消化道出血输血治疗.docx

消化道出血输血治疗消化道大出血止血困难，常伴有低血压，甚至发生失血性休克。目前认为有效的容量复苏，包括输血是大出血患者必选的急救措施。对于消化道出血，传统观念是“丢什么补什么，丢多少补多少”，急性消化道出血最好是补充全血。因此布1960年以前，失血性休克的治疗强调早期、快速并足量地输入液体，而输血是理想的液体补充方案，并认为输血量应为失血量的1.21.5倍。随着对失血性休克病理生理学机制研究的深入，20世纪60年代后期，人们逐渐认识到“出多少血，输多少血”的输血策略对机体并不一定有利，而是需要进行输血前全面评估，并制定合适的输血策略及成分输血方案，以达到最佳的临床治疗效果，并尽量减少输血不良反应。一、输血前评估贫血与危重患者的不良预后密切相关，消化道大出血患者是异体红细胞输注的主要群体。但我们也应该认识到，输血可能带来一些不良反应甚至严重并发症。单位红细胞输注的发热反应风险为1:60,输血相美循环负荷风险为1：100,过敏反应风险为1:250,输血相关急性肺损伤风险为1：12OOO0最新估计的传播乙型肝炎病毒（1：58000）、丙型肝炎病毒（1：8000000）和人类免疫缺陷病毒（1：2400OOO）的风险亦是不容忽视的。因此，我们需仔细评估消化道大出血患者的输血适应证。2010年美国红十字会输血实践指南纲要指出：血红蛋白100g1.,一般无输血指征：血红蛋臼V60g1.,通常需输血治疗；血红蛋白在60100g1.之间时，应结合患者年龄、一般状况、心肺功能、氧耗、是否有继续出血的可能、出血速度等情况决定是否输血。目前对于血红蛋白水平能否作为输血的单一指征尚存在较多争议。尽管一些国际共识认为，在急性非静脉曲张性上消化道出血患者中，血红蛋白水平可作为输血指征，如欧洲消化内镜学会2015年发布的相关指南推荐，血红蛋白为7090g1.的非静脉曲张性上消化道出血患者可限制性输注红细胞。但过度依赖血红蛋白水平可能导致错误估计失血量。人民卫生出版社出版的内科学第8版教材中述及，急性上消化道出血时的紧急输血指征为：患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于152011三Hg）、心率加快（上升幅度大于10次min）、晕厥，提示血容量明显不足；失血性休克：血红蛋白V70g1.或血细胞比容V25柒收缩压90mm1.1.g、心率120次min,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，表明已进入休克状态，属产市大量出血，此时快速补充血容量是临床治疗的关键。我国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中的紧急输液、输血同时进行指征包括：收缩压90mm1.1.g,或较基础收缩压降低幅度3OmmHg;血红蛋白V70g1.,血细胞比容25%：心率增快（120次min）。不同指南和教科书中提出的消化道出血紧急输血指征的不同，反映了对输血指征理解的差异和观念的不断更新。二、输血策略既往对消化道出血患者采取积极的输血方案主要是为了迅速恢复血容量和携氧功能，但有学者指出，活动性出血未彻底止血前快速输入大量液体和血液，不仅不能确保重要器官的供血、供氧，反而会出现血流速度随大量液体和血液的输入而加快，导致血压升高，从而影响血管收缩，延长止血时间，增加继续出血或再出血风险。机体大量失血后，在低灌注状态下会出现凝血功能障碍。失血性休克发生时,促炎因子会对凝血系统产生两方面的影响：释放组织因子，导致凝血因子消耗，大量凝血酶产生：产生大量组织型纤溶酶原激活剂，导致纤溶亢进，引起凝血功能障碍。失血性休克患者在接受大量液体复苏和输血后，可出现稀释性血小板减少和消耗性凝血因子减少，导致凝血障碍，使已形成的血栓脱落而不易形成稳固的血凝块，反而加重出血，降低组织供氧，引发代谢紊乱和酸中毒，最终出现所谓的“死亡三联征”（低体温、凝血障碍和酸中毒）.因此，有学者提出了“限制性输血”的概念，其核心为：对出血未控制的失血性休克患者，在复苏早期应严格控制扩容剂的用量，在保证重要脏器基本灌注的基础上，使收缩压维持在8090mmHg,这样既减少出血量，又尽可能避免过分扰乱机体的代偿机制，减轻酸中毒,由此提高早期存活率。在具体应对措施方面，应确定严格的输血指征,选择合理的输血方法、成分和输血量，积极补充凝血因子，适当使用止血药，密切观察体温，积极纠正酸中毒。简言之，应掌握并寻求一个复苏的平衡点，失血性休克的输血量应既能适当恢复组织器官的血流灌注，乂不至于过多扰乱机体内环境，避免不必要的输血。须积极采取处理出血部位、控制出血、复苏休克、预防低体温、维持电解质和酸碱平衡的综合治疗方案，以避免进一步加市机体生理功能紊乱,预防弥散性血管内凝血发生。近来，越来越多的随机对照试验证据表明，限制性输血策略是急性消化道大出血患者首选的输血策略。在大多数试验中，限制性输血策略指的是血红蛋H阈值为7080g1.,而在自由输血策略中使用的阈值为90100g1.0限制性输血策略能够显著降低短期死亡率。Vi1.1.anueva等的研究表明，限制性输血策略组6周死亡的风险比低于自由输血策略组(HR=O.55,95%CI033092,P=0.002).此外，限制性输血组的再出血风险明显较自由输血组低(10%vs16%,P=O.01,HR=O.68,95%CI0.47-0.98)°在肝硬化患者亚组分析中,限制性输血策略对Chi1.d-PughA级或B级患者的生存优势仍然显著(HR=O.30,95%CI0.11-0.85),其原因可能为该策略能防止门静脉压力的反弹升高。对于高风险肝硬化患者，如Chi1.d-PUghC级或静脉曲张破裂出血后接受早期经颈静脉肝内门体分流术治疗者，其输血阈值由于相关研究数据较少而难以确定。同时，限制性输血策略与心肌梗死、肺水肿、脑卒中、肺炎或血栓栓塞的发生风险无关。一项纳入4个随机对照试验的荟萃分析显示，限制性输血与较低的全因死亡率(RR=O.65,95%CI0.440.97,P=O.03)和较低的总体再出血率(RR=0.58,95%CI0.48,P=O.004)相关。因此对于急性消化道大出血患者，应采用限制性输血策略，目前多个国际指南亦推荐该输血策略。但在一些特殊情况下推荐进行F1.由输血策略，尤其是对于合并症状性冠状动脉疾病的患者。既往研究表明，合并冠心病的,患者采用限制性输血策略(血红蛋白阈值为80g1.)与H由输血策略(血红蛋白阈值为100g/1.)相比，30天内限制性输血组死亡、心肌梗死或计划外血管重建的风险更大(25.5%vs10.9%,风险差异15%,95%CI0.7%-29.3%,P=O.054)。因此，对于合并有缺血性心脏病等严重疾病患者，建议采用FI由输血策略，且输血治疗的血红蛋白目标值可适当提高。三、成分血输注成分血输注在低血容量休克中应用广泛。失血性休克时，丧失的主要是血液，但是，在补充血液、容量的同时，也应考虑到凝血因子的补充。成分输血是采用物理或化学方法将全血分离提纯后得到的浓度高、疗效好、易保存、易运输的血液制品，自20世纪90年代开始逐渐应用于临床。在急性非静脉曲张性上消化道出血患者输血时，单纯输注浓缩红细胞有较高的再出血、手术和死亡风险，而成分输血(浓缩红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板=1：1：1)可显著降低再出血风险(OR=O.23,95%C1.0.060.67,P=O.01)。因此，指南建议对消化道出血血流动力学不稳定的患者按1：1或1：2的比例输注红细胞和血浆,并根据实验室参数输注血小板和纤维蛋白原。而对于血流动力学稳定的患者，输血通常由实验室参数指导。(一)红细胞红细胞输注的目的是增强血液的携氧能力，从而增加组织的氧输送。在大多数消化道出血的病例中，输注红细胞不是作为复苏措施，而是作为治疗贫血的方法。红细胞输注需把握输血适应证、输注策略等方面内容。(二)血浆新鲜冰冻血浆(fresh-frozenp1.asma,FFP)含有纤维蛋白原与其他凝血因子，输注FFP的目的是补充凝血因子。故临床上大多数血浆输注不是作为复苏的一部分进行的，而是用于预防出血或治疗出血，通常是由实验室的凝血参数指导的。因凝血障碍与急性消化道出血的死亡率呈独立相关性,英国N1.CE(NatiOna1.InstituteofC1.inica1.EXCeI1.enCe)上消化道出血指南建议，在INR>1.5的活动性出血患者中输注冰冻血浆。尚没有证据提示血浆基础使用剂量，但是15m1.kg的初始剂量被广泛接受。在针对华法林所致出血的紧急逆转中，最好的方法是采用凝血酶原复合物，但如不可行，输入15m"kg的FFP会产生同样的效果。有研究表明，多数失血性休克患者在抢救过程中纠正了酸中毒和低体温后，凝血功能仍难以得到纠正，因此，应早期积极改善凝血功能。大量失血时输注红细胞的同时应注意使用FFP。但2016年一篇纳入了2228名成人非静脉曲张性上消化道出血患者的多中心、回顾性队列研窕发现，在血红蛋臼水平大于90g1.的患者中，输注4个单位或更多的红细胞可使再出血的发生率增大10倍(0R=1.1.9,95%CI3.1-45.7,P0.001),但与死亡率无关。而在调整凝血障碍、伴随症状、R。CkaI1.评分和其他协变量后，输注5个单位或更多的FFP则与30天死亡率(OR=2.8,95%C1.1.3-5.9,P=O.008)和1年死亡率(OR=2.6,95%CI1.35.0,P=0.005)增加相关，结果有统计学意义。这进一步验证了限制性输血策略的优势，同时表明FFP在部分患者群中使用时亦需要平衡利弊。(三)血小板血小板减少在消化道出血患者中较少见，约5.2%的上消化道出血、1.3%的下消化道出血患者会出现血小板减少。肝硬化患者的血小板数量通常会减少，其功能可能会改变，但肝硬化患者中vonWi1.1.ebrand因子升高和ADAMTS13活性降低的熨杂平衡实际上可能会使原发性止血相对保留，而血小板计数与这些患者的出血风险并不相关。目前N1.CE的指导方针是,如果血小板十数50X10一9/1.,且患者存在活动性出血，则输注血小板。一般认为，输入20Om1.全血制备的浓缩血小板IOU可使成人患者血小板升高36×10'91.,但实际情况与患者病情和输血史有关。输注血小板后，应每1015分钟检查血小板数量，以确保得到相应治疗。如果15分钟后，血小板数量上升小于20×1091.,可能意味着有抗血小板抗体存在，通常是人白细胞抗原抗体，或者提示输注的血小板储存不佳O（四）纤维蛋白原和冷沉淀几乎没有证据支持在消化道出血患者中输注纤维蛋白原（fibrinogen）»目前N1.CE推荐,在使用新鲜冰冻血浆的情况下，如果血浆纤维蛋白原浓度仍VI.5g1.,则输注冷沉淀。没有随机对照试验直接比较不同纤维蛋白原来源（冷沉淀与纤维蛋白原浓缩液）对急性出血患者的影响。但低纤维蛋白原血症已被证实与肝硬化患者的出血风险独立相关，纠正这种异常是否会降低出血风险还有待观察。（五）抗纤维蛋白溶解剂出血研究中两个最大的试验CRSH-2和WOMAN发表后，在危及生命的出血中使用抗纤溶药物对严重创伤和产后出血的处理产生了重大影响。这两项试验都显示，在创伤和产后出血的标准护理之外，使用第甲环酸可以显著降低死亡率。赖尔酸类似物氨甲环酸及6-宓基己酸可通过不可逆地结合到纤溶酶原的活性位点，从而抑制血块溶解,可减少消化道出血的输血暴露。但目前尚无指南明确推荐在消化道出血患者中使用抗纤溶药。慢性肝病患者，纤溶调节失调，主要是凝血醉激活的纤溶抑制物CrAFI）的作用。因此，观察抗纤溶药在晚期肝病患者中是否有不同效果将是很有启发性的。（六）其他凝血因子凝血醯原复合物（PrOthrombincomp1.exconcentrates,PCCS）血浆来源的凝血因子浓缩物，PCCS包含四种凝血因子，即凝血因子11、VII、IX和X,以及数量不等的抗凝血剂和肝素，可加快止血速度。有研究表明，与FFP相比，PCCS是安全有效的，并能迅速使INR值达到正常水平。重组人凝血因子Vna已获准与因子抑制剂一起用于血友病，旦目前它被广泛超适应证使用，当所有.其他控制出血的干预措施都失败时，它被视为一种抢救疗法。NICE指南建议，只有在所有其他措施都失败的情况下，才能使用PCCS来治疗消化道出血。已有两项重组人凝血因子Vna治疗上消化道出血（尤其是肝硬化患者）的随机对照研究成果发表。第一项试验随机选择了245名肝硬化（Chi1.d-PUghA、B或C级）静脉曲张（66%）或非静脉曲张出血的患者，接受标准治疗加8剂重组人凝血因子V1.1.a或标准治疗加安慰剂治疗，在止血、预防再出血和5天病死率的初步结果中没有显著性差异。第二项试验随机选择256名晚期肝硬化（Chi1.d-PUghB或C级）静脉曲张出血患者，接受标准治疗加安慰剂，或标准治疗加2种不同剂量的重组人凝血因子Wa,这项试验仍然没有证明使用重组人凝血因子Vna可以改善上述主要结果。但对这些试验的个体患者数据进行荟萃分析显示，当只包括静脉曲张出血和Chi1.d-Pugh评分8的患者时，重组人凝血因子Vna的综合治疗结果有所改善（OR0.53,95%CI0.290.97）.总之，重组人凝血因子VUa有可能对晚期肝硬化的静脉曲张出血有效，但它仍需临床研究证实。四、输血过程指标评价2013年英国血液学标准委员会制定的危重成人患者贫血和红细胞输注处理指南指出：输血量达到全身循环血量的2倍时，血小板计数估计已V50X1091.,而合并多器官损伤或血小板功能异常的大量失血患者血小板计数应保持100X10-91.:应维持凝血的原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)V正常值的1.5倍,如1.5倍,或换血量达到全身循环血量的1-1.5倍，应输注FFP12-15m1.kg;应维持机体血清Ca2+1.13mmo1.1.,纤维蛋白原1.Og1.,如FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，则应及时输注含纤维蛋白原、凝血因子Vn、凝血因子VIDX血管性血友病因子(vonWiHebrandfactor,MF)和纤维连接蛋臼的冷沉淀，以提高血浆纤维蛋白原水平，预防大量输血后的出血倾向。纤维蛋白原浓度在0.51.g1.即可保证正常凝血过程级联反应。临床上对消化道大出血患者输血过程中，应密切监测凝血功能、血栓弹力图、血常规等指标，综合评估并合理选择成分输血，以达到良好的临床疗效。