儿童甲亢甲减及糖尿病诊断及治疗.docx

儿童甲亢、甲减及糖尿病的诊断及治疗儿童甲状腺功能亢进儿童甲状腺功能亢进是小儿内分泌疾病中最常见的疾病之一，据某儿童医院统计，其发病居其次位，仅次于肥胖和甲减。本病可发生于任何年龄的儿童，但以学龄期为多，尤以青春期女性多见。本病是由于甲状腺激素分泌过多所致，常伴有甲状腺肿大、眼球外突及基础代谢率增高等表现。I、病因及分类:充满性毒性甲状腺肿又称graves病，儿童甲状腺功能亢进是小儿内分泌疾病中最常见的疾病之一，据某医院统计，其发病居其次位，仅次于肥胖和甲减；约占甲亢总病例5%n本病可发生于任何年龄的儿童，但以学龄期为多，尤以青春期女性多见：有家族发病倾向，并可有感染、心情惊慌等诱因。本病是由于甲状腺激素分泌过多所致，常伴有甲状腺肿大、眼球外突及基础代谢率增高等表现。【病因及分类】(1)充满性毒性甲状腺肿乂称graves病或basedow病,为一自身免疫性疾病。病人只有免疫系统缺陷，主要在体液免疫方面，具备很多兴奋甲状腺免疫球蛋白也1),如过去称为长效甲状腺刺激物(Iats)、IatS-爱护物(1.ats-p)、目前测定的促甲状腺激素受体抗体(trab)等，虽然也有tsh结合的抑制性免疫球蛋白(tbH),但在发病过程中兴奋性抗体占主导地位。在细胞免疫方面表现为抑制性t细胞克隆的异样，其功能明显降低引起免疫调整障碍，解除了对协助性t细胞、致敏效应细胞的抑制，以致后者攻击甲状腺组织细胞，协助性t细胞帮助b细胞转化为浆细胞，产生大量甲状腺刺激性抗体而致病。未治疗graves病Iats阳性率可达50%,Iats-p则达90%,而trab可高达83%-IO0%。随着治疗的好转trab阳性率渐渐降低。假如trab长期保持阴性，甲亢才不会复发。遗传基因与环境因素如精神刺激、心情波动、思想负担过重等以及青春发育和感染等均与诱发本病有关。(2)结节性毒性甲状腺肿：又称P1.UmiVier病。甲状腺呈节结节状增生，某些可发展为腺痛。结节间组织可充满性增生，其病因同graves病。亦有人认为结节可有自主性功能亢进所致。(3)急性、亚急性甲状腺炎引致甲亢：由于甲状腺组织被炎症破坏，储存在甲状腺内的甲状腺激素被释放至血中，出现短暂性甲亢。(4)慢性淋巴细胞性甲状腺炎状腺炎引致甲亢：系甲状腺自身免疫性疾病。当甲状腺组织受损，滤泡裂开而释放出甲状腺激素时，可出现甲亢症状，但是甲状腺病理上有充满性淋巴细胞浸润，腺上皮萎缩及纤维增生，最终出现甲状腺功能低卜.(甲低)表现，所以这种甲亢也是短暂性的，或称假性甲亢，宜对症处理。约有8%的桥本病有甲状腺激素增多而出现甲亢症状。假如抑制甲状腺的封闭抗体(b1.ockingantiboday)占优势，则不会出现甲亢。(5)医源性甲亢：有些甲低患儿的家长误认为多服药可以加速病情好转，此服用过多甲状腺片，以致使患儿出现消瘦、心悸、出汗等甲亢表现。某小孩误服其母甲低用药40片甲状腺片，结果血t3高达23.1.mmo1.1.(15ngd1.),正常1.2-3.4mmo1.1.(0.8-2.2ngd1.).服用碳酸锂亦可引致甲亢，其机制与碘化物所致甲亢者相像：因甲状腺内碘库扩大后产生脱逸现象，结果引起甲亢。(6)碘甲亢：以碘作为治疗或预防地方性甲状腺肿可致甲亢。病人甲状腺功能正常，但有自主性结节，因而不受去丘脑垂体所调整，因此服用碘后可引致甲亢。少数graves病人临床治愈后服碘也可使甲亢"复发"。还可见于非地方性多发性结节性甲状腺肿、自主性腺瘤患者及服用碘化物、唾碘化油治疗的病人。碘甲亢临床有甲亢症状，但甲状腺吸131碘(1311)率低。(7)甲状腺肿瘤引致甲亢:肿瘤组织本身或其转移灶均可有摄取及分泌甲状腺激素的功能而引致甲亢。它们可用大量碘治疗并痊愈。(8)新生儿甲亢：甲亢孕妇血中存在IatS可通过胎盘传给胎儿。一般多为短暂性，少数可迁延数年之久。轻者无症状不必治疗，重者表现极度烦躁担心、易激怒、易饥饿，皮肤潮红，呼吸及心率加快，突眼，甲状腺肿大，有时可出现黄疸、肝脏肿大。(9)tsh增高型甲亢：又称tsh毒症。血中t3、t4及tsh均增高，可以有以下缘由：垂体肿瘤：分泌tsh增多，或有异位肿瘤分泌tsh样物质，如肺癌、前萄胎等。儿童少见。选择性垂体无反应症：属于甲状腺不应症的一种，有遗传性。血中t3上升，t4亦高但是不出现负反馈反应，血tsh仍增高，而体内其他组织对血t3、t4仍有反应引致甲亢。家族性甲亢：垂体前叶有缺陷。分泌tsh细胞内缺乏夕一脱碘的,t4转化t3削减，t3核受体不能充分饱和，对tsh分泌削减的负反馈作用减弱，故tsh分泌仍多，血t3、t4仍增高，引起甲亢。乂称垂体tsh分泌不当综合征。用t3治疗，甲亢可减轻。(IO)甲亢合并其他疾病：可与其他内分泌疾病或自家免疫病共存，如多内分泌腺自家免疫综合征中合并：特发性阿迪森病、甲状旁腺功能低下、糖尿病、恶性贫血、重症肌无力、红斑性狼疮、类风海性关节炎等。还可见/down综合征(先大遇型)及多发性骨纤维性结构发育不良。(1.1.)t3毒症甲亢：仅有血t3增高而血t4正常。往往见于甲亢早期或复发时。(12)t4毒症甲亢：仅有血t4增高而血t3正常。目前认为t3毒症、t4毒症均不是独立疾病，而是甲亢某些阶段的表现，单纯血t3高或血t4高，或是治疗后在复原过程中出现上述结果。另外总t3或总t4高不肯定足甲亢，应查游离t3(ft3)及游离t4(ft4),若有增高才能诊断甲亢。【症状表现】一、儿童甲亢的症状表现之甲状腺峡部及体部肿大，可随气管上下移动。充满性肿大者腺体光滑、松软、有震颊，可听到血管杂音。结节性肿大者可扪及大小不一、质硬、单个或多个结节。临床上有少数甲亢患者甲状腺肿大不明显，其缘由为：甲状腺抗体中一类是兴奋(TS1.)或抑制(TS1.1.)甲状腺功能的抗体：如病人同时只有兴奋其功能的抗体和抑制其生长的抗体，就可出现甲状腺不大的甲亢。甲状腺肿大分度标准：I度横径小于3CM,11度3-5CM,I11度5-7CM,IV度7-9CM.V度大于9CM。一般多在II度一HI度大小。二、交感神经兴奋性增加、基础代谢率增加表现：儿童甲亢的症状表现是患儿身高多稍高于同龄儿，但有消瘦、多汁、怕热、低热等。食欲多亢进，大便次数增多但为稠便。心悸、脉快、心尖部可闻收缩期杂音，脉压差大，可有高血压，心脏扩大及心律紊乱等。心力衰竭及房颤在小儿少见。尚有易激烈、好动、兴奋感、失眠、多语、脾气急躁、手及舌出现微小且快速震嵌等神经精神症状。儿童甲亢的症状表现是肌肉乏力，但周期性麻痹少见。骨质疏松可伴有骨痛等。性发育缓慢，可有月经紊乱、闭经及月经过少。三、眼部表现，50%-70%的病人有突眼，可为一侧或两侧，睑裂增宽、不常瞬目，儿童甲亢的症状表现常作注视状，上眼睑挛缩，眼向下看时上眼睑不能随眼球马上下落，上眼睑外翻困难，闭眼时睑缘抖动，辐陵力弱，眼向上看时，儿童甲亢的症状表现是前额皮肤不能皱起，眼皮有色素镇静，可有眼肌麻痹等。【临床表现】(1)年龄与性别：小儿患甲亢约占甲亢总病例5%,以学龄儿童多见。天津儿童医院184例儿童甲亢统计，以1012岁最多，最小为5个月男婴，其母有甲亢。文献中有生后2周发病者其母无甲亢病史。天津儿院184例中男30例，女154例，男：女为I：5.1,以女性多见。(2)家族遗传史：甲亢常有家族遗传史，曾有一家四代同患甲亢的报告。同卵多胎先后患甲亢的可达30%-60%,异卵3%9%。遗传方式可能为常染色体显性遗传，亦有人认为是多基因遗传。与h1.a关系尚待探讨。(3)症状与体征:症状多渐渐出现,从发病到就诊时间一般是612个月。交感神经兴奋性增加、基础代谢率增加表现：患儿身高多稍高于同龄儿，但有消瘦、多汗、怕热、低热等。食欲多亢进，大便次数增多但为稠便。心悸、脉快、心尖部可闻收缩期杂音，脉压差大，可有高血压，心脏扩大及心律紊乱等。心力衰竭及房颉在小儿少见。尚有易激烈、好动、兴奋感、失眠、多语、脾气急躁、手及占出现微小且快速震颤等神经精神症状。肌肉乏力，但周期性麻痹少见。骨质疏松可伴有骨痛等。性发育缓慢，可有月经紊乱、闭经及月经过少。甲状腺肿大：甲状腺峡部及体部肿大，可随气管上下移动。充满性肿大者腺体光滑、松软、有震颤，可听到血管杂音。结节性肿大者可扪及大小不一、质硬、单个或多个结节。临床上有少数甲亢患者甲状腺肿大不明显，其缘由为：甲状腺抗体中一类是兴奋(tsi)或抑制(ts1.1.)甲状腺功能的抗体：如病人同时只有兴奋其功能的抗体和抑制其生长的抗体，就可出现甲状腺不大的甲亢。甲状腺肿大分度标准：I度横径小于3cm,II度3-5cm,H1.度5-7cm,N度7-9cm,V度大于9cm,一般多在II度一HI度大小。眼部衣现：50%-70%的病人有突眼，可为一侧或两侧，睑裂增宽、不常瞬目，常作注视状，上眼睑挛缩，眼向下看时上眼睑不能随眼球马上下落，上眼睑外翻困难，闭眼时睑缘抖动，辐辕力弱，眼向上看时，前额皮肤不能皱起，眼皮有色素镇静，可有眼肌麻痹等。【儿童甲亢的饮食】一、儿童甲亢病人的饮食原则1、高热量：结合临床治疗须要和患者进食状况而定，一般较正常增力【I50%-70%,每人每天可供应3000-3500Kca1.热量。2、高蛋白：一般每人每天每公斤体重1.5-2g蛋白质。3、高维生素：主要补充B族维生素和维生素C4,适量矿物质：主要为钾、镁、钙等5、忌碘：碘是合成甲状腺素的一个重要元素，在肯定量的限度内，甲状腺素的合成量随碘的剂量的增加而增加，假如剂量超过限度,则短暂性抑制甲状腺素的合成和释放，使并入症状快速缓解，但这种抑制是短暂性的。假如长期服用高碘食物或药物，则甲状腺对碘的"抑制"作用产生"适应"，甲状腺素的合成重新加速，甲状腺内的甲状腺素的枳存与日俱增，大量枳存的甲状腺素释放到血液中，引起甲亢复发或加重。同时，甲亢病人的很多检杳如摄碘率、1131治疗前需禁碘。二、儿童甲亢病人饮食的留意事项：1、少食多餐，不能暴饮暴食。忌辛辣、烟酒。2,补充足够的水分，每天饮水250Om1.左右，忌咖啡、浓茶等兴奋性饮料。3,适当限制高纤维素食物，尤其腹污时。4、留意养分成分的合理搭配。5、禁食海带、海鱼、海蛰皮等含碘高的食物。由于碘在空气中或受热后极易挥发，故只需将碘盐放在空气中或稍加热即可运用。6,进食含钾、钙丰富的食物.7、病情减轻后适当限制饮食。三、儿童主要食物的养分成分1、谷物类：碳水化合物和B族维生素2、肉类及制品：优质蛋白质、脂肪、B族维生素3、奶及制品：除纤维素外的各种养分成分4、蛋及制品：优质蛋白质、高蛋氨酸5、豆类及制品：优质蛋白质、低脂肪6、蔬菜、水果：维生素丰富。【协助检查】典型甲亢患者，凭临床症状和病征即可明确诊断。对于不典型或病情比较困难的患者，则需通过试验室检查方可作出明确诊断。甲亢患者的检查项目很多，每项检查都有肯定的临床意义。依据每位患者不同状况，针对性选择一些项目进行检查是特别重要的。甲亢的检查项目（1）了解机体代谢状态的项目：基础代谢率（BMR）测定；血胆固醇、甘油三酯及尿肌酸测定。（2） 了解血清甲状腺激素凹凸的项目：血清总T3（TT3）测定，血清总T4（TT4）测定，血清游离T3（FT3）测定，血清游离T4（FT4）测定，血清反T3（rT3）测定。（3） 了解垂体-甲状腺轴调整的项目：甲状腺吸131碘率及甲状腺抑制试验（包括T3抑制试验和甲状腺片抑制试验），血清超敏促甲状腺激素测定（S-TSH）,促甲状腺激素释放激素兴奋试验（TRH兴奋试验）。（4） 了解甲状腺肿大状况的项目：甲状腺B型超声检查，甲状腺放射性核素显影检杳等。<5）甲状腺免疫学检查：促甲状腺受体抗体的测定，如甲状腺刺激性免疫球蛋白测定（TRAb）等；甲状腺球蛋白抗体测定（TGAb）;甲状腺微粒体抗体（TMAb）或抗甲状腺过氧化物抗体（TPOAb）测定。（6）了解甲状腺病变性质的项目（7）检查电解质状况(Wj)(一)未病先预防：情志因素在甲亢的发病中具有重要的作用。济生方.瘦瘤论治说：“瘦瘤者，多由熹怒不节，忧思过度而成斯疾焉J故，预防甲亢我们在口常生活中首先应保持精神开心.心情安逸。其次合理饮食避开刺激性食物，同样是重要的预防措施；同时起居规，勿枉作劳：扶助脾胃，增加体质提高自身的免疫力和抗病实力等都很重要。(一)既病防传变：防病于未然，是最志向的预防。但若甲亢已发生,则应早期确诊，早期治疗,以防止本病的传变,即防止病情发展加重和并发症的发生。素问.玉机真藏论篇云：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。“因而，要依据甲亢并发症发生的规律，实行预防性措施，防止并发症的发生，限制疾病的转变。(三)愈后防复发：俗语说：“病来如山倒，病去如抽丝。”形象的比方病后机体尚有一个待红原的状态。津液耗伤有一个复原的过成此时若不慎重，原有的病情布.可能迁延和复发。因此，初愈阶段，药物、饮食、精神、药膳等要综合调理，并要定期检查，细致监控，是病后防止更发的重要措施。总的来说：沿海地区应留意膳食中含碘食物，建议勿用高碘饮食防止碘甲亢;内陆地区(缺碘地区)补碘应有限制,服用甲状腺片剂也应有时限;普查号体健康时应加测甲状腺B超或甲状腺功能，以早期发觉甲亢患者，被动发觉甲亢患者时病情多有延误23年之久。避开精神诱因，生活规律、劳逸结合对预防发病有好处。发病机制儿童Graves病为一自身免疫性疾病。是儿童自身免疫性甲状腺疾病中最常见的，大约占95%。虽然国内外学者对Graves病的发病机制进行大量探讨，但至今尚未完阐明，促甲状腺激素受体抗体(TRAb)对Graves病发病起到重要作用。Graves病的甲亢和甲状腺肿大是由于抗甲状腺刺激性抗体作用于甲状腺的结果。这种刺激性抗体有类似的TSH的作用，是一种针对甲状腺细胞TSH受体的抗体，并通过腺昔酸环化酶机制起作用，诱发产生H身抗体，因此又称促甲状腺激素受体抗体(TRAb),TRAb是一组多克隆抗体，分刺激型(TSAb)和阻断型(TBII)o两种抗体，在GraVeS病主要以兴奋型抗体占优势，与TSH受体结合后刺激甲状腺滤泡细胞增生并产生大量的甲状腺激素，引起体内分解代谢增加及交感神经的兴奋等表现。在细胞免疫方面表现为抑制性T细胞克隆的异样，其功能明显降低引起免疫调整障碍，解除了对协助性T细胞、致敏效应细胞的抑制，以致后者攻击甲状腺组织细胞,协助性T细胞帮助B细胞转化为浆细胞，产生大量甲状腺刺激性抗体而致病。成人未治疗的Graves病TRAb可高达83%100%,儿童为93%,随着治疗的好转TRAb阳性率渐渐降低。假如TRAb长期保持阴性时，可削减甲亢的第发。夏发的病人TRAb再度上升。【病理变更】一、甲状腺腺体呈对称性肿大，滤泡细胞增多，由立方形变为柱状，滤泡内胶质丢失或仅少量染色极浅的胶质，在上皮及胶质间有大量排列成行的空泡，血管明显增多，淋巴组织也增多，有大量淋巴细胞浸润。在电镜下可见滤泡细胞内高尔基体肥大，内浆网和核蛋白体增多，微绒毛数量增多而且变长，呈分泌活跃的衣现。组织化学方Ift1.灌泡细胞的过氧化酶活性增加，胞浆内核糖核酸增多，间质毛细血管内皮细胞碱性磷酸酣活性增加，胞质内出现PAS染色阳性的胶质小滴。甲亢患者的甲状腺功能状态与甲状腺自身抗体关系亲密，可在体内测到多种甲状腺自身抗体。据报道80%100%的患者可测到TSH受体抗体(TSHRAb),此抗体为甲状腺刺激免疫球蛋白，能产生剌激甲状腺功能作用，使甲状腺对碘的摄取增加，CAMP介导的甲状腺激素合成和甲状腺球蛋白合成增加，促进蛋白质合成与细胞生长。:、眼有突眼者，球后组织中常有脂肪浸润、眼肌水肿增大，纤维组织增多，粘多轴沉积与透亮质酸增多，淋巴细胞及浆细胞浸润。眼球肌纤维增粗、纹理模糊、脂肪增多，肌纤维透亮变性、断裂及破坏，肌细胞内也有粘多糖增多。GraVeS病浸润性突眼发朝气制是抗甲状腺抗体和抗眼眶肌肉抗体与眼外肌和眼眶内成纤维细胞结合，产生毒性反应。亦有人认为浸润性突眼是眼眼肌肉内沉积甲状腺球蛋白-抗甲状腺球蛋白免疫复合物，引起免疫复合物的炎性反应。三、其他骨骼肌、心肌有类似上述眼肌的变更，但较轻。久病者肝内可有脂肪浸润、灶状或充满性坏死、萎缩，门脉四周纤维化，乃至肝硬化。少数病例可有骨质疏松。颈部、支气管及纵隔淋巴结增大较常见，还有脾脏增大等。胫前粘液性水肿病变皮肤光镜卜可见粘蛋白样透亮质酸沉积，伴多数带有颗粒的肥大细胞、吞噬细胞和含有增大的内质网的纤维母细胞浸润;电镜卜见大量微纤维伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉积。甲亢常见诱因甲亢主要是免疫功能失常和神经精神因素导致的。据统计，甲亢患者中62%有精神刺激因素，比如和别人吵架、和家人、同事发生不开心，或者因为长期精神创伤、精神刺激(悲伤、生气、极度恐慌、长期过于惊慌或忧虑)等都可诱发甲亢。精神刺激诱发甲亢是通过中枢神经系统作用于免疫系统而形成的，心理惊慌可导致人体免疫系统的功能变更。因此在日常生活中应保持良好的心理状态，预防甲亢的发生。有关甲亢的诱发因素具体介绍如下：(1)感染：如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。(2)外伤：如车祸、创伤等。精神刺激：如精神惊慌、忧虑等。(4)过度疲惫：如过度劳累等。怀孕：怀孕早期可能诱发或加重甲亢。(6顺摄入过多：如大量吃海带等海产品。某些药物：如乙胺碘I块酮等。先天性甲状腺功能减低症【临床表现】甲状腺功能减低症的症状出现的早晚及轻重程度与残留甲状腺组织的多少及甲状腺功能低下的程度有关。先天性无甲状腺或酶缺陷患儿在婴儿早期即可出现症状，甲状腺发育不良者常在生后36个月时出现症状，偶有数年之后才出现症状。其主要特点有三：智能落后、生长发育迟缓、生理功能低下。1 .新生儿期患儿常为过期产，诞生体重常大于第90百分位，身长和头围可正常，前、后因大：胎便排出延迟，生后常有腹胀，便秘，脐疝，易被误诊为先天性巨结肠；生理性黄疸期延长，（2周）；患儿常处于睡眠状态，对外界反应低卜.，肌张力低，吮奶差,呼吸慢，哭声低且少，体温低，（常35）,四肢冷，末梢循环差,皮肤出现斑纹或有硬肿现象等。2 .典型症状多数先天性甲状腺功能减低症患儿常在诞生半年后出现典型症状：特殊面容和体态：头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外。患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/T部量1.5,腹部膨隆，常有脐疝。（2）神经系统症状：智能发育低下，发情呆板、淡漠，神经反射迟钝：运动发育障碍，如会翻身、坐、立、走的时间都延迟。生理功能低下：精神差，宁静少动，对四周事物反应少，嗜睡，纳差，声音低喳，体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低，肠蠕动慢，腹张，便秘。可伴心包积液，心电图呈低电压、P-R间期延长、T波平坦等变更。3 .地方性甲状腺功能减低症因在胎儿期碘缺乏而不能合成足量甲状腺激素，影响中枢神经系统发育。临床表现为两种不同的类型，但可相互交叉重叠：“神经性”综合征：主要表现为：共济失调、痉挛性瘫痪、香哑、智能低下，但身材正常，甲状腺功能正常或轻度减低。（2）“粘液水肿性”综合征：临床上有显著的生长发育和性发育落后、智力低下、粘液性水肿等。血清丁4降低、TSH增高。约25%患儿有甲状腺肿大。4. TSH和TRH分泌不足患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状如低血糖（ACTH缺乏）、小阴茎（Gn缺乏）、尿崩症（AVP缺乏）等。【试验室检查】由于先天性甲低发病率高，在生命早期对神经系统功能损害重且其治疗简单、疗效佳，因此早期诊断、早期治疗至为重要。1 .新生儿筛查我国1995年6月颁布的“母婴保健法”已将本病列入筛查的疾病之一。目前多采纳诞生后23天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛，结果大于20mU/1.时，再检测血清T4、TSH以确诊。该法采集标本简便，假阳性和假阴性率较低，故为患儿早期确诊、避开神经精神发育严岐缺陷、减轻家庭和国家负担的极佳防治措施。2 .血清T4、T3,TSH测定任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的小儿都应检测血清T4、TSH浓度，如T4降低、TSH明显上升即可确诊。血清T3浓度可降低或正常。3 .TRH刺激试验若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验：静注TRH7ugkg,正常者在注射2030分钟内出现TSH峰值，90分钟后回至基础值。若未出现高峰,应考虑垂体病变：若TSH峰值出现时间延长，则提示下丘脑病变。4 .X线检查做左手和腕部X线片，评定患儿的骨龄。患儿骨龄常明显落后于实际年龄。5.核素检查采纳静脉注射99m_Tc后以单光子放射计算机体层摄影术(SPECT)检测患儿甲状腺发育状况及甲状腺的大小、形态和位置。【诊断和鉴别诊断】依据典型的临床症状和甲状腺功能测定，诊断不甚困难。但在新生儿期不易确诊，应对新生儿进行群体筛查。年长儿应与下列疾病鉴别：1 .先天性巨结肠患儿诞生后即起先便秘、腹胀，并常有脐疝,但其面容、精神反应及哭声等均正常，领灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。2 .21-三体综合征患儿智能及动作发育落后，但有特殊面容：眼距宽、外眼角上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其他先天畸形。染色体核型分析可鉴别。3 .佝偻病患儿有动作发育迟缓、生长落后等表现。但智能正常，皮肤正常，有佝偻病的体征，血生化和X线片可鉴别。4 .骨骼发育障碍的疾病如骨软骨发育不良、粘多糖病等都有生长迟缓症状，骨骼X线片和尿中代谢物检查可资鉴别。【治疗】本病应早期确诊，尽早治疗.，以减小对脑发育的损害。一旦诊断确立，应终身服用甲状腺制剂，不能中断，否则前功尽弃。饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质。甲状腺制剂有两种，1.一甲状腺素钠：100ug/4域50ug片，含T4,半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。婴儿用量为每日8-14ug/kg,儿童为每日4ugkg3干甲状腺片：40mg片，是从动物中提取出来的，含T3、T4.若长期服用，可使T3上升，运用时要予以留意。表1甲状腺片治疗甲低的参考剂量年龄起先剂量(mg/d)维持剂量(mg/d)6个月51015301岁10-3030-603岁30-4060-807岁6080140-14岁80120180干甲状腺片60mg相当于1.一甲状腺素钠100ugo起先量应从小至大，间隔12周加量一次，直至临床症状改善，血清T4、TSH正常，即作为维持量运用。药量过小，会影响智力及体格发育。用药量可依据甲状腺功能及临床表现进行适当调整，应使TSH浓度正常，血T4正常或偏高值，以备部分T4转变成T3：临床表现：每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消逝，心率维持在儿童I1.O次份、婴儿140次份，智能进步。药物过量可出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。因此，在治疗过程中应留意随访，治疗起先时，每2周随访1次；血清TSH和T4正常后，每3个月1次；服药12午后，每6个月1次。在随访过程中应留意视察生长发育状况及血清T4、TSH浓度，随时调整剂量。儿童糖尿病【临床表现】I型糖尿病患者起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因。其典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降（即“三多一少”）。但婴儿多饮多尿不易被发觉，很快即可发生脱水和酮症酸中毒。儿童因为夜尿增多可发生遗尿。年长儿还可出现消瘦、精神不振、倦怠乏力等体质显著下降症状。约40%糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态,这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误、突然中断胰岛素治疗等因素诱发，多表现为：起病急，进食削减，恶心，呕吐，腹痛，关节或肌肉难受，皮肤粘膜干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味，脉搏细速，血压下降，体温不升，甚至嗜睡，淡漠，昏迷。常被误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑膜炎等。少数患儿起病缓慢，以精神呆滞、懦弱、体重卜.降等为主。体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。酮症酸中毒时可出现呼吸深长，带有甜味，有脱水征和神志的变更。病程较久，对糖尿病限制不好时可发生生长落后、智能发育迟缓、肝大，称为MaUriaC综合征。晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，最终致肾功能衰竭，还可出现白内障、视力障碍、视网膜病变，甚至双目失明。儿童糖尿病有.特殊的自然病程：1 .急性代谢紊乱期从出现症状到临床确诊，时间多在1个月以内。约20%患儿表现为糖尿病酮症酸中毒：20%40%为糖尿病的症，无酸中毒：其余仅为高血糖、糖尿和酮尿。2 .短暂缓解期约75%的患儿经胰岛素治疗后，临床症状消逝、血糖下降、尿糖削减或转阴，即进入缓解期。此时胰岛P细胞复原分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素须要量减至0.5Ukg以下，少数患儿甚至可以完全不用胰岛素。这种短笆缓解期一般持续数周，最长可达半年以上。此期应定期监测血糖、尿糖水平。3 .强化期经过缓解期后，患儿出现血糖增高和尿糖不易限制的现象，胰岛素用量渐渐或突然增多，称为强化期。在青春发育期，由于性激素增多等变更，增加了对胰岛素的拮抗，因此该期病情不甚稳定，胰岛素用量较大。4 .永久糖尿病期青春期后，病情渐渐稳定，胰岛素用量比较恒定，称为永久糖尿病。【试验室检查】（一）尿液检查'1 .尿糖尿糖定性一般阳性。在用胰岛素治疗过程中，应监测尿糖变更，以推断饮食及胰岛素用量是否恰当。一般在治疗起先时分段收集晨8时至午餐前：午餐后至晚餐前：晚餐后至次晨8时的尿液,以了解24小时尿糖的变动状况。餐前30分钟排空膀胱，再留尿检查尿糖，更利于胰岛素剂量的调整。2 .尿酮体糖尿病伴有酮症酸中毒时呈阳性。3 .尿蛋白监测尿微量白蛋白，可刚好了解肾脏的病变状况。（二）血液检查1 .血糖空腹全血或血浆血糖浓度分别N67mmo1.J7.8mmo1.1.（120mgd1.,140mgd1.）;或当患儿有“三多一少”症状、尿糖阳性时，其随意血样（.空腹）的血糖Ni1.ImmO1./1.QOOmg/d1.）者即可诊断为糖尿病。2 .血脂血清胆固醉、三酸甘油酯和游离脂肪酸明显增加。治疗适当时则可使之降低，故定期检测血脂水平，有助于推断病情限制状况。3 .血气分析的症酸中毒在I型糖尿病患儿中发生率极高，当血气分析显示患儿血pH<7.30,HCO3-<15nano1.1.时，即有代谢性酸中毒存在。4 .糖化血红蛋白血红蛋白在红细胞内与血中筋萄糖或磷酸化锚卷糖呈非酶化结合，形成糖化血红蛋白（HbA1.C）,其量与血糖浓度呈正相关。正常人HbAIC7%,治疗良好的糖尿病患儿应9%,如12%时则表示血糖限制不志向。因此，HbAIC可作为患儿近期病情是否得到满足限制的指标。（三）葡萄糖耐量试验本试验用于空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常而尿糖间或阳性的患儿。试验方法：试验当口HC）时起禁食：早晨口服葡萄触（1.75g/kg）,最大量不超过75g,每克加水2.5m1.,于35分钟内服完：口服前（0分）及口服后60,120和180分钟，分别测血糖。结果：正常人0分钟血糖6.7mmo1./1.,口服葡萄糖后60和120分钟后血糖分别低于10.O和7.8mmo1./1.：糖尿病患儿120分钟血糖值1ImmO1./1.试验前应避开猛烈运动、精神惊慌，停服双氢克尿睡、水杨酸等影响糖代谢的药物。【治疗】糖尿病是终身的内分泌代谢性疾病。其治疗是综合性的，包括胰岛素治疗.、饮食管理、运动及精神心理治疗:治疗目的是：消退高血糖引起的临床症状；主动预防并刚好订正酮症酸中毒；订正代谢紊乱,力求病情稳定：使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动；预防并早期诊断并发症。（一）糖尿病酮症酸中毒的治疗酮症酸中毒迄今仍旧是儿童糖尿病急症死亡的主要缘由。对糖尿病酮症酸中毒必需针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱和可能并存的感染等状况制定综合治疗方案。亲密视察病情变更、血气分析和血、尿液中糖和附体的变更，随时实行相应措施，避开医源性损害。1 .液体治疗液体治疗主要针对脱水、酸中毒和电解质紊乱。的症酸中毒时脱水量约为100mi/kg,一般均属等渗性脱水。因此，应遵循下列原则输液。输液起先的第1小时，按20m1.kg（最大量100OmI）快速静滴0.85%氯化钠溶液，以订正血容量、改善血循环和肾功能。第23小时，按IOmI/kg静滴0.45%氯化钠溶液。当血三<17mmo1.1.(300mgd!),改用含有02%氯化钠的5%葡萄触液静滴。要求在起先的12小时内至少补足累积损失量的一半，在此后的24小时内，可视状况按60-80m"kg静滴同样溶液，以供应生理须要量和补充接着损失量。患儿在输液起先前由于酸中毒、分解代谢和脱水的共同作用血清钾较高，但总的体钾储备可能被耗竭。随着液体的输入，特殊是应用胰岛素后，血钾快速降低。因此，在患儿起先排尿后应马上在输入液体中加入氯化钾溶液，一般按每日23mmo1./kg(150225mg/kg)补给，输入“农度不得)4OmmO1./1.(0.3gd1.),并应定时监测心电图或血钾浓度。酮症酸中毒时的酸中毒主要是由于酮体和乳酸的枳累，补充水分和胰岛素可以矫正酸中毒。为了避开发生脑细胞酸中毒和高钠血症，对酮症酸中毒不宜常规运用碳酸氢钠溶液，仅在pH<7.1,HC03<12mmo1./1.时，可按2ret1./kg赐予1.4%碳酸氢钠溶液静滴，先用半量，当血pHN7.2时即停用，避开酸中毒订正过快引起碱中毒而脑内仍为酸中毒，从而加重脑水肿。需补充的NaHCo3(mmo1.1.)=(12所测NaHC03mmo1./1.)×0.6×kg.)在治疗过程中，应细致监测生命体征、电解质、血糖和酸碱平衡状态，以避开酮症酸中毒治疗过程产生合并症，如脑水肿等，其表现为：头痛、意识不清、嗜睡、痉挛、视神经乳头水肿或脑疝等。2 .胰岛素治疗糖尿病的症酸中毒时多采纳小剂量胰岛素静脉滴注治疗。首先静推正规胰岛素0IU/kg,然后将正规胰岛素25U加入等渗盐水25Om1.中，按每小时0.IU/kg,自另一静脉通道缓慢匀速输入。输入12小时后，复查血糖以调整输入量。当血糖<17mmo1./1时，应将输入液体换成含02%氯化钠的5%葡萄糖液，并停止静滴胰岛素，改为正规胰岛素皮下注射，每次0.25-0.5Ukg,每46小时1次，宜至患儿起先进食、血融稳定为止。3 .限制感染酮症酸中毒常并发感染，须在急救同时采纳有效抗生素治疗。酮症酸中毒在处理不当时，可引起脑水肿、低血糖、低血钾、喊中毒、心功能或肾功能衰竭等状况，因此，在整个治疗过程中必需严密视察，随时调整治疗支配，避开因处理不妥而加重病情。(二)长期治疗措施1 .饮食管理糖尿病的饮食管理是进行支配饮食而不是限制饮食,其目的是维持正常血糖和保持志向体重。(1)每口总热卡须要量：食物的热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的须要，每日所需热量(k)为100O+(年龄80100),对年幼儿宜稍偏高，此外，还要考虑体重、食欲及运动量。全日热卡安排为早餐1/5,中餐和晚餐分别为2/5,每餐中留出少量(5%)做餐间点心。(2)食物的成分和比例：饮食中能源的安排为：蛋白质15%20%,碳水化合物50%55%,脂肪30%。蛋白质成分在3岁以卜.儿童应稍多，其中一半以上应为动物蛋臼，因其含有必需的第基酸。禽、鱼类、各种瘦肉类为较志向的动物蛋白质来源。碳水化合物则以含纤维素高的，如糙米或玉米等粗粮为主，因为它们造成的血糖波动远较精制的白米、面粉或土豆等制品为小，蔗糖等精制糖应当避开。脂肪应以含多价不饱和脂肪酸的植物油为主。蔬菜选用含糖较少的蔬菜。每日进食应定时，饮食量在一段时间内应固定不变。2 .胰岛素治疗胰岛素是治疗能否胜利的关键。胰岛素的种类、剂量、注射方法都与疗效有关。(1)胰岛素制剂：目前胰岛素的制剂有正规胰岛素(R1.)、中效的珠蛋白胰岛素(NPH)、长效的鱼精蛋白锌胰岛素(PZII)。表2胰岛素的种类和作用时间胰岛素种类起先作用时间作用最强时间作用最长时间（小时）（小时）（小时）短效R1.0.53468中效NPH1.524-1218-24长效PZI3414-202436（2）胰岛素治疗方案：胰岛素婴儿须要量偏小，年长儿须要量大。新诊断的患儿，轻症者胰岛素一般用量为每E1.05-1.OU/kg,出现明显临床症状以及酮症酸中毒复原期起先治疗时胰岛素须要量往往大于IU/kg。NPH和R1.按2：1或3：1混合，R1.与PZI则按3：1或4：1混合运用。每口皮下注射两次：早餐前30分钟，2/3总量；晚餐前30分钟，1/3总量。混合胰岛素时应先抽取R1.后抽取NPH或PZ1.每次尽量采纳同一型号的注射器。皮下注射部位应选择大腿、上臂和腹壁等位置，按依次轮番注射，1月内不要在同一部位注射2次，两针间距2.OCm左右，以防口久局部皮肤组织萎缩，影响疗效。胰岛素剂量的调整：早餐前注射的胰岛素供应早餐和午餐后的胰岛素，晚餐前注射的胰岛素供应晚餐后及次日晨的胰岛素.应依据用药日血糖或尿糖结果，调整次日的胰岛素用量，每23天调整剂量一次，直至尿糖不超过+,胰岛素注射笔：胰岛素注射笔是一般注射器的改良，用喷嘴压力和极细针头推动胰岛素注入皮下，可削减皮肤损伤和注射的精神压力。所用胰岛素为正规胰岛素和长效胰岛素或中效胰岛素，其成分和比例随笔芯的不同而不同。以一般注射器改用胰岛素注射笔时，应削减胰岛素用量的15%20%,并细致监测血糖和尿糖，适时进行调整。胰岛素长期治疗过程中的留意事项：胰岛素过量：胰岛素过量可致SOmegyi现象。由于胰岛素过量，在午夜至凌晨时发生低血糖，在反调整激素作用下使血糖上升，早晨出现高血糖C即出现低血糖高血糖反应。如未刚好诊断，因日间血糖增高而盲目增加胰岛素用量，可造成恶性循环。故对于尿量增加，同时有低血糖出现或一日内血糖波动较大，脯岛素用量大于每口1.5Ukg者，应怀疑SOmogyi现象,可测午夜后13时血糖，以刚好诊断。胰岛素不足：胰品素不足可致早晨现象(dawnphenomenon)。因晚间胰岛素不足，在早晨59时呈现血糖和尿精增高，可加大晚间注射剂量或将NPH注射时间稍往后移即可。长久的胰岛素用量不足可使患儿长期处于高血糖状态，症状不能完全消退，导致生长停滞、肝脾肿大、高血糖、高血脂，并简单发生酮症酸中毒。胰岛素耐药患儿在无甜症酸中毒状况下，每日胰岛素用量2Ukg,仍不能使高血糖得到限制时，在解除Somegyi现象后称为胰岛素耐药。可换用更纯的基因重组胰岛素。3 .运动治疗运动时肌肉对胰岛素的敏感性增高，从而增加前萄糖的利用，有利于血糖的限制。运动的种类和猛烈程度应依据年龄和运动实力进行支配，有人主见I型糖尿病的学龄儿童每天都应参与1小时以上的适当运动。运动时必需做好胰岛素用量和饮食调整，运动前削减胰岛素用量或加餐，固定每天的运动时间，避开发生运动后低血除4 .宣教和管理由于小儿糖尿病的病情不稳定，易于波动，且本病须要终生饮食限制和注射胰岛素，给患儿及其家庭带来种种精神苦恼，因此，医生、家长和患儿应亲密协作。医务人员必需向患儿及家长具体介绍有关学问，帮助患儿树立信念，使其能坚持有规律的生活和治疗，同时加强管理制度，定期随访复查。出院后家长和患儿应遵守医生的支配