微创空心螺钉内固定与钢板内固定治疗跟骨骨折的临床观察.docx

微创空心螺钉内固定与钢板内固定治疗跟骨骨折的临床视察微创空心螺钉内固定与钢板内固定治疗跟骨骨折的临床视察【摘要】目的：比较经皮微创空心螺钉内固定与钢板复位内固定治疗跟骨骨折的疗效。方法：收集48例（59足）跟骨骨折的临床资料，分为两组，A组:经皮微创空心螺钉内固定治疗32足（H型16足、In型10足、IV型6足）；B组：钢板复位内固定治疗27足（H型14足、In型8足、IV型5足）。视察两种方法治疗前后患足功能的复原状况，评定治疗的优良率。结果：经6个月至2年随访，患者均获得骨性愈合。两种方法治疗后Boh1.er角、Gissane角、优良率比较差异均无统计学意义（P0.05）。钢板复位内固定组发生1例腓骨长肌腱鞘炎。结论：微创空心螺钉内固定治疗San加rs11、In型跟骨骨折手术时间短、软组织并发症少，是一种志向的手术方法；对于SanderSIV型跟骨骨折应在直视下行复位植骨钢板内固定术。【关键词】跟骨骨折：内固定术为进一步探讨如何更好地治疗跟骨骨折，笔者所在医院采纳微创空心螺钉内固定与钢板内固定治疗跟骨骨折，现将2008年1月-2011年1月手术治疗的48例（59足）跟骨骨折的疗效报道如下。1资料与方法1.1一般资料2008年1月-2011年1月笔者所在医院手术治疗的跟骨关节内骨折患者中，收集资料完整的48例（59足）进行分析。其中男39例，女9例：年龄20-62岁，平均41岁。致伤缘由:高处坠落伤40例，交通伤8例。解除标准：（1）开放性骨折：（2）病理性骨折；（3跟骨骨折伴有距骨、骰骨、灯骨以及踝关节等部位骨折：（4）合并其他严峻疾病等。骨折类型按Sanders分型标准：I型为无移位骨折；I1.型为后关节面二部分骨折；HI型为后关节面三部分骨折，关节面塌陷：Iv型为四部分骨折，包括粉碎骨折。1.2治疗方法术前常规行双侧跟骨侧位和轴位X线检查，并测量Boh1.er角、Gissane角，推断骨折块大小、粉碎程度及骨折类型。其中Boh1.er角02238足，TO021足，平均为12.6；Gissane角90I58,平均为121.601.2.1微创空心螺钉组32足（II型16足、HI型10足、IV型6足），平均年龄（36.98.7）岁。打入3.5mm跟骨牵引针，轴向牵引并挤压跟骨两侧。选择跟腱止点内、外侧为撬拔进针点，用两根3.5mm斯氏针平行跟骨纵轴并外偏约15-20钻入跟骨，钻至骨折线（C臂X线机透视下）处停止。再次由助手轴向牵引并挤压跟骨两侧，术者跖屈患足远端，并以斯氏针进行撬拨复位，再次C臂X线机透视骨折断端对位良好,距下关节面基本熨原平整。然后由外侧斜行打入克氏针固定距下关节粉碎骨折块并止于我距突。C型臂X线机术中透视，导针位置方向满足后扩孔沿导针方向拧入2枚合适长度的空心拉力螺钉。1.2.2钢板内固定组27足（II型14足、小型8足、IV型5足），平均年龄（40.26.5）岁。取跟骨外侧1.形切口，爱护腓肠神经及腓骨肌腱，将骨膜、腓骨肌腱鞘连同整块皮肤翻起，显露跟骨外侧壁。将外侧骨皮质掀开，充分显露塌陷的距下关节面，尽可能解剖熨位并选择4.5mm空心钉导针固定，轴线方向也已3.Omm斯氏针临时固定，选择F1.体能骨植骨或人工骨植骨。置入合适的跟骨解剖型锁定钢板及螺钉固定，应用C型售X线机术中透视骨折复位满足固定牢匏，全层缝合切口并留置负压引流管。1.3术后处理术后赐予患肢抬高，同时抗炎、消肿对症治疗。微创空心螺钉组患肢先以短腿石膏托功能位固定6周，8周后拆除石膏，不负重进行踝关节及患足内外翻功能熬炼。10周可起先进行短时间适当的负重下地活动，12周复查X线片显示骨折愈合良好后方可完全负重行走。钢板组术第2天即可进行足趾、踝关节不负重主动活动，6周后可扶拐部分负重行走，8周后可完全负重行走。1.4疗效评估术前与术后侧位X线片上通过测量Boh1.er角和Gissane角的变更，采纳美国足踝外科学会的踝-后足评分标准(0-FS)进行术后功能1评价。1.5统计学处理采纳SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以xs)表示，术前、术后Boh1.er角及Gissane角的比较采纳配对I检验，计数资料采纳字2检验，PO.05为差异有统计学意义。2结果48例(59足)随访时间为6个月至2年，平均随访时间1.5年。(1)微创空心螺钉内固定组：未出现1例切口感染及皮肤坏死、断钉、畸形愈合等并发症。随访期间按AO-FAS评分，其中优16足，良12足，可3足，差1足，优良率为87.5%»(2)钢板内固定组：4例出现长距离行走痛，赐予保守对症治疗后症状好转，1例发生腓骨长肌腱鞘炎，手术切除多余骨质后症状均明显改善。随访期间按AO-FAS评分，其中优21足，良2足，可4足,优良率为85.2%o微创空心螺钉内固定组在手术时间、切口愈合时间、术后并发症的发生率较钢板内固定组差异均有统计学意义(PO.05)。两组患足的BohIer角、Gissane角的复位值比较、O-FS评分优良率比较差异均无统计学意义(PO.05)o见表Ie3探讨跟骨是最大的附骨，参加组成足部内、外纵弓的后臂，距下关节承载着全身重量约50%跟骨骨折作为射骨骨折中最常见的一种，占附骨骨折的60%2,占全身骨折的2%,其中约75%为关节内骨折3,影响距下关节的稳定性，轴向暴力常使跟骨发生压缩及粉碎性骨折，导致距下关节关节面塌陷，骨折块向两侧移位，致使足跟纵向高度丢失，Boh1.er角变小甚至消逝，跟骨体宽度增加，最终使足部力学结构发生变更。如治疗不当，将影响足的功能，甚至对患者的生活质量产生严峻影响。以往跟骨骨折多采纳保守治疗，但由于保守治疗不易使关节面完全整复，足部纵弓高度及跟骨宽度复原不满足，复位后难以维持,简洁出现一些相应的并发症最终导致创伤性关节炎，故疗效难以让人满足，甚至给患者的生活带来一些困扰。目前，多数学者认为，SandersI型骨折多可采纳保守治疗,而对于II、IIk【V型骨折应多采纳手术治疗。通过治疗跟骨骨折主要实现以下目的：（1）复原跟骨的高度（BOh1.er角）：（2）复原跟骨体的宽度；（3）曳原距下关节后关节面的外形；（4）复原跟骨结节的内翻对线：（5）假如跟骰关节内也发生骨折，应将其完全复位：（6）腓骨肌脏走行的腓骨下间隙减压。因此，跟骨骨折治疗取得良好临床疗效的关键在于跟骨高度、宽度及BohICr角、Gissane角熨原正常4-5,距下关节面的解剖复位。目前，临床上常用经皮微创空心螺钉固定与钢板第位内固定两种术式治疗跟骨关节内骨折。跟骨切开第位钢板内固定能够直视下使距下关节面和跟骰关节复位，订正跟骨塌陷、内翻和侧移，从而复原后足的生物力学结构。但较大的切口及较多地剥离跟骨外侧四周软组织，破坏软组织的血运易造成切口皮缘感染7、坏死甚至继发跟骨骨髓炎，同时植入物能引起肌腱撞击和局部难受等并发症，甚至发生后关节面骨折不愈合和骨折块的坏死可能，后期引发创伤性关节炎。与此相比，经皮微创空心钉内固定方法治疗跟骨骨折操作简洁，手术时间短，创伤小，避开过多剥离引发的相应并发症，大大降低了皮肤坏死及术后切口感染的发生率，也削减了手术区四周组织瘢痕粘连的发生率，可以早期熬炼，完整的基础血运更利于骨折的愈合、功能复原。通过经皮撬拨复位夏原足弓高度的同时将载距突两侧挤压，使跟骨体宽度复原，矢状面分别接近正常，从而有效复原足弓8,明显削减腓骨肌腱炎、射管综合征、外踝撞击综合征的发生率9。而撬拨复位技术在跟骨骨折微创治疗过程中特别重要且关键，可使手术适应证相对扩大，Wa1.de等10通过改进手术更位技巧，对SanderSn型、HI型和IV型均采纳闭合复位克氏针固定，210年随访67例患者93跟骨，结果与传统的开放手术效果相像，而并发症明显较少。笔者通过体会撬拨复位技术总结如下：（1）对于关节内塌陷的骨折块要通过不同部位多角度的播拨,以利于关节面骨折块的顺当熨位。<2）由跟骨结节部位垂直穿过克氏针，并通过其牵引复原眼骨长度，订正内、外翻畸形。（3）跟骨外侧壁如复位困难可应用顶棒顶压，以便复原腓骨下间隙。（4）跟骨底部骨折块往往向足底移位，也须要由足底内侧钻入克氏针或顶棒顶压夏位，由骨折间隙进入，翘顶夏位距下关节面。跟骨骨折复位中通过订正Boh1.er角、Gissane角，复原眼骨体宽度及纵弓的高度是治疗的要点。在本探讨中，两组患者术后Boh1.er角、GiSSane角等结构均熨原良好，同时手术前、后对比均有统计学差异，证明白此两种术式均能达到满足的复位和稳定的固定作用。但钢板内固定组发生1例腓骨长肌腱鞘炎，可能与植入物引起的肌腱撞击所致局部难受有关。笔者通过总结探讨发觉，手术适应证的选择特别重要，术前要依据骨折类型、骨缺损的状况，选择适当的术式。对于困难的粉碎性跟骨骨折，随着跟骨体的宽度夏位和塌陷的关节面高度的复原，关节而下方骨缺损常须要蜴予骨块填充，经皮微创空心螺钉内固定通常不能满足粉碎性骨折第位和大量植骨的要求。笔者认为，经皮微创空心螺钉固定术的适应证主要为SandersII型及部分SanderSn1.型骨折，对于困难的跟骨骨折最好在直视下行熨位植骨内固定。综上所述，微创空心螺钉内固定手术创伤小，操作简洁,手术时间短，对软组织破坏少，固定牢靠，适用于SanderSn、I1.1.型跟骨骨折的治疗；对于SanderSIV型跟骨骨折应在宜视下行复位植骨钢板内固定术。参考文献1Pa1.eyD,Ha1.1H.Intraarticu1.arfractureoftheca1.caneus.critica1.ana1.ysisofresu1.tsandprognosticfactorsJ.JBoneJointSurg,1993,75(3)：342-354.2胥少汀，葛宝丰，徐印坎.好用骨科学M.第3版.北京：人民军医出版社，2007：806.3俞光荣，燕晓字.跟骨骨折治疗方法的选择J.中华骨科杂志，2006,26(2)：134-140.4KoCiSJ,Stok1.asJ»Ka1.andraS,e1.a1.Intraarticu1.arca1.canea1.fracturesJ.ActaChirOhopFraumato1.Cech,2006>3(1)：164-168.5王振虎，彭阿钦，潘进社，等.跟骨后关节面骨折后接触特征变更J.中华试验外科杂志，2005,22(5)：630.61.imEV,1.eungJP.Comp1.icationsofintraarticu1.arca1.canea1.fraturesJ.C1.inOrthopRe1.atRes»2001,391(1)：716.7邹剑，章晖，张长青，等.跟骨骨折切开夏位内固定术后伤121并发症的临床分析J.中华创伤骨科杂志，2006,8(7)：647-649.8SchepersT,SchipperIB,Voge1.s1.M,eta1.Percutaneoustreatmentofdisp1.acedintra-articu1.arca1.canea1.fracturesJ.JOrthopSci,2007,12(1)：22.9谢文瑾，盛路新.外侧斜行切口空心钉固定治疗11形跟骨舌状骨折J.中国微创外科杂志，2008,8(11)：1031-1032.10Wa1.deTA,SauerB,DcgreifJ»eta1.C1.osedreductionandPercutaneousKirschnerwirefixationforthetreatmentofdis1.ocatedca1.canea1.fractures：surgica1.technique,comp1.ications,c1.inica1.andradio1.ogica1.resu1.tsafter2-10yearsJ.ArchOrthopTraumaSurg,2008,128(6)：585-591.(收稿日期：2013-03-18)(本文编辑：郎威)