微创手术治疗子宫肌瘤的进展.docx

微创手术治疗子宫肌瘤的进展微创手术治疗子宫肌痛的进展【关键词】子宫肌瘤子宫肌痛是女性生殖系统最常见的肿瘤，而大多数f宫肌瘤患者须要手术治疗。微创手术治疗以其损伤小、复原快等优点，日益受到临床医师及患者的关注。笔者将近年来微创手术治疗子宫肌瘤的进展状况加以综述。1介入治疗目前国内外已有很多应用选择性子宫动脉栓塞术(u-terinearteryembo1.ization,UAE)胜利治疗了宫肌痛的报道。余莉萍1等的手术方法为，取一侧腹股沟下方05cm股动脉搏动最明显处，以Se1.dingers技术完成股动脉置管，应用5.OECobra导管经同侧骷外动脉、腹主动脉插入对侧骷内动脉，DSA造影确定子宫动脉开口，运用FAS-TRACKER-32微导超选择性进入对侧子宫动脉，到位后在X线监视下缓慢注入明胶海绵颗粒(直径1.3mm),头抱他蛇Ig和优维显混合物栓塞子宫动脉，再次DSA造影证明栓塞完全。以成神技术完成同侧子宫动脉插管、栓塞。近期加拿大临床应用1栓塞剂为聚乙烯醇(PVA)颗粒(335-500m)目前国内、外报道24UAE治疗后3、6、12、24个月的症状缓解率分别为90%,61%-98%.87%-100%.100%o在3、6、12、24个月肌瘤体积缩小率分别为29%43%、40%63*56%77%80%-86%oSena-Martins等5报道32例行UAE治疗的有症状子宫肌瘤患者，栓塞后12周子宫体积平均下降为治疗前的57%;肌痛体积下降为治疗前的61%,并且7陶的患者曳原正常月经周期，9叭的患者经量削减。选择适应证特别重要，适应证为伴有月经过多、痛经、不规则阴道出血，有压迫症状的子宫肌揄病例，也包括GnRH-a治疗无效和不愿行开腹手术者以及有合并症行开腹手术困难的病例。但恶性肿瘤、妊娠、盆腔炎性疾病、造影剂过敏、动静脉畸形是其禁忌证。周荣向6等探讨提示，术前可行彩色B超检查大致了解其侧支循环状况，并提出介入治疗对肌壁间肌瘤的效果可能优于浆膜下肌瘤。UAE术后并发症主要有难受、发热、恶心、呕吐、下肢酸胀乏力感、不规则阴道出血等，予对症处理及休息后可缓解。孙华7等认为在UAE中应尽可能选择性插管至靶血管，W利于降低并发症的发生。UAE治疗子宫肌瘤以其创伤小、费用低、可使肌瘤明显缩小、有效、快速限制出血症状、可以保留子宫的优点，成为治疗子宫肌瘤的新途径。2子宫肌瘤消融术子宫肌瘤消融术是指运用激光、冷冻、电热等不同的能源，使肌瘤蛋白质变性，导致组织凝固坏死、血管闭塞、血栓形成等，以减小子宫肌瘤的体积，甚至肌瘤完全消逝。国外8开展的肌瘤间质热疗法(MITT)与国内最近报道9的自凝刀射频疗法，均是热毁损技术的体现。刘付强9等采纳B超引导下向凝刀射频治疗子宫肌痛取得了良好的疗效。治疗方法：适度充盈膀胱，并取膀胱截石位，B超监视和引导下将自凝刀经阴道、宫颈置入肌瘤进行射频治疗。肌瘤3cm可一次治疗23个，否则，一次最多治疗2个肌痛，术后1、3、6个月子宫体积平均缩小率分别为10.64%,42.51%.49.83%,肌瘤体积平均缩小率分别为36.59%.56.30%、64.45%。月经复原正常分别达到34.43%.81.97%.96.72%o肌瘤直径1.55.Ocm为适应证，对于5cm的肌痛，术前需口服米非司酮3个月，待肌瘤缩小后再治疗。并发症有阴道持续少量出血、分泌物增多、盆腔感染等，均可经抗感染、止血治愈。射频消融术治疗子宫肌瘤方法简洁、创伤小、可重复治疗、疗效准确、班用低，患者易于接受。3宫腔镜技术经宫颈子宫肌痛切除术(transcervica1.resectionofmyoma.TCRM)被认为是治疗黏膜下子宫肌瘤最简洁有效的方法。黏膜下子宫肌瘤的发生率占整个子宫肌瘤的10%15与10,黏膜下子宫肌瘤的分类：依据荷兰Haar1.em国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌痛分为3种类型11:O型：为有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；1型：无蒂，向肌层扩展50%;H型：无蒂，向肌层扩展50%。姚书忠12建议宫腔镜下子宫肌瘤剔除术的指征为：仅为黏膜下肌瘤，最好痛体突出于宫腔50%以上即O型、I型；肌痛大小应以直径5cm为佳。手术方法：运用9mm电切镜，术前必需软化扩张宫颈。采纳膀胱截石位，置入宫颈电切镜后，首先视察子宫肌病与宫壁的关系，推断是否可行宫腔镜手术。（1）对O型黏膜下肌瘤：首先找到痛蒂，用环型电刀自蒂根部切至浅肌层将肌瘤切除。（2）针对1型料膜下肌瘤肯定要自上而下逐层环切，留意肌题与正常子宫肌壁之间的关系，以免误伤子宫肌层。（3）对I1.型子宫肌瘤手术难度较大，最好在B超监视下进行，这样可以避开发生子宫穿孔或漏切。对于一次切除有困难的肌痛，可在切除突出子宫腔部分肌瘤组织后停止手术，待剩余的肌瘤组织再次突出于子宫腔时，再行二次手术。王晓雷13等报道，宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤术后随访333个月，平均随访18.3个月。术后满足率为96.15%,O型、I型黏膜下肌瘤术后满足率平均达100%,II型黏膜下肌病满足率达77%,46例合并贫血者术后均复原正常。对于黏膜下肌瘤的宫腔镜下切除术主要并发症有出血、经尿道前列腺电切综合征（TURS）、子宫穿孔。如能严格选择适应证，选择相宜器械、设备，提高手术质量，限制手术时间，这些并发症多能避开。宫腔镜手术治疗林膜下子宫肌瘤不开腹、创伤小、术后熨原快、疗效高、子宫无切口，手术预后可以与传统的开腹手术相媲美11.4腹腔镜手术腹腔镜手术是医生视觉和手臂的延长，它变更了医生的思维观念、技术路途和操作技巧，正逐步成为很多妇科手术的新模式，其应用广泛、发展快速，目前已广泛应用于子宫肌瘤的治疗-4.1腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（IaParOSCoPiCmyOmeCtOmy,1.M）姚书忠12建议I.M指征为：（1）最好选择直径4IOCm的单发子宫肌瘤；（2）多发子宫肌揄，但个数应在34个以内，且应位于子宫表面；（3）阔韧带内肌瘤。也有报道认为腹腔镜下切除较大肌痛是平安的，Sinba等15曾对51例直径为921Cm的子宫肌瘤患者施行1.M,胜利率98%o1 .M还要求术者要有娴熟的缝合技术，或间断8字缝合，或连续缝合，或内打结或外打结。各种方法相结合，敏捷驾驭，要彻底止血，歼灭死腔。术中、术后可选择局部和（或）肌注和（或）静脉应用缩宫素止血。4. 2腹腔镜下子宫切除术依据在子宫切除过程中运用腹腔镜完成手术步骤不同，可以将腹腔镜子宫切除术分为以下两类4种术式16:类（完全切除宫颈组织）：（1）腹腔镜下全子宣切除术（tota1.1.aparoscopichysterectomy>T1.H或1.TH）;（2）腹腔镜协助阴式子宫切除术（IaParOSCoPiCassistedvagina1.hysterectomy,1.AVH）<.B类（全部或部分保留子宫颈组织）：（1）腹腔镜下子宫次全切除术（1.aparoscopicsupercervi-ca1.hysterectomy,1.SH）;（2）传统的腹腔镜下筋膜内子宫切除术（c1.assicintrafascia1.SEMMhysterectomy,CISH）或称腹腔镜鞘膜内子宫切除术（Iaparoscopica1.Iyintrafasia1.subtota1.hysterectomy,1.ISH）oB前A类、B类手术已广泛应用于临床治疗各种子宫肌瘤。适应证与开腹手术大致相同。禁忌证为：（1）子宫过大不利于镜下操作者；（2）严峻盆腔粘连解剖不清者。目前应用最广泛的为1.1.SH术式及1.AVH术式。李光仪17等对1163例子宫肌瘤患者应用腹腔镜下子宫切除术治疗。1.ISH既取腹腔镜手术创伤小、出血少、夏原快的优点，乂取一般全子宫切除术和次全子宫切除术的优点。既可保留阴道内子宫颈外鞘，保持阴道、韧带的完整性，乂可防止子宫残端癌的发生。随着镜下操作技术的娴熟，1.ISH手术时间明显缩短，且术后不影响性生活。UWH利用腹腔镜易于松解盆腔粘连及处理并存病变的特点，犷大了经阴道切除的范围。1.TH由于镜下操作技术难度大，故耗时多，因此1.AVH可以取代之。李光仪等17认为子宫肌病患者需行子宫切除术时，50岁宜施行1.ISH,50岁宜采纳1.AVHo腹腔镜手术的并发症主要有出血、脏器损伤及热源损伤、气腹并发症、与体位有关的并发症等。目前超声刀已广泛应用于腹腔镜子宫切除术18,19,使术中出血明显削减，热源损伤率明显降低°超声刀具有同时钳夹、凝固和切割的多重功能，对四周热损伤小，几乎无烟雾和焦痂产生。腹腔镜子宫切除术创伤小、熨原快、疗效高、适用范围广，已能取代大部分的开腹子宫切除术。5微创手段的联合应用微创手段的联合应用治疗子宫肌描目前已有一些方面的尝试20诸如：(1)先行子宫动脉栓塞术预处理，然后再做宫腔镜子宫肌瘤切除术或腹腔镜下子宫肌瘤切除术。子宫动脉栓塞使黏膜下或肌壁间肌瘤体积缩小，质地变软，界而变清晰，有利于实行内镜手术。(2)多发性子宫肌瘤的宫、腹腔镜联合治疗。实现了宫腔镜切除黏膜下及肌壁间内突肌痛，腹腔镜切除浆膜下及肌壁间外突肌瘤。<3)无创高能聚焦超声热疗与宫腔镜手术的联合应用，聚焦超声(focusedu1.trasound,FUS)乂称高强度聚焦超声。联合宫腔镜治疗黏膜下和(或)肌壁间内突肌瘤，可将若干非适应证矫正为适应证。随着科学技术的发展，微创技术会口益完善，并有广袤的应用前景。参考文献1李伟，夏恩兰.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞术后并发症导致子宫切除：加拿大多中心临床试验结果.国外医学？妇产科学分册，2003,30(5):334.2余莉萍，陈春林，吕军,等.介入治疗在子宫肌病合并继发性贫血中的应用.中国好用妇科与产科杂志，2002,18(9):551-552.3杜鹃，左约明，陈晓明，等.经导管子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的临床视察.中华妇产科杂志，2002,37(1):12.4SimonettiG,RomaniniC,PocekM»eta1.Uterinearteriesembo1.izationformanagementofuterinemyoma.Radio1.Medica,2001,101(3):157.5Sena-MartinsM,Rote1.i-Maiti11sCM.Uterinearteryembo1.izationforthetreatmentofsymptomaticmyomasinBrazi1ianwomen.SaoPau1.oMcdJ>2003>121(5):185-190.6周荣向，戴凯明，孙成玲，等.介入治疗巨大浆膜下子宫肌痛致大量腹水1例.中国好用妇科与产科杂志，2005,21(3):160.7孙华，王鸿志，赵铀，等.选择性动脉栓塞术在妇产科出血性疾病中的应用.好用妇产科杂志，2003,19(2):124.8Fa1.coneT,BedaiwyMA.Minima1.1.yinvasivemanagementofuterinefi-broids.CurrOpinObstetGyneco1.，2002,14(4):401-407.9刘付强，刘萍，邵丽琴,等.B超引导下自凝力射频治疗子宫肌瘤204例分析.中国实用妇科与产科杂志，2004,20(3):176-177.10乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004,295.11夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001,142.12姚书忠.内镜子宫肌痛剔除术.中国好用妇科与产科杂志，2003,19(11):653-655.13王晓雷，李丽宏，丛涛，等.宫腔镜治疗粘膜下子宫肌瘤的临床应用.中国好用妇科与产科杂志，2002,18(9):548-549.14夏恩兰.宫腔镜技术热点问题的思索.国外医学?妇产科学分册，2004,31(5):267-270.15SinhaR,HegdeA,WartyN,eta1.1.aparoscopicexcisionofvery1.argemyomas.JmssocGyneco1.1.aparosc»2003,10(4):461-468.16姚书忠.腹腔镜子宫切除术.好用妇产科杂志，2002,18(2):72-73.17李光仪，陈露诗，黄浩，等.腹腔镜下子宫切除术治疗子宫肌瘤1163例临床探讨.中国好用妇科与产科杂志,2002,18(3):184-186.18张巧玉，梁志清，秦荣,等.腹腔镜子宫次全切除术中超声刃的应用.中国好用妇科与产科杂志，2003,19(11):677-678.19郭天棋，聂继跃.超声刀在完全性腹腔镜子宫切除术中的应用.好用妇产科杂志，2004,20(5):301-202.20夏恩兰.宫腔镜临床应用沿革与发展前景.中国好用妇科与产科杂志，2003,19(11):644-646.(编辑吴莹)作者单位：300270天津市大港医院作者：韩延霞