溶通剂的种类、使用剂量、给药方法、不良反应、禁忌症、潜在并发症等(1B).3.6.34.2 通剂选择1-3,5,1421-23,77,78应用条件：考虑堵塞沉淀酸碱性、患者适应性及导管相容性(IB);盐酸溶液(0.1mmo1./1.)、1.-半胱疽酸盐：可有效溶解酸性沉淀（PH<6.0）,如万古寄索、哌拉西林，肠外营养、氨基酸禾晦璘沉淀（2B）.盐酸存在损坏导管的风险，应慎用（5C）;8.4%碳酸氢，内溶液：可有效溶解碱性沉淀（PH>7.0）,如更普洛韦、阿昔洛韦、慨萃青霉素、亚胺培南和肝素等（2B）.避免在碳酸氢钠后使用盐酸或将两者混合使用，以防产生沉淀或导致导管损坏（5B）.使用碳酸氢钠或盐酸溶液时应尽可能完全回抽,避免溶通后直接冲洗导管致使溶通剂进入血液循环.以防出现发热、静脉炎和败血症等相关副反应（2C）;氢氧化钠溶液（0.1mmo1./1.）:可有效溶解肠外营养（含或不含脂质）产生的沉淀，可用于完全期E完全性堵塞，需缓慢灌注（2B）;70%乙醇:可用于溶解脂质残留,建议保留2分钟使用时应确定患者无乙醇过敏,告知患者可能出现的副反应主要包括头晕、头痛、恶心、脾大等）检查导管材质与乙醇的相容性，聚疑旨导管应参照说明书谨慎使用，避免导管损坏口0（2C）.3.6.43溶通技术选择1-3,5,14,22,23不完全性堵塞，使用注射器直接推注给予溶通剂（1B）.完全性堵塞，使用单注射器或三通旋塞法进行负压灌注（图5）（IB）;操作要求：使用不小于IOm1.的注射器进行推注，常用PICC型号对应预估灌注量见附件表3（1C）;（D满足保留时间后，回抽35m1.导管内液体和血液井弃去。如导管复通立即正确冲封管。第一次溶通无效时，可重匏灌注溶通剂（2B）.PICC堵塞的豆通手法见附件框1.4总结随着静脉治疗技术的发展,PICC为药物、血液制品及营养的静脉输入提供了便利的途径.预防和减少导管相关并发症，延长导管使用寿命，是临床实践保障患者安全，保证治疗有序实施，提高患者带管体睑，提升护理质量的关犍问题.本共识以证据支持，以期为保持Picc通畅提供科学、具体的临床实践指导与决策依据.导管功能的有效监测，堵塞风睑的早期预防，堵塞征象的及时识别，堵塞类型与程度的准确判断，堵塞的正确处理，环环相扣，形成系统性的护理流程.中国抗癌协会肿瘤护理专业委员会、四川大学华西循证护理中心、四川大学华西医院肿瘤中心将持续关注相关新发表的证据，收集专家反馈意见,按需定期对共识进行修订与更新不断完善和推进证据向推荐意见转化,促进循证临床实践.