儿童急性骨髓炎(综述).docx

儿童急性骨髓炎（综述）细菌可以通过干脆接种从创伤伤口到达骨，由受蜂窝组织炎或化脓性关节炎感染的邻近组织传播，或通过血行播散。在儿童中，急性骨感染最常起源于血。高收入国家急性骨髓炎在儿童中的发病率大约为8/10万每年，但其在低收入国家相当常见。男孩的发病率常为女孩的两倍。急性骨骼炎须要刚好诊断和适当治疗，否则其可能是致命的，其后遗症发生率较高，尤其是在资源贫乏国家中，患者症状严峻，生还者往往有严峻和长期的并发症。目前，金黄色葡萄球菌是骨髓炎最常见的病原体，其次是呼吸道病原体化脓性链球菌和肺炎链球菌。对于一些未知的缘由，b型流感嗜血杆菌更易于感染关节而不是骨。沙门氏菌是发展中国家骨髓炎的常见缘由，此类患者之中有镰状细胞病。金格杆菌所致的骨髓炎不断增加，且其常见于年龄小于4岁的儿童。1.常见的临床表现当骨髓炎确诊时，假如病情持续时间不到2周则其划分为急性，亚急性的病程为2周-3个月，慢性骨靛炎持续的时间更长。由于任何骨均可受累，患者可出现各种各样的症状和体征。多发性骨髓炎可发生于任何年龄，但多见于新生儿。儿童骨粉炎典型的临床表现为跛行或不能行走，发热和局部压痛，有时可见皮肤发红和长骨四周肿胀，腿部比臂部常见。通常患者在临床表现急性期时病情恶化。跟骨骨微炎进展隐匿可导致寻求治疗的延误。皆椎骨髓炎的典型表现为腰背痛，而直肠指诊的难受提示舐骨骨拗炎。任何不明缘由起源的发热患者应予以考虑急性骨髓炎。急性骨髓炎可发生在任何年龄组，青春期前的男孩可出现发病的小高峰，也许是因为猛烈的体力活动和微创。患有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)骨髓炎的儿童体温较高，心动过速和跛行难受等症状往往比那些甲氧西林敏感金前菌(MSSA)骨髓炎患儿多见。图1.儿童急性骨髓炎在的骨骼分布(骨髓炎可感染任何骨，其好发于四肢的管状骨。图示为依据Krogstad1Gi1Iespie和MayoPe1.to1.a等人的全部病例的数据所估计的百分比。喑红色表示感染更重。)2.诊断假如体格检查提示骨受累，应进行进一步的检测。血清C-反应蛋白(CRP)和降钙素原水平作为诊断检测较敏感且在随访中有用，但降钙素原的检测更加昂贵，并且很少赛过C反应蛋白，CRP很简单通过指尖采血的全血样来确定。CRP检测可以在10分钟内得到结果。即使接着发热，CRP水平的下降通常表明治疗反应良好。由于血沉率增加快速，但显著下降要慢于CRP水平，因此在监测骨粉炎的过程中不太运用。与其他类型的骨髓炎相比，VRSA所致的骨髓炎引起CRP水平，红细胞沉降率和白细胞计数上升的幅度更大。骨拗炎出现症状和体征后的2-3周，骨X线平片可见鼠咬征。入院时正常的X光片决不能解除急性骨髓炎，但它对于解除骨折或尤因肉瘤或另一种类型的恶性状态是有用的。X线平片在资源匮乏的国家很有价值，因为没有其他的成像方法可供应。核素扫描敏感且有用，特殊是假如长骨受到影响或症状未定位。虽然CT是特别有用的，但其笨重并有广泛的辐射暴露。MRI通常被认为走最好的成像方法，尤其是在难以诊断的病例中。CT和MRI昂贵且非始终可获得，并且年幼儿童须要麻醉。超声检查是次要的，但在邻近关节可见液体则提示为化脓性关节炎。确定致病微生物是至关重要的。骨髓炎可以通过以下方式来诊断成像，只要有可能它是必不行少的，获得抗菌谱的样品可能提示药物问题，如MRSAo可通过经皮或钻小切口来获得有代表性的样品应常规进行血培育，即使只在40%的病例中识别病原体。金格杆菌的产生可增加随着运用特殊的培育方法或PCR检测。应当主动检测金格杆菌，因其难以分别且好像在儿童中较以前认为的常见。图2.典型的儿童急性骨髓炎病例的诊断和治疗的流程(举荐所示来H于作者治疗由于甲氧西林敏感金简菌(VSSA),化脓性链球菌或肺炎链球菌所致骨髓炎的临床实践，但举荐与其他有所不同。缺乏耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)骨髓炎短期治疗数据，仍举荐延长疗程。CRP水平正常范围的临界值为20mg1.,ESR的临界值为20mmh,无论病人的年龄。CT是指计算机断层扫描，MRI为磁共振成像。)3.治疗抗生素治疗急性骨髓炎可以在病原体和耐药已知前凭阅历进行治疗。当口服给药时，因用药剂量特别大，药物须具有可接受的副作用谱。令人满足的用药效果应当是药物汲取并渗透到骨性结构中，循环半衰期时间短的依靠性抗生素可能须要频繁用药。克林霉素和第一代头抱菌素满足这些要求。单药治疗骨髓炎的疗效已有报道，旦大剂量时的副作用谱常可以接受。克林律素很少引起小儿腹泻，但有时会出现皮疹。抗简萄球菌青霉素治疗已证明平安有效，尽管是在非比较或小样本前瞬性探讨中。大多数MRSA菌株仍对克林霉素敏感，但它（以及万古霉素）不应当被用来抗金格杆菌。-内酰胺类为金格杆菌，以及化脓性链球菌和肺炎链球菌所致骨髓炎病例的选择药物。罕见的由b型流感嗜血杆菌所致的骨髓炎病例，假如菌株是-内酰胺酶阴性，则对氨苇青霉素或阿莫西林敏感，假如菌株是一内酰胺酶阳性，则对其次代或第三代头泡菌素敏感。该方案应当特殊考虑用于未接种b型流感嗜血杆菌疫苗以及存在骨髓炎和化脓性关节炎的年龄小于4岁的儿童。在广泛耐克林可霉素地区的病情不稳定患者，万占霉素应选择作为一线用药，而较昂贵的利奈哇胺应保留用于对万古霉素无反应患者。运用万古露素时，其是否充分渗透到骨组织中是一个问题，测量血清谷浓度对于保证足够的用药剂量是必需的。一个小样木传统的甲氧羊喔-磺胺甲恶唾治疗MRSA所致骨髓炎的回顾性探讨取得了令人鼓舞的结果，但由于缺乏大规模临床试验的数据，运用这种价格低廉的在很多方面有利的药物仍存在争议。沙门氏菌所致骨髓炎须要第三代头胞菌素，如头范唾后或头饱曲松或氟瞳诺酮类药物。假如上述药物价格昂贵，目前发达国家不简单获得的老药物氯霉素也是可用的，其取决于抗菌素谱。其治疗获益价值大于其潜在的骨髓效应的副作用。骨髓炎患者可能还须要其他药物治疗°主治医生自由裁量治疗时，非密体类药(NSAIDs)可被用于降低患者的体温柔缓解恶劣的症状，例如难受或发热。在急性骨髓炎中，缺乏支持运用触皮质激素的数据，但可能须要抗凝血剂以预防深静脉血栓形成，感染性肺栓塞，或两者兼而有之的并发症，这些并发症是MRSA所致骨靛炎的特征。表1.儿童急性骨愤炎的抗生素治疗(*表示当有关时，肠外和口服运用相同的剂量。MRSA表示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MSSA表示甲氧西林敏感的金黄色简萄球菌。表示每日最高剂量并不总是明确的，但不应超过成人的最大剂量。骨渗透为骨浓度与血药浓度的比值。抗蓟萄球菌青霉素，第一代头胞菌素类和克林霉素的数据来FI于包括儿童的体内探讨；其余数据均来自包括成年人的探讨或试验模型。头饱嗥吩和头抱喋咻静脉内给药，头抱氨卡和头泡羟氨苦口服给药，头电拉定通过其他途径给药。假如没有可用的胃肠外第一代药物，头饱吠辛可用于肠胃外给药。I1.氯霉素的剂量为100mg(kg.d),四个等剂量通常用于细菌性脑膜炎。)从静脉用药改用口服药物传统中，骨髓炎儿童接受几周静脉用药，当几乎完全复原时改为口服用药。这是可以理解的，因为骨髓炎造成很多儿童死亡或者给他们留下残疾。抗菌药物彻底变更了治疗，虽然很少临床医生意识到20世纪30年头末期的第一个磺胺类药物方案大多为口服，且仅仅持续几天。长疗程静脉用药被渐渐采纳，并花了数十年来重新学习较早时间点转换为口服给药是无害的。紧迫的问题仍旧是多久可以平安地实现药物的转换。三项临床试验探讨显示当静脉内用药疗程少于一周时临床局并无变更。来自英国的综述总结了在非困难性骨愉炎病例中矩期胃肠道用药是可以接受的。在作者的前瞻性系列探讨中，涉及131例免疫功能正常的大于3个月的婴幼儿，作者认为其是撰写本文时最大样本量的探讨，静脉注射治疗的给药时间仅为2到4天,随后口服给药。目前还未见复发，但没有遇到MRSA病例。在一些国家，如美国，MRSA是骨髓炎常见的病原体，当我们等待足够效能的前脂性临床试验来评估这一重要问题时，更保守的做法可能有理由的。治疗的疗程和难治性病原体在1960年的一项探讨中，初始治疗的延误和抗生素疗程少于3周的时间这两个因素被认为是复发的危急因素，虽然其他的回顾性探讨显示，延长疗程超过约21天没有任何治疗优势。在英国的一项探讨中，氯嗖西林在随意时段内的五周给药，而这种做法几乎成了教条长达40年。在作者的前瞻性随机临床试验中，对MSSA,链球菌，或肺炎球菌所致的骨髓炎赐予为期20天的大剂量克林霉素或第一代头抱菌素的治疗方案的疗效与30天疗程方案疗效一样。就须要住院治疗，运用抗生素以及不良事务的风险而言，缩短主要口服抗生素的方案好像简化整个治疗过程；此外，细菌耐药性风险降低。除了极少数例外，口服抗生素比肠外制剂便宜很多，在门诊基础上口服用药降低了治疗费用。美国感染病学会现行的临床实践指南举荐的特性化的治疗，MRSA所致儿童急性骨拗炎通常至少赐予4至6周的药物。由于缺乏MRSA所致骨髓炎短期治疗或金色的萄球菌杀白细胞毒素基因表达的数据，该举荐是合理的。它也适用于病情严峻者和常见沙门氏菌所致骨髓炎地区的患者。病理性骨折与类型为单脉冲场模式（USA300-OII4菌株）为特征的MRSA相关，但即使是骨折也不肯定必需手术干预。与MSSA比较，MRSA更常见与深静脉血栓形成，感染性肺检塞，或两者兼之的并发症相关。而耐甲氧西林是与葡萄球菌病并发症的风险增加相关，肺炎球菌耐青霉素与肺炎球菌骨关节病并发症的风险增加尚未关联。还有一些其他的与短程治疗有关的留意事项。虽然缺乏对新生儿，免疫功能低下者或养分不良患者或镰状细胞疾病患者运用更短的疗程的数据，这些患者可能须要一个较长的用药过程。当急性骨锄炎并发化脓性关节炎时.，可能转为慢性骨粉炎，且CRP水平夏原正常较慢，较长的疗程当然可能也有意义。4 .外科的治疗作用由于缺乏手术治疗儿童骨髓炎的随机试验数据，关于手术的时机和程度的问题，以及除活检外手术干预的总体需求仍不确定。假如急性骨髓炎早期得到诊断，保守治疗病例的有效性高达90%。在主动手术治疗的68例患者中，17%的患者治疗后转为慢性骨髓炎。在前抗生素时代做出一个重要的视察是骨髓炎马上手术与死亡率增加相关，而后遗症是相当少见，反之亦然：假如手术被推迟了一个星期左右，死亡率降低，但后遗症增加。可以想象的是在治疗的初期进行广泛的干预，关键时刻治疗弊大于利，或许只需实行环锯术或引流。一旦患者的病情稳定，假如用药儿天无反应，干预措施如脓肿引流可能加快愈合过程。还须要前瞻性探讨数据来进一步探讨这些问题。对于难治性MRSA骨髓炎病例，举荐主动的清创治疗，但其还是缺乏相关的试验数据。亚急性或慢性骨髓炎（布罗迪脓肿）病例的骨内脓肿往往被认为须要手术治疗。5 .病例报告患者，男，8岁，发热，红点（图3A）,左肱二头肌区难受，既往无创伤史。2天后的X光片正常（7月10日，图3B）,白细胞计数为10,000mm3,血清CRP水平明显增加为106mg1.（正常水平为20mg1.）°该患者住院治疗。3天后，白细胞计数只有4100mm3,而CRP水平已上升到384mg1.,红细胞沉降率（ESR）为66mmh（正常水平20mmh）。MRI表现为肱骨近端四周大片的水肿。对钻骨取得细菌学样本进行血培育；诊断为急性骨髓炎。静脉注射克林霉素给药，以头电吠辛治疗伴发的肺炎。孩子的病情恶化2天，然后起先曳原。从骨和血培育获得MSSAo第2天克林霉素治疗转换为口服给药，头抱吠辛在第7天停药。第11天患者出院，此时CRP水平为113mg1.,ESR为117mmh第20天，豆原进展顺当，因CRP水平已正常化，克林霉素停药。患者无发热，但ESR仍较高，为1OOmmZho在随访1个月后，患者的父母反馈复原很好，只是爬梯子时会引起上臂的难受。一般的X线摄片（9月2口，图3B）提示病理性骨折，除了骨痂的形成和其他症状的愈合。由于骨是稳定的且CRP水平和ESR已经复原正常，不须要重新起先抗菌治疗。复原较顺当。2年后，男孩状况良好，骨折愈合，无骨或关节感染。患病7年后，患者仍无症状。图3B示潜在的威逼生命的金黄色葡萄球菌败血症感染期间和感染之后的影像学发觉。图3.急性骨髓炎儿童的临床和影像学特点（图显示了一个8岁男孩肱骨近端的急性骨髓炎。图B显示了2004年7月10日至2005年1月25日患者左肱骨系列影像学表现。蓝色箭头表示克林霉素治疗20天，红色箭头指示头抱味辛治疗7天。无抗微生物应用的图像为9月2日，9月24日和1月25口拍摄。）临床医生趋向于延长或重新起先抗生素的治疗，对于病理性骨折患者通常建议手术。但是应当区分细菌仍旧活着的活动性感染和与冗长的炎症过程。自然愈合出院1个月后正在顺当进行，并未进展为痿。CRP水平和ESR复原正常几乎解除了正在进行的活动性感染。在骨关节感染中发热的特异性的警示比C反应蛋臼差，退热时，孩子的一般状况良好。此外，X线片显示骨痂形成良好是另一个有利的特征。最终，我们发觉无重新起先抗生素任何指征：在复原阶段只须要止痛和亲密视察等待。6 .治疗反应和临床结局与发展中国家的急性骨髓炎病例不同，其在发达国家很少是致命的。在法国的全国的流行病学探讨中，有超过1000名的儿童骨髓炎患者，其中只有1例死亡。入院延误5天是复原缓慢和预后较差的可能风险因素。通常状况下，有针对性的抗生素活动性感染很箍单被解除,而炎症的过程可能会持续数月，最终是骨的愈合。抗生素在这个舞台上未发挥作用，但非母体类抗生素可用于减轻症状。随访1年是有道理的，因为生长障碍等后遗症可能会出现缓慢。作者的探讨包括131例培育确诊的急性骨髓炎儿童，只有2名儿童出现轻度后遗症。可能会出现较为不利的结果，因为后遗症发生率因地区而异且依靠于很多因素，如抗生素耐药性，经济状况，以及获得医疗保健。但总体而言，在过去几年中简化儿童急性骨髓炎的治疗已经取得了长足的进步。