老年医学科病历书写内容及要点.docx
老年医学科病历书写内容及要点一、老年呼吸内科病历书写内容要点（一）现病史1.老年患者往往病程长，要写明疾病迁延时间，是否有其他因素造成吞咽不畅、呛咳等。有用药史者应问清，以排除药物因素所致症状，而且老年人肺部感染往往起病隐袭，表现为非特异性健康状况恶化如意识下降、乏力等，应注意询问。2 .咳嗽：老年人往往呼吸道慢性疾病，长期咳嗽史，要注意询问。咳嗽的时间长短，近期有无痰量增多，咳嗽性状改变。3 .胸痛：老年人往往对疼疝定位不准确，应仔细检查，并排除反流性食道炎所致胸痛。（二）既往史有无肺部慢性疾病史，手术史，放化疗病史，有无与肺部疾病相关的用药史。二、老年心内科病历书写内容要点（一）现病史1.胸痛：老年人对疼痛的感知往往比较迟钝，特别是糖尿病患者要仔细询问病史并与肋间神经痛及返流性食管炎所致胸疝鉴别。4 .水肿：若有尿量减少应注意询问每日液体入量，与血容量不足造成的少尿鉴别。5 .头昏、晕厥：老年人往往同时有脑血管疾病，应注意鉴别脑血管疾病所致头昏、晕厥。6 .老年人有时记忆情况不准确，最好索取平时服药单或询问照料者。（一）既往史有无心脏方面的慢性疾病史，手术史，放化疗病史，有无与心脏疾病相关的用药史。三、老年消化内科病历书写内容要点（一）现病史1 .食欲情况：老年人常有因认知障碍和脑血管疾病所致吞咽困难、食欲不振、进食呛咳，应注意鉴别。2 .烧心、暧气、返酸：老年人常有心肺疾患，应注意与心绞痛、胸膜病变所致胸部不适、胸痛鉴别。3 .腹胀：老年人常因胃肠功能减弱而致排便不完全，慢性便秘造成腹胀，腹部包块，应注意询问病史以鉴别。4 .注意有无伴发神经系统症状或原有神经系统症状加重，以排除脑血管意外所致恶心、呕吐。5 .注意询问有无慢性胆道、胰腺病史，肿瘤史。（二）既往史有无消化系统方面的慢性疾病史，手术史，放化疗病史，有无与消化系统疾病相关的用药史。四、老年肾脏内科病历书写内容要点（一）现病史1.水肿：老年人下肢静脉回注功能降低，应注意鉴别静脉回注功能障碍所致下肢水肿，有些药物也会引起水肿，如钙离子拮抗剂，应注意排除药物所致。2 .尿路刺激症状：老年人多有前列腺增生症导致的排尿异常，应注意询问病史以鉴别。3 .老年人常有心脏疾患，应注意询问，以排除心功能不全所致尿量减少。4 .老年人多有服药史，应注意询问，特别是一些中药制剂。（二）既往史有无泌尿系统方面的慢性疾病史，手术史，放化疗病史，有无与泌尿系统相关的用药史。五、老年血液病科病历书写内容要点（一）现病史1 .老年人血液病往往起病缓慢，症状不明显，可能仅有一般性疲倦乏力，头晕、耳鸣乂易与脑血管疾病混淆，有时还可能伴有一些神经、精神症状，如反应迟钝，精神恍惚等，应仔细询问。2 .老年人常因咀嚼功能障碍影响进食，故应仔细询问进食情况及食物种类。3 .老年人常有一些慢性病，特别是慢性感染，可能与血液病有关。肿瘤如多发性骨筋瘤、淋巴痛等也可能是血液病的原因。（二）既往史有无血液系统、消化系统方面的慢性疾病史，有无手术史，放化疗病史，有无与血液系统、消化系统疾病相关的用药史。六、老年内分泌科病历书写内容要点（一）现病史由于激素作用的广泛性，内分泌疾病的临床表现变化多端，可累及全身各个系统，给诊断带来困难。老年人由于机体各脏器功能逐渐减退，对激素异常的反应性下降，所以老年人内分泌疾病表现隐匿、不典型且易与其它疾病混淆，使诊断更加不易，所以在询问病史时应更加认真仔细。1.垂体方面：老年人由于激素分泌亢进所致疾病少见，垂体功能低下致老年人发病常是慢性过程，疾病易与老化现象相混淆，易被漏诊。主要原因为肿瘤、血管损害或炎症，如垂体瘤在老年人常常被忽视，故应仔细询问病史及既往体检结果。4 .甲状腺方面：老年人甲亢多表现为精神淡漠，食欲不佳,消瘦，心房纤颤，腹泻等，应注意与其他慢性疾病相鉴别。5 .胰岛方面：（1）老年人糖尿病发病率随年龄上升，但往往症状隐匿，无明显“三多一少”症状，大多以餐后血糖升高为主，应注意询问以免漏诊。（2）老年人低血糖可能无明显心悸、出汗等，而表现为脑功能障碍，昏迷甚至诱发心绞痛，心梗，应注意询问以避免误诊为其他疾病。（二）既往史有无内分泌系统的慢性疾病史，手术史，放化疗病史，有无与内分泌统疾病相关的用药史。七、老年神经内科病历书写内容要点（一）现病史首发症状：老年人神经系统和全身反应迟钝，患病初期常缺乏典型的症状和体征。有时仅表现为精神症状如嗜睡和谦妄，易误诊，询问病史时应注意鉴别。（二）既往史老年人有些神经系统疾病起病缓慢而隐匿，病程长，而且老年人记忆力下降，感觉迟钝，症状的表现不明显，应仔细询问及检杳，以免漏诊。八、老年精神科病历书写内容要点（一）现病史病情演变排除症状：老年人常有不同程度的认知功能障碍，如记忆力下降,注意力欠佳等。若发现有定向力障碍或思维表达困难，应进一步检杳是否有痴呆，以区别是功能性障碍还是脑器质性病变。（二）既往史有无神经系统、精神方面的慢性疾病史，手术史，放化疗病史,有无与神经、精神方面疾病相关的用药史。
