抗心律失常药物临床应用中国专家共识.docx

抗心律失常药物临床应用中国专家共识摘要药物治疗是心律失常治疗的基本手段，2018年以来国际发表了抗心律失常药物的新共识及新分类。与之相应，中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会组织了专家组,在中国2001年抗心律失常药物治疗建议的基础上，总结分析国内外抗心律失常药物的研究、分类、应用现状及新证据，对传统药物的新认识和新适应证及新药物的作用机制、临床应用及致心律失常作用等进行了系统的分析和评价，并对各种心律失常的药物治疗提出推荐意见。抗心律失常药物的临床应用已逾百年，B前仍是心律失常治疗的基本手段。随着对抗心律失常药物新的作用机制及适应证的认识不断发展，特别是心律失常抑制试验结果发表后，药物治疗的循证医学证据及安全性备受关注。近年来国际抗心律失常药物治疗新共识和新分类陆续发表IZ'3)o中华医学会心血管病学分会心律失常学组和中国生物医学工程学会心律分会心律失常药物治疗学组共同组织专家组，结合我国2001年抗心律失常药物治疗建议”及近20年的研究进展，以心律失常治疗理念的改变为基础，以规范临床医生合理与规范化应用抗心律失常药物为宗旨，制定本版专家共识。抗心律失常药物的治疗原则一、明确心律失常的治疗目的首先评估药物治疗的必要性。无器质性心脏病或无明显症状、不影响预后的心律失常，多不需治疗。确定需要治疗者，药物治疗可改善预后的证据较少，如作为综合治疗的一部分，早期节律控制可改善部分心房颤动（房颤）患者的预后：合并器质性心脏病的患者，部分药物甚至可能恶化预后。因此，治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响，不应都以消灭或减少心律失常为主要目标，且应重.视药物的安全性。对危及生命的心律失常，治疗的主要目的则是控制心律失常。二、兼顾基础心脏疾病的治疗心律失常多与其他疾病伴发。除危及生命的心律失常外，多数情况下，基础心脏病、心功能或心肌缺血是决定预后的因素。心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上，权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性；要着重考虑可改善预后的综合治疗措施，如房颤时的抗凝治疗等。三、正确选择抗心律失常药物依据药物的抗心律失常谱，当多种药物存在相似作用时，需考虑器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应。对于急性及血流动力学不稳定的心律失常，重点考虑药物的有效性，尽快终止或改善心律失常，必要时联合电复律：慢性心律失常的长期治疗多考虑抗心律失常药物的安全性以及与基础疾病药物治疗的协同性。避免影响或忽视基础疾病的治疗而过度使用抗心律失常药物或因顾虑药物不良反应而不用药或给药剂量不足。四、协调药物治疗与非药物治疗符合非药物治疗适应证者，应根据指南进行推荐，药物用于提高疗效或减少植入型心律转复除颤器(imp1.antab1.ecardioverterdefibri1.1.ator,ICD)放电等；血流动力学不稳定时，主要考虑电转复/除颤或起搏等EyH,0无法或不能接受非药物治疗者，应根据疾病和药物的特点，使用有效且安全的药物8O抗心律失常药物的分类与药理学一、抗心律失常药物分类方法1 .VaughanWi11iams(VW)分类：1975年英国牛津大学的Wi11iams根据药物的电生理特性将抗心律失常药物分为4类：I类为钠通道阻滞剂，包括Ia、1.b.IC类：11类为8受体阻滞剂：In类为钾通道阻滞剂；N类为钙通道阻滞剂。2 .西西里分类：1991年欧洲心脏病学会在西西里岛依据药物对心律失常的电生理机制及发病环节对抗心律失常药物进行了分类"%3 .抗心律失常药物最新分类：2018年提出抗心律失常药物的现代分类，在VW分类和西西里分类的基础上，扩展为8个大类，21个亚类，涵盖了目前临床应用的主要药物和在研药物。新增加的临床用药包括：0类窦房结起搏电流(I.)抑制剂，1d类晚钠电流抑制剂，11类中be亚类分别为B受体激动剂、毒蕈碱M受体抑制剂与激动剂和腺件AI受体激动剂，H1.类中包括了超快速激活延迟整流钾电流(1.Q和瞬时外向钾电流(J)的抑制剂等，IVb类肌浆网钙释放通道阻滞剂，VH类通过上游机制降低心律失常及其病死率的药物,等。4 .三种分类的评价：Vw分类简单实用，得到临床广泛认可和应用，不足之处是药物作用靶点过于简单，且未涵盖一些广泛应用的药物。西西里分类较复杂，不适合临床使用。2018年新分类全面，且包含了尚在开发中的药物，有待临床应用及验证。5 .本共识的分类框架：本共识在VW分类的基础上，结合2018年新分类的部分内容，在I类中增加了Id亚类、Iv类中增加了IVb亚类，其他类中增加了窦房结1.抑制剂、其他自主神经调节剂及腺昔等，并结合中国实际补充了尼非卡兰等药物。二、抗心律失常药物的分类及其作用机制（一）I类药物（钠通道阻滞剂）抑制峰钠电流（IG可降低心房、心室肌和心脏传导系统动作电位（ac1.ionpotentia1.,AP）幅度和最大除极速率，增高兴奋阈值，减慢传导，抑制异位自律性和阻断折返激动。0相除极幅度降低，继发钙内流减小，抑制心肌收缩力，可加重心功能不全。晚钠电流处于AP的复极期，在正常心肌中的幅度小，在长QT综合征（1.ongQTsyndrome,1.QTS）3型和心肌缺血等病理状态下幅度增大,。根据药物与钠通道结合、解离的动力学特点及晚钠电流选择性，分为4个亚类。1.1a类：阻滞钠通道开放，与钠通道解离时间中等，阻滞强度中等解离常数（）10s：可抑制快速激活的延迟整流钾电流（IKr），延长动作电位时程（actionpotentia1.duration,APD）、有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP）和QTC间期。常用药物有奎尼丁、普各卡因胺和丙如胺。对多种类型心律失常有效，因抑制传导、延长QTC间期及致心律失常作用，可增加病死率。至尼丁还可抑制2.Ib类：阻滞钠通道开放及失活,与钠通道解离时间短(O.1.s),对正常心肌的【、,抑制作用弱，抑制晚钠电流作用相对明显，可缩短APD和ERP,消除折返。抑制屋,作用在心肌缺血等病理情况下增强，对浦肯野纤维作用强于心室肌，可提升电妥律疗效。对房室传导和心肌收缩力影响小。用于室性快速性心律失常，对房性心律失常无效。常用药物有利多卡因和美西律。大剂量Ib类药物可抑制自律性，减慢室内及房室传导，抑制心肌收缩力。3.Ic类：阻滞钠通道失活，与钠通道解离时间长(>0s),抑制钠通道作用强。减慢心房和心室内传导，延长QRS及H-V间期,延长房室结(atrioventricu1.arnode,AVN)双在路的快径逆传和房室旁道的ERP,阻滞心肌细胞肌浆网雷诺丁受体(ryanodinereceptor,RyR2)介导的钙释放，轻度抑制1.和T,ro常用药物有普罗帕附和械卡胺，可治疗多种类型的房性和室性心律失常,5。抑制心肌收缩力作用强，可诱发或加重心功能不全，可能升高除颤/起搏的阈值。莫宙西嗪抑制1”且缩短ERP,属于Ib或Ie类。4.Id类:选择性晚钠电流抑制剂,缩短APD和QT间期，降低熨极离散度，增大第极储备和及极后不应期，治疗浓度不影响1.和室内传导。代表药物雷诺嗪,用于治疗慢性心肌缺血,对1.QTS3型和冠心病合并的心律失常有作用0"Ib类及胺碘酮也有抑制晚钠电流的作用，但选择性较低。5.I类药物抑制h存在频率依赖性：抑制钠电流的效应在心率快时作用大，QRS波增宽更明显，作用强度Ic>Ia>Ib,心率慢时抑制作用减弱。（二）II类药物（B受体阻滞剂）包括选择性1受体阻滞剂美多洛尔和比索洛尔，非选择性受体阻滞剂普蔡洛尔和纳多洛尔，及兼有邛和1受体阻滞作用的卡维地洛等。11类药物可以阻滞B1.受体、降低腺甘酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺田（cycicadenosinemonophosphate»cMP）浓度，从而降低窦房结FI律性，延长AVN传导时间和不应期,提高心室颤动（室颤）阈值a；抑制钙通道和RyR2介导的C/释放，降低细胞内CT水平，抑制早后除极（ear1.yafterdepo1.arization,ED）或迟后除极（de1.ayedafterdepo1.arization,DAD）。阻滞作用在交感神经张力增高时增大，在正常心脏或迷走神经张力增高时减小。II类主要用于治疗窦性心动过速（窦速）或降低室上性心律失常的快速心室反应：可预防心肌梗死、心功能不全合并的恶性心律失常及猝死并降低病死率68也用于1.QTS和儿茶酚胺敏感型室性心动过速（室速）等。（三）m类药物（钾通道阻滞剂）阻滞钾通道可减少复极期K外流，分为非选择性t通道抑制剂,选择性1、乙酰胆碱敏感型钾通道电流（IM）、1“八三磷酸腺甘（adenosinetriphosphate,TP）敏感型钾通道电流（IIMP）和1.a抑制剂等。通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞APD和ERP,终止或预防室上性和室性心律失常。延长QTC间期、增大复极高散度,可能诱发EAD、促进折返和尖端扭转型室速（IOrSadedepointes,TdP）的发生。1.非选择性K.通道阻滞剂：同时阻滞多种通道。胺碘酮可抑制hr、16缓慢激活延迟整流钾电流（I“）、内向整流钾电流（1.）、和小，还可抑制h八钙电流（U）及和B受体，兼有4类药物的作用。静脉给药时，I、11和IV类作用也比较突出，可终止房性和室性快速心律失常，降低房颤时的心室率。不抑制心肌收缩力，不增大竟极离散度，可用于合并器质性心脏病尤其是心力衰竭（心衰）的心律失常。决奈达隆是胺碘阳的脱碘衍生物，抑制3、Igh和兼有8受体阻滞作用间，用于房颤终止后预防复发，降低再住院率时。2.选择性K通道阻滞剂：主要抑制包括索他洛尔、伊布利特、多非利特、尼小卡兰等，索他洛尔兼有B受体阻滞作用“6。可延长心房和心室肌APD和ERP,用于房颤复律和复律后维持窦性心律（窦律）及治疗多类室性心律失常。但此类药物可引起QTC间期延长、跨膜复极离散度增大，有发生TdP的风险,对于合并严重器质性心脏病或存在长QT基因突变人群有较高风险。3.1.,阻滞剂：维纳卡兰，抑制心房特异性1%电流，也可抑制“和I、；,。延长心房肌APD及ERP,用于房颤的转复。轻度延长QTC和QRS间期。4.1.。阻滞剂：在心外膜表达较强,参与J波形成及2相折返引起的多形性室速.奎尼丁有抑制【“作用，用于治疗BrUgada综合征、早复极综合征和短QT综合征1.1.,jo5.Iki阻滞剂的逆频率依赖性作用：药物对1.的阻滞作用及引起的APD和QTC间期延长在快速心律失常时减弱，快速心律失常终止后心率减慢时增大。因此。药物在心率慢时可引起更显著的QTC间期延长，从而诱发EAD和TdP,是其致心律失常作用的主要机制。胺碘酮和决奈达隆的逆频率依赖性小,致心律失常作用低“八.(四)IV类药物(钙通道阻滞剂)1.1.Va类：维拉帕米和地尔硫草为非二氢哦咤类钙通道阻滞剂。可阻滞细胞膜1.型钙通道，减低降低窦房结自律性和AVN传导，延长AVN的ERP和PR间期,抑制EAD或DAD。可加重窦房结功能不全(sinusnodedysfunction.SND)和房室传导阻滞(atrioventricu1.arb1.ock,VB),抑制心肌收缩力。2.IVb类:肌浆网RyR2-Ck释放通道阻滞剂。可降低细胞内Ca'浓度，抑制DAD参与的触发激动及心律失常。翅卡尼有这类作用，普罗帕酮可能有类似作用WJ。(五)其他1.窦房结1.抑制剂：伊伐布雷定""。阻滞超极化激活的环核件酸门控通道(hyperpo1.arization-activatedcyc1.icnuc1.eotidegatedcationchanne1.s,HCN),抑制窦房结I,降低4相去极化速率和窦房结臼律性，减慢哭性心率。2.B-受体激动剂：异丙肾上腺素和肾上腺素。兴奋B1.受体，增大1.幅度，增快窦房结频率及异位起搏点的逸搏频率，治疗心动过缓或慢频率依赖的心律失常。肾上腺素用于心肺复苏(cardiopu1.monaryresuscitation,CPR)O3.毒簟碱如受体阻滞剂：阿托品和苴若类。降低迷走神经兴奋性，使交感神经张力相对增强。增高窦房结、心房和AVN的自律性和传导性。用于迷走神经张力增高相关的、起源于窦房结或希氏束以上的缓慢性心律失常。4.毒簟碱也.受体激动剂：洋地黄类药物。抑制NaK-ATP酶活性,增加心肌收缩力和心输出量,反射性（间接）兴奋此受体,增高迷走神经张力，减慢心率及AVN传导，延长AVN的ERP,增加隐匿传导。用于控制室上性快速心律失常的心室率侬。可使细胞内Ca2f浓度增高，导致心律失常，合并低钾或洋地黄中毒时容易发生。5.腺甘A1.受体激动剂：腺甘。激活腺昔%受体，降低卖房结、心房和AVN自律性，抑制AVN传导；在心室肌细胞降低肾上腺素能介导的腺昔酸环化随活性，抑制触发激动，终止室上性心动过速（室上速）及特发性室速出刈。三、抗心律失常药物的适应证、用法与注意事项（一）I类药物1. Ia类药物：（1）硫酸奎尼丁：用于治疗合并Brugada综合征、早曳极综合征和短QT综合征的心律失常或特发性室颤"。由于致心律失常等不良反应，已不用于房颤和心房扑动（房扑）。用法：试服O1g,观察2h,如QTC间期延长不显著，给予0J0.2g/次，1次/8h：起效时间约30min,达峰时间2h0注意事项：评估疗效与QTC和QRS间期，奎尼丁晕厥多出现在服药后72h内，应住院给药。不良反应可出现在低剂量时，轻度包括金鸡纳反应（耳鸣、眩晕、腹泻等），中度有呕吐、低血压、QRS间期延长，重度有QTC延长及Td1.QRS延长50%、高度AVB或心脏骤停。（2）普鲁卡因胶：目前推荐用于预激综合征并房颤的药物转复；以往用于室性早搏（室早）和室速，现已少用。用法：负荷量静脉推注（静推）15mgkg,静脉点滴（静滴）维持量24mg/min；起效时间10、30min。注意事项：可导致低血压、传导阻滞及心脏停搏，禁用于红斑狼疮患者。（3）内口比胺：用于迷走神经张力增高相关的房颤，并可用于梗阻性肥厚型心肌病，治疗心律失常的同时不会加重流出道梗阻。用法：口服100150mg次，1次/6h：起效时间053h,达峰时间2h0注意事项：可致QTC间期延长和TdP,禁用于心衰患者。2. Ib类药物：（1）利多卡因：用于治疗急性心肌梗死、洋地黄中毒、心脏外科手术及心导管术合并的室早和室速。室速和室颤需反熨电熨律时，可提高赁律成功率。用法：负荷量50】OOmg（儿童1mgkg）,不经稀释，35min内静推：静滴维持量3mg/min（儿童0.020.04mgkg"d"）：间隔510min可重且负荷量，1h内总量不超过300mg（4.5mgkg）连续应用2448h后半衰期延长，应减少维持量。半衰期1.52h,注意事项：经肝代谢，年龄>70岁或肝功能异常时维持量减半：禁用于中、重度心衰。不良反应：感觉异常，语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕、心动过缓等，剂量过大可引起心脏停搏.（2）美西律：用于室早、室速的治疗和预防熨发，利多卡因有效者美西律也多有效。对1.QTS,特别是3型,可缩短QTC间期、抑制心律失常E1.用法:口服起始量100'150mg,1次/8h,根据需要23d后可增减50mg次；儿童615mg如T,分3次给药：起效时间30120min,达峰时间23h,半衰期1012h,重度肝肾功能不全时半衰期延长。注意事项：美西律抑制传导及心肌收缩力，慎用或禁用于器质性心脏病，特别是心衰、2度或以上AVB及室内传导阻滞。3. Ic类药物：（1）普罗帕酮：终止或预防无器质性心脏病的房扑、房颤（包括预激综合征）、阵发性室速及症状性房性期前收缩（房早）和室早，转红阵发性室上速。对房颜抑制作用强，起效快,是无器质性心脏病房颤转复和维持窦律的I类推荐药物f".其抑制心肌收缩力和传导的作用较明显，可增加器质性心脏病患者心衰、传导阻滞、心脏骤停和死亡风险。其阻滞肌浆网Ca'释放作用可用于治疗儿茶酚胺敏感型室速山。用法：口服起始量50150mg次，1次/8h,必要时34d后加量至200mg次；儿童体重15kg者10'20mgkg1d15kg715mgkgd',分3次给药。对QRS波增宽者,剂量不得150mg次。静推剂量70'150mg（2mgkg）,稀释后10mg/min缓慢静推，单次最大剂量不超过150mg。口服达峰时间3.5h,半衰期210ho经过临床安全性评估的患者，一次性口服450600mg（口袋用药）用于转曳新近发作的房额；在转复房颤时，部分可转为房扑使心室率变快，必要时联用B受体阻滞剂。注意事项：可诱发心动过缓、房室及室内传导阻滞，或加重原有心衰，导致心排出量降低，室速恶化甚至死亡：禁用于支气管哮喘、心室肥厚N14Inm、中重度器质性心脏病、缺血性心脏病和心功能不全者。（2）氟卡尼：与普罗帕阳相似，用于无器质性心脏病的室速或室上速，房颤转熨和窦律维持。能够阻滞肌浆网释放，可用于儿茶酚胺敏感型室速用法:5（HOOmg次，1次/12h,最大剂量300mg/d；儿童：2'7mgkgd,分2次给药。（3）莫雷西嗪：治疗无器质性心脏病患者的房早和室早。用法：口服150mg次，1次8h;必要时23d后可增加50mg次,最大剂量250mg次达峰时间0.52h,半衰期1.53.5ho不良反应相对小。注意事项：禁用于心肌梗死、心功能不全、2度以上房室及室内传导阻滞患者。4. Id类药物：雷诺嗪。用于治疗慢性心肌缺血；可减少冠心病特别是非ST段抬高型心肌梗死合并的室早、短阵室速和房颤费】。静脉制剂用于危重患者，可联合其他药物治疗顽固性电风暴。用法：起始量500mg次，1次/12h,最大剂量1000mg次:达峰时间25h,半衰期7ho注意事项：主要经肝代谢，中、重度肾功能不全患者禁用：可引起QT间期轻度延长。（二）II类药物1.普莱洛尔：以往用于控制室上性和室性心律失常，特别是与儿茶酚胺刺激有关或洋地黄中毒引起的心律失常。目前主要用于1.QTS和儿茶酚胺敏感型室速用法：口服起始量IOmg/次，1次/8h；儿童0.51.mgkg'd1.,分3次给药；根据反应性增减剂量至最大可耐受剂量；起效时间2h,达峰时间4h,半衰期36ho注意事项：主要经肝代谢，存在首过效应。长期大剂量服用后停药应缓慢减量；禁用于支气管痉挛、病态雯房结综合征（SiCksinussyndrome,SSS）、AVB、低血压或休克患者；不良反应有中枢神经系统反应和胃肠道反应。2 .美托洛尔：用于治疗室上性快速心律失常，包括窦速、房扑和房颤的心室率控制；缺血性心脏病合并快速心律失常；减少室上性或室性心律失常相关症状；改善射血分数降低的心衰(heartfai1.urewithreducedejectionfraction,HFrEF)患者的预后。用法：酒石酸美托洛尔，口服25100mg次，1次/12h；儿童0.52mgH<g,T分2次给药。琥珀酸美托洛尔缓释片，475190.0mg次，1次d.较小剂量起始，逐步加量。起效时间1h,达峰时间12h,半衰期34h。酒石酸美托洛尔注射液，5明/次，稀释后静推，每5min可重复1次，最大剂量15mg。注意事项：可引起或加重SW)和AVB。长期和大量用药后如需停药，应在12周内逐渐减量再停药；禁忌证类似其他B阻滞剂。3 .比索洛尔：用于室上性和室性快速心律失常，特别是合并心肌缺血和HFrEF时。用法：2.5100mg/次，1次/d；小剂量起始，逐步增加至可耐受的较大剂量；起效时间12h,达峰时24h,半衰期912h0注意事项：禁用于心原性休克、急性失代偿性心衰、2度以上AVB和SND：慎用于肝肾功能不全及与非二氢毗咤类钙阻滞剂合用；可引起低血压或加重周围动脉疾病；诱发支气管痉挛或哮喘少见。4 .艾司洛尔：超短效B1.受体阻滞剂，主要用于房颉、房扑时的心率控制，窦速、围手术期心动过速、心律失常电风暴的治疗。用法：负荷量0.5mgkg,1min内静推，静滴维持量0.05、0.20mgkgmin,维持5min,如效果不佳，重复负荷量后将维持量增高至O.1mgkg,mint每隔45min可增加O.05mg；最大量不超过O.2mgkg1min1.,连续静滴时间一般48h»起效时间210min,半衰期9min。停药10min后药物作用几乎消失。注意事项:出现低血压和严重心动过缓应减量或停药：可加重心衰和休克，慎用于支气管哮喘患者；漏出静脉外或高浓度给药可造成组织坏死或静脉炎症。5 .纳多洛尔：用于治疗1.QTS（特别是2型）和儿茶酚胺敏感型室速E1.用法:口服10'240mg次，1次d,低剂量起始，逐渐加量；达峰时间3、4h；半衰期2024h0注意事项：与普蔡洛尔类似。6 .卡维地洛：用于治疗炎速，特别是扩张型心肌病合并窦速。用法:口服剂量3.12525.000mg/次,1次12h,逐渐增至可耐受的较大剂量;起效时间1.h,达峰时间5h,半衰期710h0注意事项：禁用于哮喘、2度以上AVB、严重心动过缓和SSS、失代偿性心衰、肝功能不全和低血压患者。7 .阿替洛尔：用于治疗窦速和早搏，控制房扑、房颤的心室率，水溶性高。用法:口服起始量用法25.0mg次,2次/d3：起效时间W1.h,达峰时间2、4h,半衰期67h注意事项：加重外周循环障碍，与利血平和钙通道阻滞剂合用有直加效应，禁忌证类似其他B受体阻滞剂。（三）m类药物1 .胺碘的：用于室上性和室性快速心律失常（尤其伴有器质性心脏病），血流动力学稳定且无QTC间期延长的单形或多形性室速，房颤的药物复律、维持窦律和快速心室率的控制，加强电熨律和除颤的疗效。口服也用于预防危及生命的室速、室颤发作，减少植入ICD后的放电次数"“划。用法：静脉用于终止心动过速：负荷量每次150300mg（35mgkg）,葡萄糖液稀释后缓慢静推，终止室速时静推IOmin,必要时I（H5min后可重复75'150mg；静滴维持量2mg/min,静滴6h后可减量为0.5mgmin,持续24d：可同时口服胺碘酮过渡。口服：每次200mg,3次/d,使用710d后减为2次/d,再用710d后给予较小有效剂量长期维持，一般为200'400mg/d或更小有效剂量。终止房颤时，负荷量同前，静滴30'60min,长期口服维持量可逐渐减至200mg/d或更低。对部分快速心律失常可宜接给予口服负荷量，初始量6001.200mg/d,分次给药，总剂量达到10g或口服710d后，减为200mg次,23次A1.口服710d后再减为200mg次，1“2次/d,或以能控制心律失常的较小剂量长期维持。静脉用药总量24h一般不超过1.2g,每口最大剂量（包含静脉和口服）不超过2.2g。治疗期间如果心律失常且发，可重曳给予负荷量。儿童：静注负荷量5mgkg,用5%葡萄糖稀释，时间30min,静滴维持量1015mgkg：d；口服负荷量IOn1.gkg'd分2次给药,每57d减量，维持量3mgkgd静脉给药起效迅速，达峰时间37h；血浆蛋白结合率96舟,半衰期936d,甚至长达55d。注意事项：静脉用药需菊萄糖液而非生理盐水稀释；可引起心动过缓、房室或室内传导阻滞、心脏QTc间期延长，但TdP发生率低（0.5%）；可引起甲状腺功能减退或亢进，长期大剂量用药发生率10%20%,需每3飞个月检测甲状腺功能：可引起间质性肺泡炎和肺间质纤维化,发生率1g4必年，呈不可逆性，一旦发生需立即停药，胸部X线或CT检查在用药第1年可1次/6个月，以后每年2次，有发热，咳嗽，气短等症状时要及时检查1的：小剂量(200mgd)或短时间使用不良反应发生率大幅降低；可引起肝酶增加2、3倍或药物相关肝功能异常，发生率15乐需减小剂量或停药；可增高华法林及非维生素K依赖性口服抗凝药的血药浓度，应加强监测凝血指标。2 .决奈达隆：用于阵发性或持续性房颤转复后维持窦律，减少因房颉住院的风险，减少房颤合并心血管高危因素(如75岁以上、高血压、左心房增大等)的心血管住院率和死亡率:有B受体阻滞作用，可用于稳定性冠心病合并房颤。该药起效较快，是无器质性心脏病、然膜型心脏病或射血分数保留型心衰合并房颤时维持窦律的I类推荐。胺碘崩引起甲状腺毒性时可换用决奈达隆。用法：口服400mg次，2次d,固定剂量：达峰时间3、6h,半衰期1319ho注意事项：经肝代谢,需定期检测肝功能。QTC间期延长(3500ms)发生率为10.9%,TdP发生率低，但有个案报告)：禁用于QTC间期延长或使用延长QT间期药物的患者。也禁用于HFrEF或永久性房颤，可能增加病死率；与洋地黄、B受体阻滞剂、华法林合用时，需要减少这些药物的剂量；增高口服抗凝药血药浓度，需慎重合用或调整抗凝药的种类和剂量。3 .索他洛尔：用于房颤第律前后以及室性心律失常的治疗。有B受体阻滞作用，可用于冠心病患者。可能增加其他器质心脏病和心衰患者的病死率，对房颤节律控制降为IIb类推荐旧。用法：口服每次40'80mg,2次d°如QTc500ms,可每3d增加剂量,每次增加4080mg：儿童28mgkg'd',分2次给药。如QTCN500ms,或较用药前增加60ms,需减量或停药；血浆半衰期12ho注意事项：以原型从肾脏排泄。可引起QTC间期延长。TdP发生率序3乐当剂量320mgd,发生率明显增高。起始时可住院给药，改变剂量时检测QTc。可引起心动过缓或传导阻滞。禁用于心功能不全、明显左心室肥厚、低钾、支气管哮喘及肌肝清除率50m1./min的患者，需定期监测血钾和肌酊清除率。4 .伊布利特：用于近期（有主张90d内）发作的房颤、房扑的急性转曳，起效快，转曳率高，常用于导管消融术中房颤的转熨。用法：静推，成人体重大于60kg时，1mg次，低于60kg者0.01mgkg'次I级慢静推IonIin；必要时用药IOmin后，可重复前述剂量1次；半衰期6ho注意事项：可引起QTC间期延长，TdP发生率2.0%5.1%,给药时及给药后，连续心电监护至少6h,监测QTC间期，一旦发生室性心律失常，立即静脉注射硫酸镁2g,必要时电竟律。5 .多非利特：用于房颤、房扑复律和维持窦律：可用于合并心衰患者。用法：口服:每次0.1250.50011g,2次d0首次给药23h后，若QTe间期2500InS或较基线延长215%以上，剂量减半或停药；达峰时间2、3h,半衰期10ho注意事项：可导致QTc间期延长，TdP发生率0.8%'1.2%：需评估传导功能及肌酊清除率。6 .尼非卡兰：用于危及生命的室速和室颜。可减慢房室旁路传导加，有终止房颤的作用。该药起效快，不影响心肌收缩力，可用于器质性心脏病或心衰患者。由于循证医学证据相对有限，可作为其他药物疗效不佳或不能使用时的替代药物。用法：静脉注射，成人每次0.3mgkg,5min内静推完毕，市曳静推间隔2h以上；静滴维持量为成人0.4mgkgh,最大用量不超过0.8mgkg1h'；浓度1mgm1.,最高浓度2mg/mk即刻起效，达峰时间2.5min,半衰期1.151.53h.注意事项：可引起QTc间期延长，TdP发生率约1.缴2.然，静脉注射硫酸镁有效，需连续心电监测3h以上或至QTC间期恢复正常。慎用或禁用于窦性心动过缓（窦缓）、AVB和室内传导阻滞。7 .维纳卡兰：用于转复近期发生的房颤，适用于持续时间7d的非术后房颤或发作W3d的心脏术后房嵌，可用于轻度心衰。具有一定的心房选择性，对心室肌影响小，安全性高，转复快速（1530min）,是无器质心脏病房颤复律的I类推荐。用法：静推,3mgkg,时间Iomin：如15min后未转复，可以稍低的剂量再次给药。半衰期3h注意事项：以体重计算剂量;禁忌用于收缩压100mmHg（1mmHg=0.133kPa）.失代偿期心衰、主动脉瓣重度狭窄、2度以上AVB以及1月内有急性冠状动脉综合征的患者。（四）IV类药物1 .维拉帕米：用于房颤或房扑的心室率控制，不适当窦速，终止（静脉）和预防（口服）阵发性室上速，也可用于终止左后分支起源的特发性室速和短联律间期(340"360ms)室早诱发的室速。用法:口服：初始剂量40,120mg次，1次/8h：71.8mgkg'd分3次给药。可逐渐增加剂量；长期服用可使用缓释剂型，每次240mg,I次d0静推：终止室上速和特发性室速，每次2.55.0mg或0.0750.150mgkg,注射时间25min,间隔1530min可重复1次，最大剂量20mg：静推1'5min起效,达峰时间5min：静滴维持量0.005mgkg,min,血浆蛋白结合率90%：半衰期2.5h.注意事项：禁用于心功能不全和房颤合并预激；可引起心动过缓、传导阻滞、便秘等；不建议与P受体阻滞剂合用。禁用于1岁以下婴儿。2 .地尔硫草：用于房颤和房扑时快速心室率的控制，终止阵发性室上速。用法：口服初始剂量3(90mg/次，普通片34次d,缓释片1次d,根据疗效调整剂量，最大剂量360540mg/d：静推负荷量1525mg(0.25mgkg),注射时间2min,15min后可乘夏给药0.35mgkg,静滴维持剂量10mgh,最大维持剂量15mgh,一般维持时间24h即刻起效，达峰时间23h,半衰期46h0注意事项：禁用于预激综合征合并房须、心功能不全、SSS或AVB、主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死和心原性休克患者，与B受体阻滞剂合用时不良作用增加。(五)其他1.起搏电流1.抑制剂：伊伐布雷定。治疗不适当窦速或心脏慢性收缩功能不全(美国纽约心脏病学会分级IIIv级)，在服用B受体阻滞剂后，窦性心率仍275次min的患者。用法：口服2.57.5mg次，2次/d：儿童612月龄：0.02mgkg,d,渐增至0.20.3mgkg1d1.,分2次给药。可与受体阻滞剂合用,静息心率目标值5060次/min。起效快，达峰时间1h,半衰期2h0注意事项：禁用于低血压、急性心功能不全、严重肝损害患者；可引起心动过缓，避免与地尔硫草或维拉帕米合用。2 .B受体激动剂：（1）异丙肾上腺素：用于高度或3度AVB,尤其伴阿斯综合征发作时（除外室速或室颤引起）；用于1.QTS（特别是2型和3型）可提高心率并缩短QTc,抑制TdP:抑制Brugada综合征和早熨极综合征等合并室颤/室速风暴用法：静推负荷量2060ug/次，重复剂量1020ug/次。静滴维持0.51.mg溶于5%葡萄糖溶液200300m1.缓慢静滴；起始输注速度1."3gmin,儿童剂量0010.50gkg1.min',可逐渐增加,根据心率调整剂量。即刻起效，半衰期25-50min°注意事项：禁用于交感兴奋相关的室性心律失常：慎用于冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、甲亢患者。（2）肾上腺素:用于心脏骤停的CPR。用法:每次1mg；儿童0.r.03mg/kg；静推，间隔35min重复1次，立到F1.体循环恢复：持续静滴维持量2、10g/min或0J'0.5gkgmin'；立即起效,静推半衰期5min。注意事项：可诱发或加重心肌缺血和快速心律失常:使用前需纠正低血容量；避免外渗。3 .毒蕈碱必受体阻滞剂（阿托品）：用于迷走神经兴奋性增高导致的窦缓和窦房阻滞、AVB等，也可用于SND合并的缓慢交界区心律。用法:0.51.Omg,儿童0.010.05mgkg:静推、肌肉或皮下注射,每35min重复1次,最大剂量3mg。静脉注射即刻起效,肌肉注射1530min起效。达峰时间:静推O.74.Omin,肌肉注射4560min.半衰期3'10ho注意事项：慎用于希氏束以下及浦肯野纤维病变的AVB、心肌缺血、心衰、心动过速（特别是窦速）及前列腺肥大。4 .间接电受体兴奋剂（Na'K-ATP前抑制剂）：（1）地高辛:用于减慢房颤或房扑的快速心室率及终止室上速，尤其合并心功能不全时。用法:口服维持量0.1250.250mg,1次/d；静脉0.250.50mg,5与简萄轴液稀释后静推，之后可每46h给予0.25mg,每口总量1mgO口服起效时间0.52h,静脉起效时间5、30min,口服半衰期35h；约5个半衰期（7d后）达稳态血药浓度，目标血药浓度0.5'09ng/mi0注意事项：主要经肾排泄，慎用于肾功能不全、心肌炎、低氧血症、低钾、低镁和心肌淀粉样变患者：禁用于预激综合征合并房颤/房扑、AVB、SND、肥厚性梗阻型心肌病、室速或室颤、心肌梗死急性期、缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄伴窦律患者。中毒浓度2ngm1.,可出现各种心律失常，立即停药，严重时使用地高辛特异性抗体纠正。（2）去乙酰毛花甘（西地兰）：用于病情紧急时减慢房室结传导，如合并严重左心衰的阵发性室上速、房扑和房颤。用法:0.2'0.4mg,稀释后缓慢静推，必要时每24h给予0.20.4mg,总量1.2mgd;起效时间1030min,达峰时间1.3h,半衰期36h.注意事项：需在体内代谢为地高辛后发挥药理作用，中毒、不良反应和禁忌证同地高辛，可监测地高辛血药浓度，中毒浓度同地高辛。过量或中毒反应一般在停药后2d可消失。5 .腺仔AI受体激动剂：腺甘。用于终止房室与房室结折返性心动过速，部分房性心动过速（房速）和右心室流出道特发性室速。用法：6mg次，尽可能接近心脏部位于2S内快速静推，使用生理盐水快速冲洗注射管道；广2min内无效可再静推12mg。最大剂量18mgo即刻起效，半衰期1030s,迅速被红细胞等摄取并降解。注意事项：禁用于SND.AVB和高反应性气道疾病。出现心动过缓和心脏停搏可予心脏按压；不良反应常见，如呼吸困难、胸闷等，持续时间仅数秒。也可引起一过性窦缓、窦性停搏及传导阻滞，诱发房颤罕见。在没有腺昔时,ATP在国内常用:快速静推，1020mg/次;儿童0.20.4mgkgf次，疗效和不良反应与腺昔类似.各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议本共识中心律失常药物治疗采用以下分级进行推荐：适合：临床获益明确，应予优先应用（相当于I类推荐）：倾向于使用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可应用（相当于IIa类推荐）：不确定：治疗获益证据不充分，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Hb类推荐）：不适合：临床应用可能无益或有害，不推荐应用（相当于山类推荐）。一、室上性快速心律失常（一）窦速寻找诱因，无症状者一般无需治疗。治疗建议见表1。表1窦性心动过速的治疗建议推荐级别治疗推荐评估和治疗可逆性病因和该因纠正诱因或病因后仍存症状退受体阻滞剂或伊伐布宙定.单药效不荏时可两考联合不适当窦性心动过速或窦房结折返性心动过速、药物无效:可考虑导管消融不合并HFrEF：维拉帕米或地尔硫草适合适合假向于使用不确定注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭（二）房早、短阵房速无症状不需治疗。需袪除诱发或加重因素,治疗基础心脏病。可诱发房地的房早应予治疗。治疗建议见表2I刈表2房早、尔持续性房速的治疗建议治疗推荐推荐级别无器质性心脏病、症状性频发房早和短阵房速：B受体阻滞剂、普罗帕阳或索他倾向于使川洛尔合并器质性心脏病、症状性高负荷房早和/或短阵肘速：B受体阻滞剂；症状严重者:胺碘用