肿瘤内科入院记录书写内容要求.docx

肿瘤内科入院记录书写内容要求一、主诉手术或化疗后再入院的肿瘤患者主诉中可以使用疾病名称和诊断性术语，或本次入院的主要不适感及时间。二、现病史1 .病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状,如肿块、疼痛、出血、发热、消瘦、胃纳差、腹污，需描述持续时间：生长的速度等。对于患者近期体重明显下降以及下降的幅度均要记载。2 .发生在体表以及表面可触及的肿块的生长速度、局部伴随症状、全身伴随症状如发热、头痛、咯血、黄疸等症状进行较详细的描述。3 .患者手术后详细描述病理结果（原发病灶大小，肿瘤类型，肿瘤的分化程度，肿瘤侵及深度范闱，淋巴结、淋巴管、血管、脉管等受累情况，切缘残留以及周围淋巴结的情况。一些相关肿瘤的分子生物学的检测情况。4 .肿瘤化疗、放疗过程中严重的、特殊的不良反应。末次化疗、放疗结束时间及放疗剂量，化疗方案。5 .常规评估患者有无疼痛病情，并进行相应的病历记录，在患者入院后8小时内完成。如果患者有疼痛，诊断中记录疼痛和评分。首程中记录疼痛原因、部位、性质、评分以及之前是否用过止痛药的具体描述。三、既往史对原发性肝癌要记载“乙肝”病史，有无输血史等。一些化疗药物发生的特殊过敏史、阿毒素应有累积剂量。四、家族史有无恶性肿施家族史及遗传病史。五、个人史有无放射线、有害化学元素（fi>K石棉、沥青等）接触史，大量长期吸烟、嗜酒史。六、体格检查按不同系统的肿瘤所对应系统的检杳要求进行仔细检查，本专业体检应注意以下几点：1 .根据患者的一般情况对其行为状况进行评分功能状态评分标准（KPS）或体力状况评分标准（ECoG评分）。2 .对可扪及的体表肿块、全身浅表淋巴结应进行仔细检查，并进行详细描述（肿块或淋巴结部位、大小、数量、质地、活动度、触痛，肿块表面皮帙的改变）。（1）肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。（2）肿痛所在部位，对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等。（3）区域淋巴结检查，尤其是颈部、股下、腹股沟部。（4）常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。3 .对胃、肠道以及盆腔的恶性肿瘤要进行肛检。七、检验与特殊检查除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外，根据病情需要,可采用X线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。八、专科小结专科检查中要记载患者：1.身高、体重、体表面积、KPS评分、辐痛评分等。2 .肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。3 .阳性的检验与特殊检查。九、初步诊断在诊断中对术后患者要应用TNM进行分期。疼痛的诊断及评分。十、病程记录1 .住院期间对有疼痛患者进行评估并记录，在病程录中记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。2 .应记录化疗的方案及药物剂量、化疗相关的不良反应。3 .肿瘤治疗疗效评估。4 .穿刺记录。