微创经皮肾镜和经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石的临床效果比较_0.docx

微创经皮肾镜和经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石的临床效果比较微创经皮肾镜和经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石的临床效果比较摘要目的探讨微创经皮肾镜(MPCN1.)和经尿道输尿管镜(UR1.)治疗输尿管上段结石的临床效果及平安性。方法选择2010年5月2013年5月浙江省上虞市人民医院泌尿外科收治的输尿管上段结石的176例患者作为探讨对象，将其随机分为MPCN1.组和UR1.组，卷组各88例。MPCN1.组赐予MPCN1.治疗，UR1.组赐予UR1.治疗，比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后3d和术后1个月的结石清除率及并发症发生率。结果UR1.组的术时间、术中出血量以及术后住院时间(45.113.2)min、(68.725.2)m1.、(5.91.7)d均少于MPCN1.组(79.222.4)min、(136.438.1)m1.、(10.23.5)d,差异有统计学意义(P0.05).结论对于简洁的输尿管上段结石，UR1.具有创伤小、出血少、手术时间和住院时间短的特点；而对于困难性输尿管上段结石，MPCN1.具有清除率高、平安、有效的优点，可作为治疗积水明显、结石过大或粘连包袱严峻的困难性输尿管上段结石的首选治疗方法。关犍词输尿管上段结石；微创经皮肾镜；经尿道输尿管镜；临床疗效中图分类号R693文献标识码A文章编号1673-7210(2014)01（八）-0047-05输尿管上段结石是泌尿外科的常见疾病，临床症状主要表现为腰部疼痛、恶心呕吐、尿急、尿痛等1。输尿管上段结石由于受独特的生理结构和患者个体差异的影响，治疗方法各异，直径小于0.6cm的结石可以采纳跳动治疗和药物排石，若保守治疗无效或结石直径大于0.6cm,一般采纳体外冲击波碎石术(extracorporea1.shockwave1.ithotripsy,ESW1.),多次的碎石可能引起输尿管狭窄、穿孔及撕裂等严峻并发症,因此对积水明显、嵌段性结石、困难性输尿管上段结石且碎石次数超过3次效果仍不明显者，建议改为微创治疗。经皮肾镜穿刺取石术(minima1.1.yinvasivepercutaneousncphro1.ithotomy,MPCN1.)和经尿道输尿管镜碎石术(ureteroscope1.ithotripsy,UR1.)是治疗输尿管上段结石常用的微创治疗方式，相比于传统的开放手术治疗，具有清除率高、损伤和苦痛小和并发症少的特点2。本探讨旨在探讨MPCN1.和UR1.两种不同的微创治疗方法治疗输尿管上段结石的临床效果和优缺点，分析并比较其平安性，以期提高其临床治疗的胜利率，改善患者的预后，为临床合理治疗供应依据。1资料与方法1.1一般资料选择2010年5月2013年5月浙江省上虞市人民医院(以下简称我院)泌尿外科收治的输尿管上段结石患者176例，其中男95例，女81例，年龄3179岁，平均(45.712.8)岁。患者从出现临床症状至来我院检查的时间为4d5个月，全部患者的临床症状、B超、静脉尿路造影（IVP）和X线腹部平片（KUB）检查结果均符合第十五届全国泌尿外科学术会议制订的输尿管上段结石的诊断标准。其中，左侧输尿管结石85例，右侧输尿管结石102例；腰部难受者103例，尿急、尿痛等尿路刺激征者51例：体检发觉结石而无任何症状者22例，之前接受过ESW1.治疗失败者10例：中度肾积水者118例，重度肾积水40例。输尿管结石的位置在1.35,结石大小（1.40.6）（2.50.9）cm2o询问既往病史，高血压12例（7.1%）,糖尿病8例（4.8%）,冠心病4例（2.3%）,均通过药物治疗而得以限制。将患者随机分为MPCN1.组和UR1.组，每组各88例，本探讨经我院伦理委员会批准同意，探讨前向患者及家属说明输尿管上段结石的发病缘由，MPCN1.和UR1.治疗的意义，全部患者均签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义（P0.05）,具有可比性。见表Io1.2纳入标准纳入标准：临床症状和协助检查符输尿管上段结石的诊断标准者；NP检查时造影剂不能通过结石部位者；结石最大径线超过1cm者：输尿管部位的结石停留时间超过2个月者；凝血四项、心电图、血糖、血脂、血压和肝、肾功能检查均无明显异样者3。1.3解除标准解除标准：合并严峻的中枢神经(肿瘤、动脉瘤等)、心血管、呼吸、消化、血液等系统疾病或肝肾等功能不全等者；血肌酊300mo1./1.者：合并严峻的糖尿病、高血压或治疗前血压持续高于180/110mmHg者(1mmHg=O.133kPa)；IVP提示输尿管结石近上段有长段扭曲或狭窄者；既往有腹腔手术史者4.1.4治疗方法两组患者麻醉胜利后分别行MPCN1.和UR1.治疗输尿管上段结石。MPCN1.组，患者全身麻醉后实行截石位，常规消毒铺巾，于患侧插入F46输尿管导管至结石远端，后实行俯卧位，以腋后线与肩胛下角线间第11肋或第12肋缘下为穿刺点，术中在B超的协助下行肾中盆或肾下蕊穿刺，若有尿液流出，说明穿刺胜利5输尿管导管从FS依次进行通道扩张至F1416,留置F16Pce1.-away鞘，在直视下引入No1.FF8/9.8输尿管硬镜，建立经皮肾通道6.将输尿管导管插入肾盂中，细致探查结石，若发觉结石，可利用气压弹道碎石杆或钦激光击碎结石，用取石钳钳夹联合灌注冲洗的方法将结石取出，可同时处理并发的炎性息肉。UR1.组，患者采纳一点法腰硬联合麻醉后实行截石位，常规消毒铺巾，将WO1.FF8/9.8输尿管镜在直视下置入膈胱中，将导丝插入患侧的输尿管行扩张术，输尿管镜在导丝的引导下插入输尿管中至结石部位，将小结石干脆用取石钳钳夹取出，对较大的结石可通过气压弹道碎石杆或轨激光击碎结石后取出7.对较硬或粘连的结石，先取出输尿管壁粘连的结石后再行碎石，并用取石钳钳夹取出，一些较小的碎石颗粒可被冲入肾孟，可留置输尿管导管通过尿液排出。手术结束后嘱患者取健侧卧位，腰部垫枕或床位调高约308O两组患者术中在协助检查下视察无残留结石后于F3-5留置双J管作为输尿管支架和F1416留置肾造疹管，由于碎石过程中可能出现较大的碎石反流回肾脏，因此术后3d内复查B超、KUB或IVP,查看碎石是否清除干净，若无残留可拔除肾造搂管，反之，在必要状况下可联合ESw1.进行治疗。术后1个月复诊时拔除双J管，对1.5疗效评价两组患者术后3d复查B超、K1.IB或IVP,视察并记录碎石的清除状况，询问患者的感觉，了解临床症状是否改善，分析MPCN1.或UR1.治疗的临床疗效。全国泌尿外科学术会议制订的输尿管上段结石的治疗标准中，若碎石治疗后结石的长径不足4mm,可记录为治疗有效，对长径大于4mm的患者应再次行MPCN1.治疗.，必要状况下联合ESW1.治疗，视察患者是否有发热、术后感染或血红蛋白值异样等状况，比较两组患者术后3d、1个月的碎石清除率、手术时间、术中出血量、术后住院时间及并发症发生状况，出院1个月后，拔除输尿管支架双J管。1. 6统计学方法采纳SPSS16.O统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数标准差(xs)表示，两组间比较采纳t检验：计数资料用率表示，组间比较采纳2检验，以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者结石清除率及手术状况的比较UR1.组中，4例并发输尿管息肉且伴有水肿包袱结石而无法清除：5例由于结石较硬而不能完全清除：7例由于结石严峻粘连以致输尿管镜下结石不能完全粉碎；结合MPCN1.或ESW1.行I1.期手术后彻底清除残余结石，1个月后记录患者复查时的结石清除状况，结果表明，无论是术后3d还是术后1个月，MPCN1.组的结石清除率均高于UR1.组，差异有统计学意义(P0.05)»此外，由于MPCN1.手术的困难性，其手术时间、术中出血量和术后住院时间均高于UR1.组，差异有统计学意义(P0.05)见表2。2. 2两组患者并发症发生状况的比较术中、术后并发症主要有输尿管穿孔、大出血、撕裂伤、胃肠道损伤、黏膜撕脱、假道、术后感染致体温上升和血红蛋白下降等9,本探讨中，术后亲密视察患者的生命体征，19例患者术后326h出现发热，体温上升0.53.0C,常规赐予抗生素预防感染及保证导管引流通畅，体温均第原至正常水平。两组的术中和术后并发症发生率差异均无统计学意义（均P0.05）。见表3。3探讨输尿管上段结石是泌尿系统结石疾病，始发于肾，口径较小的肾结石一般没有临床症状，然而假如结石进入输尿管即可引起输尿管梗阻、扩张和肾积水，临床症状主要表现为腰部剧疝或胀痛，伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，部分患者也可以没有症状，通过定期体检发觉输尿管结石。输尿管上段结石的诊断方法主要有B超、IVP和K1.iB,超声检查时应嘱患者憋尿10,此时肠道不会干扰结石的检出，同时以尿常规作为协助检查，输尿管结石可损伤输尿管黏膜导致尿液中可发觉红细胞，若超声检查未发觉结石但患者有类似临床症状，可通过IVIKUB或泌尿系统CT做进一步检查。输尿管结石的治疗方法包括药物、体外碎石治疗和近些年发展起来的微创治疗。药物保守治疗适用于直彼和体积小的结石，患者药物治疗的同时通过跳动治疗来协助排石，常用的药物有硝苯地平片、因躲美辛片、山苴若碱片等，跳动治疗包括跳绳、踮脚跟或适当颠簸等11。当保守治疗不能排出结石时，应进一步实行体外碎石或微创方法治疗。ESW1.对宜径0.6-1.5cm的结石具有较好的临床疗效12-13,但这类方法不适用于积水明显、结石过大或粘连包袱严峻的结石，且当碎石次数超过3次，可对输尿管造成狭窄、穿孔、撕裂等损伤，此时建议运用微创治疗.，主要MPCN1.和UR1.,随着腔内技术的发展和口益成熟，MPCN1.和UR1.由于其在治疗输尿管结石中显著的优势而得到了广泛的应用，前者是在腰部通过穿刺点插入肾镜碎石设备，击碎结石并取出，后者通过尿道、膀胱插入输尿管镜和碎石设备，击碎结石并取出。相比于传统的开放手术，MPCN1.和UR1.具有清除率高、损伤和苦痛小、并发症少的特点14。本文通过探讨MPCN1.和1.R1.治疗输尿管上段结石的临床疗效和优缺点，分析比较其平安性。UR1.法治疗输尿管结石是目前临床的首选，具有操作简洁、手术时间短、术中出血少、创伤小、术后竟原快及住院时间短等特点。但由于输尿管上段结石离肾盂和肾脏较近，随着冲洗液的冲洗等缘由，结石可能进入肾脏导致结石清除率下降15。在本探讨中发觉，若患者处于越高的平面，结石进入肾脏的可能性就越大，因此，位于13以上的输尿管结石不宜进行UR1.手术。结合多年的临床阅历，本探讨总结了几点UR1.术中留意事项：取头高臀低位，由于重力作用，结石移位的发生率会显著降低；大块结石由于硬度过大或粘连无法击碎且有整块移位的可能性，可通过导物钳固定后进行碎石，若无法固定，可即刻行MPCN1.：在结石击碎过程中，应先将大结石碎成小块，再击碎小碎石，为保证视野清楚，可将结石压往前端碎石，削减灌注，避开引起结石移位；有些结石被击碎后可能发生移位进入肾脏，可在术后结合EM1.S或药物进行结石清除治疗，大部分结石可自行排出：输尿管镜精确地插入输尿管并送达结石部位也是治疗胜利的关键因素，行输尿管口扩张并将导丝置入患侧输尿管，在导丝的引导下插入输尿管镜至结石部位。随着器械和设备的不断改进，MPCN1.得以在传统的UR1.基础上发展起来，可弥补UR1.治疗结石时可能引起的结石进入肾脏的不足，且结石的清除率显著高于UR1.,用细的输尿管镜代替粗大的肾镜，可将经皮肾通道缩小到F16,术中出血和术后并发症均显著降低，是治疗位于1.3以上的输尿管结石和肾孟内2cm以上结石等最平安有效的微创手术16-18,术中留置的输尿管导管可以避开大结石块移位至输尿管远端，目前已经成该类结石的首选治疗方法，此外，MPCN1.还可同时处理患侧的肾结石和并发的炎性息肉，因此在临床上得到了广泛应用18T9.但是，MPCN1.需在腰部进行穿刺，对手术操作者的技术要求高，手术创伤相对UR1.较大，术中出血量、手术时间和术后住院时间也较UR1.长，治疗费用也因此上升。建立志向的经皮肾通道是MPCN1.手术治疗胜利的关键，术中在B超的协助定位下行肾中盏或肾下盏穿刺，穿刺胜利的标记是有尿液流出。同时将输尿管导管F8置入并依此通道犷张至F1416,留置F16Pee1.away鞘并推入输尿管，在宜视下引入WO1.FF8/9.8输尿管硬镜，胜利建立经皮肾通道。由于创伤大，MPCN1.常见的并发症是术中大出血，结合多年的临床阅历，本探讨总结了MPCN1.术中留意事项：尽可能经肾中盏从肾脏后外侧穿刺，远离肾门，由于MPC1.可能导致肾实质撕裂、出血等，对只有一个肾或对侧肾功能不全的患者尽量不运用MPCN1.,可行1.R1.后置人双J管引流。部分小的息肉若不影响碎石过程可不行特别处理，避开引起术后输尿管狭窄。若息肉包袱并覆盖结石，用秋激光切割消融，分别从上方或后外方切除中段或上段息肉，避开穿孔后损伤血管。取头高馨低位，采纳低能量高频率从结石一侧起先碎石，将可能出现移位的碎石用导物钳压在输尿管壁进行碎石。将输尿管导管插入肾盂中，固定结石防止较大结石移位，还可减小肾孟压力。术中保持视野清楚，取头高脚低倾斜位见腔进镜，限制灌注压力。常规留置肾造搂管，可引流积血，创面的缝合应不留死角，为避开多次缝合针眼处撕裂对肾脏造成创伤，对较大的创面可进行两次缝合。为了避开肾脏复原供血后缝线切割撕裂肾实质，缝线不宜缝合过紧，利用Hemp-Iok夹紧贴肾脏夹持，分散缝线对肾组织的切割。在本探讨中，两组患者治疗前临床资料的差异无统计学意义(P0.05),术后3d和1个月复查结石清除状况相比较，MPCN1.组的结石清除率均显著高于UR1.组(P0.05),说明两种治疗方法的平安性均较好。术后患者出现稍微的体温上升和血红蛋白下降，通过赐予抗生素预防感染，亲密视察生命体征，保证导管引流通畅后，各项指标均熨原正常水平。本探讨表明MPCN1.和UR1.治疗输尿管上上段结石各有利弊，前者结石清除率高，但是残余结石可能停留在输尿管中下段或反流至肾脏，创伤大、手术时间和住院时间长，对术者的操作技术要求较高：UR1.不须要建立手术通道，手术时间短、创伤小、但结石清除率低，往往须要协助ESW1.进行治疗，适用于合并肾功能不全或只有一个肾患者，因此在临床中，应依据患者的结石详细状况、手术适应证、禁忌证和医院手术人员的娴熟水平进行评估手术风险和难度，敬重患者和家属的治疗意愿制订最佳的个体化治疗方案，以期提高临床疗效。综上所述，治疗简洁的输尿管上段结石优选UR1.法，具有创伤小、出血少、手术时间和住院时间短的特点，对困难性输尿管上段结石，MPCN1.具有清除率高、平安、有效且术后并发症少的优点，可作为治疗1.3以上、积水明显、结石过大或粘连包袱严峻的困难性输尿管上段结石的首选治疗方法。参考文献1张炯，郎根强，章益峰，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床视察J中国医药导报，2012,9(3)：65-67.2ZengGH,ZhaoZ»WanSP.eta1.Minima1.1.yinvasivepercutaneousnephro1.ithotomyforsimp1.eandcomp1.exrena1.ca1.ycea1.stones：acomparativeana1.ysisofover10000casesJ.JEndouro1.,2013»8(7)：557-562.3谷现恩，张军，刘佳，等.经尿道输尿管镜联合微通道经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿结石J临床泌尿外科杂志，2010,25(5)：357-359.4卢德祥,程险峰，孙大鹏，等.经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的疗效比较U1.临床泌尿外科杂志，2006,21(11)：836-839.51.eiM,ZhuW,WanSP.eta1.Safetyandefficacyofminima1.1.yinvasivepercutaneousnephro1.ithotomyinpatientswithautosoma1.dominantpo1.ycystickidneysdiseaseJ.JEndouro1.,2013,8(7)：892-899.6ZengG,MaiZ,ZhaoZ,eta1.Treatmentofupperurinaryca1.cu1.iwithChineseminima1.1.yinvasivepercutaneousnephro1.ithotomy：asing1.e-centerexperiencewith12,482consecutivepatientsover20yearsJ.Ui'o1.ithiasis,2013,41(3)：225-229.7陈小刚，张育汉，董能本，等.微创经皮肾穿刺碎石术和经尿道输尿管镜下碎石治疗困难性输尿管上段结石的疗效比较J.临床泌尿外科杂志，2007,22(8)：614-616.8Abde1.hafezMF,AmendB,BedkeJ,eta1.Minima1.1.yinvasivepercutaneousnephro1.iIhotomy：acomparativestudyofthemanagementofsma1.1.and1.argerena1.stonesJ.Uro1.ogy.2013»81(2)：241-245.9Kumar.NandaB,KumarN,eta1.prospectiverandomizedcomparisonbetweenshockwave1.ithotripsyandsemi-rigidUreteroscopyforupperuretericstones2cm：asing1.ecenterexperienceJ.JEndouro1.,2013,9(5)：89-92.10杨后猛，曾国华，邵法明，等.微创经皮肾输尿管镜取石术治疗幼儿肾和输尿管上段结石J中华泌尿外科杂志，2010,31(9)：642-646.11欧善际，刘禄成.微创经皮肾镜和经输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较J.中国老年学杂志，2011,31(1)：19-21.12江典存，檀华橘，林长江，等.微创经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较J现代泌尿外科杂志,2013,18(2)：138-141.13崔鑫.体外碎石治疗输尿管结石的临床体会J.中国医药导报，2010,7(31)：141.14Kha1.i1.M.Managementofimpactedproxima1.uretera1.stone：extracorporea1.shockwave1ithotripsyversusUreteroscopywithho1.mium：YAG1.aser1.ithotripsyJ.Uro1.Ann,2013»5(2)：88-92.15ItoH,KawaharaT,TeraoH,eta1.Eva1.uationofpreoperativemeasurementofstonesurfaceareaasapredictorofstone-freestatusaftercombinedUreteroscopywithho1.mium1.aser1ithotripsy：asing1.e-centerexperienceJ.JEndouro1.,2013,27(6)：715-721.16李伟，梁建波，李信众，等.微创经皮肾镜与输尿管镜治疗输尿管上段结石的疗效比较J临床泌尿外科杂志，2009,24(5)：365-369.17施云峰，莫乃新，吕忠，等.经皮肾镜联合输尿管镜碎石术治疗肾结石合并输尿管结石J.微创医学，2012,7(6)：607-609.18受圻儿，盛畅，孙晓文.微创经皮输尿管镜与逆行输尿管镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较J.临床泌尿外科杂志，2011,26(5)：347-352.19毕革文.经皮肾镜治疗肾及输尿管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