学习解读新制定的《成人糖尿病食养指南（2023年版）》（讲义）.docx

成人糖尿病食养指南（2023年版）学习解读国家卫健委制定的成人糖尿病食养指南（2023年版）（讲义）为贯彻落实健康中国行动（20192030年）国民营养计划（20172030年）,发展传统食养服务，预防和控制我国人群慢性病发生发展，我委组织编制了成人高脂血症食养指南（2023年版）成人高血压食养指南（2023年版）儿童青少年生长迟缓食养指南（2023年版）成人糖尿病食养指南（2023年版）（以下简称指南）。该4项食养指南旨在发挥现代营养学和传统食养的中西医优势，将食药物质、新食品原料融入合理膳食中，针对不同人群、不同地区、不同季节提供食谱套餐示例和营养健康建议，提升膳食指导适用性和可操作性。现印发给你们，请参照使用并做好科普宣传。鼓励居民参考指南推荐内容，结合自身情况，合理搭配日常膳食，养成良好饮食习惯。鼓励基层卫生工作者（包括营养指导人员）结合工作需要及患者实际，参考相关指南进行指导,辅助预防和改善慢性病。第一部分：指南的制定意义成人糖尿病食养指南（2023年版）（以下简称指南）的制定以满足人民健康需求为出发点，为预防和控制我国人群糖尿病的发生发展,改善糖尿病患者日常膳食，提高居民营养健康水平，发展传统食养服务等提供科学指导。指南制定的意义在于：一是充分发挥现代营养学和传统食养的中西医各方优势，将食药物质融入合理膳食中，辅助预防和改善糖尿病。二是针对不同地区、不同季节编制食谱示例，提出食养指导，提升膳食指导个性化和可操作性。三是依据现代营养学理论和相关证据，以及我国传统中医的理念和调养方案，推动中西医结合，传承传统食养文化,切实推进食养服务高质量发展。第二部分：指南的要点解答1、指南制定的依据是什么？指南依据为健康中国行动（20192030年）和国民营养计划（20172030年）相关要求。健康中国行动（20192030年）指出，要鼓励发展传统食养服务。国民营养计划（20172030年）提出,要发挥中医药特色优势，制定符合我国现状的居民食养指南，引导养成符合我国不同地区饮食特点的食养习惯，开展针对慢性病人群的食养指导，提升居民食养素养。2、指南制定原则是什么？指南制定遵循以下四个原则：一是科学性原则。指南以营养科学、中医食养理论、食物和健康关系证据的文献研究为依据，参考国内外相关指导原则、指南、标准、典籍等，结合我国实际情况和专家意见，确定指南体系框架，并对内容进行反复的专家论证，以保证科学性。二是协调一致性原则。指南制定过程中，对我国现行食品相关法律、法规、管理规定等进行梳理，确保与各项要求协调一致。三是公开透明原则。指南的编制广泛征求了相关部门以及相关领域专家学者、高校、科研院所、医疗机构和社会团体等多方面的意见。四是指导性与实用性相结合的原则。指南制定充分考虑我国糖尿病现状、发展趋势和影响因素，提出食养原则和建议，并结合不同证型人群、不同地区、不同季节特点列出可供选择的食物推荐、食谱和食养方示例，便于使用者根据具体情况参考选用。3、国内外相关共识、指南和标准等情况如何？指南参考了国际国内已经发表的相关糖尿病防治指南、糖尿病医学营养治疗指南以及糖尿病膳食指南、糖尿病运动指南等，以及国际上最近发表的糖尿病营养相关研究文献，结合多年临床营养实际工作经验编制而成。包括中国居民膳食指南(2022)中国2型糖尿病膳食指南中国糖尿病医学营养治疗指南(2022)糖尿病中医防治指南国家糖尿病基层中医防治管理指南中国2型糖尿病防治指南(2020)成人糖尿病患者或糖尿病前期的营养治疗：共识报告成人2型糖尿病患者低碳水化合物膳食：营养科学咨询委员会报告糖尿病医疗护理标准2022等。在上述研究成果的基础上，根据循证医学证据和专家共识,提出包括生活方式在内的成人糖尿病食养方案建议。4、指南的主要内容是什么？指南根据糖尿病的疾病特点和分型，给出了食养原则和建议，在附录中详细描述了成人糖尿病患者的食物选择和食养方举例，不同证型推荐食药物质，以及不同地区、不同季节的食谱示例和常见食物交换表等工具。其中，每个地区、每个季节至少列举了3天的食谱(含食药物质)。5、指南发布后如何使用？指南主要面向成人2型糖尿病患者以及基层卫生工作者(包括营养指导人员)，为糖尿病辅助预防与改善提供食养指导。鼓励成人2型糖尿病患者参考指南推荐内容，结合自身情况，观测血糖变化，合理搭配日常膳食，养成良好饮食习惯。鼓励基层卫生工作者(包括营养指导人员)结合工作需要及患者实际情况，参考指南指导辅助预防和改善2型糖尿病。1型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他类型的糖尿病患者，可参考指南中的基本原则和实用工具，在医师或营养指导人员等专业人员的指导下，进行个体化的膳食营养治疗方案设计。指南为成人糖尿病患者的食养指导，不可替代药物治疗。6、成人糖尿病患者在膳食上需要注意什么？成人糖尿病患者膳食应全面均衡多样化、限制油盐糖的摄入。要注意主食定量，主食中全谷物、粗杂粮等富含膳食纤维的低血糖生成指数(GI)食物应占1/3以上，以降低混合膳食的血糖指数，合并胃肠道疾病的糖尿病患者以及消化功能较差的老年患者可适当减少粗杂粮的比例。合并超重、肥胖的糖尿病患者应减少能量的摄入，增加活动促进能量的消耗。合并肌肉衰减、消瘦或营养不良的患者，应增加膳食能量及蛋白质的供给，结合抗阻运动，增加体重。糖尿病患者应养成先吃菜，最后吃主食的习惯。根据患者具体血糖波动的特点决定是否加餐及加餐时间，可选择营养丰富并且低GI的食物，例如非淀粉类坚果、无糖牛奶和奶制品以及低GI的水果蔬菜。建议以培养清淡口味为目标，每日烹调油使用量宜控制在25g以内、食盐用量每口不宜超过5g,不推荐任何形式的饮酒。同时，在合理膳食的基础上，可针对不同证型选用食药物质。7、成人糖尿病患者中医食养的指导原则是什么？在中医理论指导下，坚持辨证的原则，因人、因时、因地制宜。中医认为食物具有“四气”、“五味”、“归经”和“升降沉浮”等属性。“四气”是指食物具有寒、热、温、凉四种不同的性质，认为寒凉食物可以清热，但易伤阳；温热食物可以去寒，但易伤阴，强调寒热温凉阴阳平衡。“五味”包括酸味、苦味、甘味、辛味、咸味，酸味入肝，苦味入心,甘味入脾，辛味入肺，咸味入肾，在食养之时，要五味调和。中医食养常使用食药物质，成人糖尿病患者可在日常饮食中结合传统中医食养食谱。此外，已知对某种食药物质过敏者、正在服用药物可能与食药物质有禁忌时，应在医师、执业药师及营养指导人员等专业人员指导下食用。8、如何安排成人糖尿病患者食养的一日三餐？成人糖尿病患者可参考指南中的基本原则和实用工具，在医师或营养指导人员的指导下，进行个性化的膳食营养治疗方案设计，适时调整膳食、运动、行为及用药量，以达到控制血糖、预防并发症发生的目标。膳食搭配可结合附录中的食谱和科学食养原则，合理选择应用有利于血糖控制的食物和食药物质。可采用食物互换表灵活选择多种食物，提高膳食质量。成人糖尿病患者应将营养配餐、合理烹饪、运动管理和血糖监测作为基本技能。学习计算和评估体重是否在正常范围，了解食物中碳水化合物含量、血糖生成指数，学习食物交换份的使用，把自我行为管理融入到日常生活中。第三部分：指南的全文学习成人糖尿病食养指南（2023年版）一、刖百糖尿病是遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性及代谢性疾病。近年来随着我国居民生活方式和膳食结构的改变，糖尿病患病率逐年上升，严重危害居民健康，是我国当前面临的重要公共卫生问题。中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）显示，我国18岁及以上居民糖尿病患病率为11.9%,糖尿病前期检出率为35.2%,其中2型糖尿病是主要类型，50岁以上成年人患病率更高。糖尿病发生趋低龄化、长病程、并发症多、健康危害严重和医疗支出费用高等特点。长期慢性的高血糖，可导致眼、神经、肾脏和心血管等组织和器官的损害而出现一系列的并发症，严重危害人体健康。糖尿病的危险因素多与不合理膳食相关，包括长期高糖、高脂肪、高能量膳食等。纠正不良生活方式，践行合理膳食和积极运动，一直是预防和控制糖尿病发生、发展的有效手段。对于糖尿病前期和某些病程短、胰岛功能尚可、合并超重肥胖的2型糖尿病患者，采用膳食干预和生活方式改善可帮助实现血糖的良好控制；对于病程长、血糖控制不佳、使用降糖药物的2型糖尿病患者以及1型糖尿病患者，也有助于实现血糖达标，预防和延缓糖尿病并发症发生，改善生活质量，节约医疗费用支出。以“辨证施膳”为核心的中医食养是在中医辨证施治理论基础上的非药物调养方法，强调根据体质、病因、证候给予不同食养方案，在调和气血、平衡人体营养、辅助预防疾病上效果显著。针对不同体质糖尿病患者，选取不同特性的食物或食药物质食用，可有效改善患者血糖水平。为辅助预防和控制我国人群糖尿病的发生发展，改善糖尿病患者的日常膳食，提高居民营养健康水平，发展传统食养服务，根据健康中国行动（20192030年）和国民营养计划（20172030年）相关要求，制定本指南。本指南以食养为基础，依据现代营养学理论和相关证据，以及我国传统中医的理念和调养方案，提出具有多学科优势互补的成人糖尿病患者食养基本原则和食谱示例。本指南主要面向成人2型糖尿病患者以及基层卫生工作者（包括营养指导人员），为糖尿病辅助预防与改善提供食养指导。1型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他类型的糖尿病患者，可参考（但不拘泥于）本指南制定膳食营养方案，同时使用者应在医师或营养指导人员等专业人员的指导下，根据患者具体情况设计个性化食养方案。二、疾病特点与分型（一）糖尿病定义与分类。糖尿病是由遗传因素、内分泌功能紊乱等各种致病因子作用，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点。糖尿病的典型症状是三多一少，也就是多饮、多食、多尿和体重减少。根据病因学证据，2019年世界卫生组织（WHO）将糖尿病分类更新为6种类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、未分类糖尿病、妊娠期糖尿病。（二）中医对糖尿病的认识及分型。糖尿病常见辨证分型及临床表现如下。阴虚热盛证:表现为烦渴多饮，咽干舌燥，多食善饥，漫赤便秘，舌红少津苔黄，脉滑数或弦数。气阴两虚证:表现为倦怠乏力、心慌气短、盗汗、自汗，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰酸膝软，舌淡或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。阴阳两虚证:表现为乏力自汗，形寒肢冷，腰酸膝软，耳轮焦干，多饮多尿，或浮肿少尿，或五更泻，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。三、食养原则和建议根据营养科学理论、中医理论和目前膳食相关慢性病科学研究文献证据，在专家组共同讨论、建立共识的基础上，对糖尿病患者的日常食养提出8条原则和建议。包括：1,食物多样，养成和建立合理膳食习惯。2.能量适宜，控制超重肥胖和预防消瘦。3.主食定量，优选全谷物和低血糖生成指数食物。4.积极运动，改善体质和胰岛素敏感性。5.清淡饮食，限制饮酒，预防和延缓并发症。6.食养有道，合理选择应用食药物质。7.规律进餐，合理加餐，促进餐后血糖稳定。8.自我管理，定期营养咨询，提高血糖控制能力。成人糖尿病患者食养原则和建议自我管理定期营界咨博,提高血融控制电力规律进餐合理加餐，促迸K后血稳定成人熊尿病患者一食养原则和建议能量适宜控制超0肥胖和 Rl防消瘦食物多样界成和建立合理塔食习惯食养有道合理选择应用食碣物质主食定量优选全谷粉和低血菇生成指数食初清淡饮食限即欧酒,预防1延48并发症积极运动改兵体质和脓岛素敏感性（-）食物多样，养成和建立合理膳食习惯。膳食管理和治疗是糖尿病患者血糖控制的核心，应遵循平衡膳食的原则，做到食物多样、主食定量、蔬果奶豆丰富、少油、少盐、少糖，在控制血糖的同时，保证每口能量适宜和营养素摄入充足。食物多样是实现合理膳食均衡营养的基础。种类多样的膳食应由五大类食物组成：第一类为谷薯类，包括谷类（含全谷物）、薯类与杂豆；第二类为蔬菜和水果；第三类为动物性食物，包括畜、禽、鱼、蛋、奶；第四类为大豆类和坚果；第五类为烹调油和盐。糖尿病患者同样应该保持食物多样，膳食丰富多彩，保证营养素摄入全面和充足，少油少盐限糖限酒。合理膳食是指在平衡膳食基础上，以控制血糖为目标，调整优化食物种类和重量，满足自身健康需要。主食要定量，碳水化合物主要来源以全谷物、各种豆类、蔬菜等为好，水果要限量；餐餐都应有蔬菜，每天应达500g,其中深色蔬菜占一半以上；天天有奶类和大豆，常吃鱼、禽，适量蛋和畜肉，这些是蛋白质的良好来源；减少肥肉摄入，少吃烟熏、烘烤、腌制等加工肉类制品，控制盐、糖和油的使用量。（二）能量适宜，控制趣重肥胖和预防消瘦。体重是反映一段时间内膳食状况和人体健康状况评价的客观指标，也是影响糖尿病发生发展的重要指标。膳食能量是体重管理也是血糖控制的核心。能量的需要量与年龄、性别、体重和身体活动量等有关，具体可查询DRI中国居民膳食营养素需要量表；也可根据体重估算，例如一个60kg轻体力活动的成年女性，其每天能量需要量在1500-1800kcal之间。推荐糖尿病患者膳食能量的宏量营养素占总能量比分别为：蛋白质15%20%碳水化合物45%-60%,脂肪20%35%°膳食能量来自于谷物、油脂、肉类、蛋类、奶类、坚果、水果、蔬菜等食物。糖尿病患者能量需求水平因人因血糖调节而异，应咨询营养指导人员来帮助确定全天的能量摄入量和运动量，制定个性化的膳食管理、血糖和体重控制方案。糖尿病患者要特别注重保持体重在理想范围，提高机体免疫力，降低疾病的发生发展风险。我国成人健康体重的体质指数（BMI）应保持在18.523.9kgr2之间。从年龄和降低死亡风险考虑，65岁以上老年人可适当增加体重。肥胖患者减重后可以改善胰岛素抵抗、改善血糖控制。超重和肥胖的2型糖尿病患者减重3%5%,即能产生有临床意义的健康获益。建议超重肥胖患者按照每个月减少l2kg的速度，36个月减少体重5%-10%O糖尿病患者由于机体的胰岛素绝对或相对缺乏，不能充分发挥促进糖原、蛋白质和脂肪合成、抑制其分解的作用，血糖控制不佳的同时也容易出现体内脂肪和蛋白质分解过多，体重下降，甚至出现消瘦。合并消瘦或营养不良的患者，应在营养指导人员的指导下，通过增加膳食能量、蛋白质的供给,结合抗阻运动，增加体重，达到和维持理想体重。老龄患者应特别注意预防肌肉衰减并保持健康体重。（三）主食定量，优选全谷物和低血糖生成指数食物。主食多富含碳水化合物，是影响餐后血糖水平的核心因素，糖尿病患者应该学习选择主食类食物和计量。血糖生成指数（GI）是衡量食物对血糖影响的相对指标，选择低GI食物有利于餐后血糖控制，在选择主食或谷物类食物时，可参考我国常见食物的血糖生成指数表（附录1）。低Gl的食物在胃肠内停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低、下降速度也慢，简单说就是引起的餐后血糖波动比较小，有助于血糖控制。主食定量，不宜过多，多选全谷物和低GI食物；其中全谷物和杂豆类等低Gl食物，应占主食的1/3以上。建议糖尿病患者碳水化合物提供的能量占总能量比例为45%-60%,略低于一般健康人；以成年人（18002000kcal）为例，相当于一天碳水化合物的总量为200300g。但是当初诊或血糖控制不佳时，建议咨询医师或营养指导人员给予个性化指导，调整膳食中碳水化合物量，以降低血糖水平或降糖药物的使用。血糖水平是碳水化合物、运动量、膳食结构、空腹时间等综合反映，碳水化合物供能比过低，并不能得到更好的长久健康效益。应经常监测血糖来确定机体对膳食，特别是主食类食物的反应，并及时规划调整。对零食中的谷类食物、水果、坚果等，也应该查看营养成分表中碳水化合物的含量，并计入全天摄入量。调整进餐顺序对控制血糖有利，养成先吃菜，最后吃主食的习惯。建议记录膳食、运动和血糖水平，提高血糖控制和自我管理的科学规划水平。全谷物、杂豆类、蔬菜等富含膳食纤维、植物化学物，GI较低，含有丰富的维生素B1,维生素BZ以及钾、镁等矿物质，更耐饥饿，可有效减缓餐后血糖波动。胃肠功能弱的老年糖尿病患者，在富含膳食纤维的全谷物选择上，要注意烹饪方法和用量，降低消化道负担。碳水化合物的种类和数量，是影响餐后血糖最重要的营养因素。学习食物碳水化合物含量和互换，规律进餐，是糖尿病患者认识和掌握食物、药物和血糖反应关系的关键措施，是整体膳食合理规划和调整的重点。（四）积极运动，改善体质和胰岛素敏感性。运动可以消耗能量，抗阻运动有助于增加肌肉量，运动还可以增加骨骼肌细胞膜上葡萄糖转运蛋白(GLUT-4)的数量，增加骨骼肌细胞对葡萄糖的摄取，改善骨骼肌细胞的胰岛素敏感性，平稳血糖。目前有充足的证据表明，身体活动不足可导致体重过度增加，多进行身体活动不仅有利于维持健康体重，调节心情愉悦，还能降低肥胖、2型糖尿病、心血管疾病和某些癌症等疾病发生风险和全因死亡风险。糖尿病患者可在餐后运动，每周至少5天，每次3045分钟，中等强度运动要占50%以上，循序渐进，持之以恒。中等强度运动包括快走、骑车、乒乓球、羽毛球、慢跑、游泳等。如无禁忌，最好一周2次抗阻运动，如哑铃、俯卧撑、器械类运动等,提高肌肉力量和耐力。将日常活动和运动融入生活计划中。运动前后要加强血糖监测，避免低血糖。每个人都应当认识到身体活动是一个改善健康的机会，而不是浪费时间；糖尿病患者应该寻找和培养自己有兴趣的运动方式，将运动列入每天的时间安排，培养运动意识和习惯，有计划地循序渐进，逐渐增加和达到目标运动量。(五)清淡饮食，限制饮酒，预防和延缓并发症。预防和延缓相关并发症的发生，重点是强化生活方式的改变。首先要控制油、盐、糖，不饮酒，控制血糖、血脂、血压在理想水平。所有人都应该清淡饮食，控制油、盐、糖用量，包括糖尿病前期和所有糖尿病患者。烹调油或肥肉摄入过多，会导致膳食总能量过高，从而引起超重及肥胖，对血糖、血脂、血压等代谢指标的控制均不利。研究证据表明，食盐摄入过多可增加高血压、脑卒中等疾病的发生风险。饮酒会扰乱糖尿病患者的正常膳食和用药，导致血糖波动，如可能会使患者发生低血糖的风险增加，尤其是在服用胰岛素或胰岛素促泌剂时。此外，患者在饮酒时往往伴随大量食物摄入，导致总能量摄入过多，从而引起血糖升高。过量酒精摄入还可损害人体胰腺，引起肝损伤，也是痛风、癌症和心血管疾病等发生的重要危险因素。培养清淡口味，每日烹调油使用量宜控制在25g以内，少吃动物脂肪,适当控制富含胆固醇的食物，预防血脂异常。食盐用量每日不宜超过5go同时，注意限制酱油、鸡精丁味精、咸菜、咸肉、酱菜等含盐量较高的调味品和食物的使用。足量饮用白水，也可适量饮用淡茶或咖啡，不喝含糖饮料。糖尿病患者应当在医师和营养指导人员的指导下，积极开展合理膳食和适量运动，维持血糖稳定，防治糖尿病并发症的发生发展。（六）食养有道，合理选择应用食药物质。中医食养是以中医理论为基本指导，以性味较为平和的食物以及食药物质，通过“扶正”与“纠偏”，使人体达到“阴平阳秘”的健康状态。坚持辨证施膳的原则，因人、因时、因地制宜。中医认为食物具有“四气”、“五味”、“归经”和“升降沉浮”等属性。“四气”是指食物具有寒、热、温、凉四种不同的性质，寒凉食物可以清热，但易伤阳；温热食物可以祛寒，但易伤阴，强调寒热温凉阴阳平衡。“五味”包括酸味、苦味、甘味、辛味、咸味，酸味入肝，苦味入心，甘味入脾，辛味入肺，咸味入肾，在食养之时，要五味调和。中医学自古以来就有“药食同源”的理论。按照中医辨证论治原则，阴虚热盛证采用具有养阴清热作用的食药物质，如桑叶、决明子、莲子等;气阴两虚证采用具有益气养阴作用的食药物质，如桑根、枸杞子、葛根等;阴阳两虚证可选用山药、茯苓、肉桂等。把日常膳食和传统中医养生食谱相结合。（七）规律进餐，合理加餐，促进餐后血糖稳定。进餐规律，定时定量，是维持血糖平稳的基础。规律进餐指一日三餐及加餐的时间相对固定，定时定量进餐，可避免过度饥饿引起的饱食中枢反应迟钝而导致的进食过量。不暴饮暴食，不随意进食零食、饮料，不过多聚餐，减少餐次。不论在家或在外就餐，根据个人的生理条件和身体活动量，应该饮食有节、科学配置，进行标准化、定量的营养配餐，合理计划餐次和能量分配来安排全天膳食，吃饭宜细嚼慢咽，形成良好饮食习惯。是否需要加餐、什么时间加餐，以及选择何种零食，应根据患者具体血糖波动的特点来决定。对于病程长、血糖控制不佳、注射胰岛素的2型糖尿病患者和1型糖尿病患者，应进行血糖监测，可根据实际情况适当加餐，以预防低血糖的发生。对于消瘦的糖尿病患者以及妊娠期糖尿病患者,也可适当安排加餐或零食，以预防低血糖的发生，增加能量摄入，增加体重。（八）自我管理，定期营养咨询，提高血糖控制能力。有效管理和控制血糖平稳，很大程度上取决于患者的自我管理能力。糖尿病管理需要采取综合性措施，结合患者的病程、病情和行为改变特点等，兼具个性化和多样性。糖尿病患者需要切实重视、学习糖尿病知识和自我管理技能，包括膳食调理、规律运动、监测血糖、遵医嘱用药、胰岛素注射技术，以及低血糖预防和处理等。糖尿病患者应将营养配餐、合理烹饪、运动管理和血糖监测作为基本技能。了解食物中碳水化合物含量和Gl值，学习食物交换份的使用，把自我行为管理融入到日常生活中。应建立与临床经验丰富的营养师等营养指导人员、医师团队的咨询和随访服务关系，主动进行定期的咨询，接受个性化营养教育、膳食指导，以促进技能获取和营养治疗方案有效实施，并改善自我健康状况和临床结局。特别是在初诊、年度检查和/或未达到治疗目标、疾病或环境变化时，应及时就诊或咨询。营养咨询应包括膳食评估和膳食调整、营养状况评估和营养诊断，以及营养处方、运动处方的制定等。在医师和营养指导人员的帮助下，适时调整膳食、运动和行为，以及用药量等方案，保持健康的生活方式，并控制血糖，预防并发症发生。