高血压急症的评估与治疗.docx

高血压急症的评估与治疗一、什么是高血压急症图1高血压急症诊疗流程图1 .高血压急症高血压急症是指短时间内（数小时或数天）血压严重升高，通常收缩压180InmHg和（或）舒张压12OmmHg,伴有进行性靶器官损害（心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉），通常需立即降压阻止靶器官进一步损害。高血压脑病、脑出血、脑梗死，急性心衰、急性冠脉综合征、急性肾功能不全、主动脉夹层、子痫前期、子痫、恶性高血压、急进性高血压、高血压危象、围术期高血压急症、嗜倍细胞瘤危象等均属于此范畴。2 .高血压亚急症高血压亚急症是指血压显著升高，但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。多数与治疗依从性不好有关。是否合并急性进行性靶器官损害是区别高血压急症和亚急症的关键。二、高血压急症发生的机制及临床表现1 .发病机制通因(山翥因崇：精神.C理.情堵)棒经反射内分潴It1.R交AM鲤张力IH高缩IItS活性物夙I1放组m81;注血.95.'1,1wj血压升高小动脉痉挛图2高血压急症的发病机制2 .临床表现(1)短时间内血压明显升高；(2)头痛、头晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊等;(3)靶器官损害的相关表现，如下表所示。veHft三*够床表现怪与中无：奖i1.OEKf1.TM00SSW.H惨0OiR99,>>Xft:电：头IrKtfSCii.件Ii不s>识.««.实透.动力总.mshsmib：下险士：Iin头9BO.吐.SHSffa.识9.输.«e,失.HHHBfiKQtABUB.Kerniga<OBrudzinskiEB>怪心衰H眼田、发绍、&ti色泡津桂0.0可见心即，or大、Ow惨、育8您等aa0(iiSSNB.,即；部3tHB.蝮.出汗.<W.C(fCG)91."血*双；©5无可出BIgIU1.的标记VBIB在住主动H交A1.MitISM1.K及。强不司1.幅时第CKf*星,如同槽Ni1.失.夕耳.无疆烈头.。及灶.aR*W(BWMM.VSBit).常犯造N1.t橙网B1.R童不第U町子9>妇在妊2OnQKaIfte1冏之阿1XFIBBBttJ9cW.W伴<1头.MWMM.上不透.©"奇状.子启发$*H1.i1.建表1高血压急症靶器官损伤的临床表现3 .高血压急症的诊断评估(1)诱因：停药、感染、疼痛、急性尿潴留、药物影响、精神心理因素及惊恐发作；(2)进一步检查：双上肢血压、眼底检查、心血管、神经系统体格检查；(3)实验室和影像检查：血/尿常规、血生化、心电图为常规检查;依病情选择心肌损伤标志物、心肌酶学、BNP或NT-ProBKP、血气分析、超声心动图、胸部CT、头部CT、MRI、肾上腺CT、血/尿儿茶酚胺等检查。4 .高血压急症该如何治疗？(1)治疗原则和目标治疗原则：迅速平稔降压、控制性降压、合理选择降压药物(首选静脉制剂)。治疗目标：启动紧急的降压治疗，寻找和去除可以干预的病因和诱因，预防或减轻靶器官的进一步损害，降低患者病死率。第一阶段目标:第1.-2h使平均动脉血压迅速下降,但不超过25%;第二阶段目标：2-6h将血压降至约160/100mmHg;第三阶段目标：24-48h逐步降低血压达到正常水平。表2不同疾病的降压目标候翕龄奥迅速，9HHSBP)100120mmHg,O9H6。次eM160-180/10。-I1.OmmHg.ttHFI*1hWS8Pff*20%-2S*.不太于$0%.卒中*aa*:afiM三*.SSfi1.9MSBP<180mmHg.B¼三(DBP)<110mmHg;不*检者24h内国HXttMttIfi-$8P在15。-22。EEXg第K0比RjBfM压常”第«|e0,nMASM140mmHg量量阴A,下败出:aTSttaat20aa.免备f1.K.动收。可樽SBPR1.Ia1401SEEXg;ft9Q)06.fi>weaBMs.fiansB,。低a11*的收tto力掌RIH小刀曲电博。8.质度在25%目内，SOWMMWaRW.(MG力事0就为变«B»,SP<90mmH9Vr同anjMtats三BWSBP<UOOmmH.值方”个体化.尤Kf1.Hth电军入II”房Utt畲8信7f1.aD7f1.<18/11。EEHg.9enSBKWttMftfiB<14090mmHg.f1.T三yiJOOmmHgn*MA1.1.SH7ttowna.分技口律sbp(i5o9onmxg;*8t<owna.狂fom140/90mmH9.«假住MffWHHt<140/90mmHg.米呐。3。1M不M1.fiano%除f1.UB*H24httS<16090mmHg.不做于80/45EEHga*MKf1.a表.不里于黄压SIAWiBftSS1.I(2)常用静脉注射药物衣3常用静脉降压药物特点R8Bf1.IE孝及“.2-in/(“】IVI-Imb我.Xr.3MB84I2a-tM*nNMai1.WHMS.MUBWf1.M1.X三-题,不，262EI<V44季删.BMttMRa1*aa*«M.41mfV>y>>>«*!PB1ICDM.MRfrMS.<M.419*9(1>>*IVImUS-14h4>>UA"MedM.Af1.MtM.0事aa*a.©a.M.MKa冬1-4*<miI-IM毫.<BS*.<MB.©。力a.«««.，.文»尔MV.0*->m(¼*mi)1-Mm*.魔飞.齐9.nC.©-32bIfIVK食”e2()14r”«aa.c.".WBC药物的选择和应用表4常用静脉降压药物应用疾病类型詹却陵常用总压苏物首造静肺隰体阻滞剂，如血压仍不达标，可叫用其它血.JT张利如马桢地尔期58尔.曲B洛尔.硝8W,JSi晚SKtt馍加IiSAansm拉贝洛尔皎血毋醉中,缺血性踞卒中：拉贝洛尔.尼卡地平.马拉地尔出血性J8卒中：拉贝洛尔.0拉地尔急性心力衰媒We汨油.硝S钠.S«2地尔急性冠款综合征硝解甘油.映体用焉剂子丽期和子洞拉贝洛尔乌拉地尔I艾司洛尔欣格蛔蹲配妥拉取.乌拉地尔.W三W(4)高血压急症相关疾病的治打A.急性心衰高血压急症引起急性左心衰，常表现为急性肺水肿，为缓解症状和减少充血，应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。早期数小时应迅速降压，降压幅度在25%以内，推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。药物推荐硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。B.急性冠脉综合征年龄260岁的患者，血压控制目标150/9OmmHg：年龄60岁的患者，血压控制目标140/9OmnIHg。糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标140/9OmmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。药物推荐短效受体阻滞剂(艾司洛尔)、乌拉地尔等。C.围术期高血压基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。围术期高血压患者应在短时间内调整好血压，主要选用起效迅速、作用时间短的药物。通常需要静脉降压药物，即刻目标是在30'60分钟内使DBP降至I1.OminHg,或降低10%'15%,但不超过25%。推荐拉贝洛尔，安全快速，其中异氟酸复合拉贝洛尔控制性降压效果显著。慎用硝苯地平、短效ACEI类药物。D.主动脉夹层在保证脏器灌注的基础上，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，应在30min内将收缩压降低至100120mmHg左右，心率控制在60次/分。B受体阻滞剂+血管扩张剂是标准治疗方案，如静脉持续泵入艾司洛尔、硝普钠。兼有a及B受体阻滞作用的拉贝洛尔.效果也不错。禁忌患者可应用地尔硫草控制心率。E.高血压脑病发病机制尚不明确。当血压急剧升高时，脑小动脉强烈的收缩后，出现被动和强制性舒张，血压升高超过脑动脉闩身调节功能，脑部过度灌注而发生脑水肿，颅内压升高而产生一系列症状。降低血压的同时保证脑灌注，兼顾减轻脑水肿、降低颅内压。以静脉给药为主，Ih内收缩压降低20k25%,血压下降幅度不可超过50%o降压药物可选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平。由于硝普钠可能引起颅内压升高，因此不推荐使用。颅内压明显升高者可加用甘露醉、利尿剂。合并抽搐的高血压脑病患者需同时给予抗惊厥药物。F.子痫前期和子痫子痫前期和子痫存在多因素发病，个体的首发症状表现不一。单项血压升高或单项蛋白尿、胎儿生长受限及血小板下降，都可能是子痫前期的首发症状，也有部分孕妇发病时并无高血压或蛋白尿。降压注意个体化情况，降压过程力求平稳，控制血压不可波动过大，力求维持较稔定的目标血压;且在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大,以平均动脉压(MAP)的10%平5%为宜，2448h达到稳定。口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药(有条件者使用静脉泵入方法)，常用拉贝洛尔。妊娠期一般不使用利尿剂降压，不推荐使用阿替洛尔和哌嘤嗪，硫酸镁不作为降压药使用，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(CEI)和血管紧张素I1.受体拮抗剂(ARB)。G.脑卒中急性缺血性卒中溶栓患者血压应控制在<180/1IOnUnHg；不溶栓患者降压应谨慎，当SBP>220mmHg或DBP>120mmHg,可以控制性降压，Ih内MAP下降15%,但SBP不低于160mm1.1.g;推荐降压药物优选拉贝洛尔、尼卡地平，次选硝普钠。脑出血患者血压升高时，在没有明显禁忌证的情况下，将SBP维持在130'18OnImHg；推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。可联合甘露醇等脱水治疗;蛛网膜下腔出血患者建议血压维持在基础血压以上20%,动脉瘤手术后SBP可以维持在140160mmHg;推荐药物:尼卡地平、拉贝洛尔、尼莫地平。三、结语高血压急症保护靶器官是关键举措，早期快速、合理、安全、控制性降压是改善患者预后的基础。高血压急症不同疾病类型的降压策略有所不同，但所有的高血压急症都应当选择起效快、可控性强的静脉降压药物。倍禾。（盐酸拉贝洛尔注射液）具有双重阻滞、快速降压功效，降压可控且降压过程心率平稳，安全性高，适用于各种类型高血压，尤其是高血压危象。指南及共识也提出所有高血压急症中，使用拉贝洛尔通常是安全的，应在整个管理过程中适用。