全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞在开胸食管癌根治术中的应用.docx

全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞在开胸食管癌根治术中的应用全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞在开胸食管癌根治术中的应用diagnosis,prevention,andtreatmentJ.Diabetescare,2005,28()：164-176.7何菲，邹凡文，苏立，等.硝苯地平联合厄贝沙坦治疗2型糖尿病合并高血压的临床疗效与平安性J.中国老年学杂志，2013,33(22)：5731-5732.8张胜志，刘亚茹，于泓，等.银杏达莫联合ACEI治疗糖尿病肾病的Meta分析J.医学理论与实践，2012,25(16)：1944-1946,1948.9李敏州，高彦彬,马鸣飞，等.糖尿病肾病发病机制探讨进展J.中国试验方剂学杂志，2012,18(22)：344-349.?997?10陈超.厄贝沙坦联合茶横酸氯地平治疗老年糖尿病高血压合并高尿酸血症患者的疗效J.中国老年学杂志，2014(11)：2946-2948.11Hans-HenrikP,ScDM,Hendrik1.,eta1.TheEffectofirbcsartanOnthedeve1.opment0fdiabeticnephropathyinpatientswithtype2diabetesJ.NEngJMed,2OO1,345：870878.12翁玉贞，陈伯良.不同剂量厄贝沙坦在糖尿病肾病治疗中的临床应用探讨J.中国医药指南，2012,10（25）：172-173.（收稿日期：2014-12-19）林伟雄麻下开胸食管癌根治术60例，随机分成两组：比照组，30例，单纯全麻；视察组，30例，全麻诱导后行椎旁神经阻滞。两组均于术毕缝皮时启动静脉自控镇痛（PC1.A）泵行舒芬太尼、布托啡诺静脉镇痛。比较两组在术前1Omin、术中30min、术后IOrnin收缩压（SBp）、平均动脉压（MAP）、舒张压（DBP）、心率（HR）等指标，记录和比较患者醒悟拔除气管导管后即刻（T1）、术后12h（T2）、术后24h（T3）的视觉模拟评分（VAS）,以及不良反应、拔管时间、完全醒悟时间。结果两组患者在术中及术后SBp、MAP、DBp、HR比较差异有统计学意义（PV0.05）、SpO2比较差异无统计学意义。视察组在T1、T2、T3时的VAS均低于比照组（PV0.05）。视察组患者术后不良反应少，术后拔管时间、完全醒悟时间明显快于比照组。结论全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞在开胸食管癌根治术中能显著减低患者的应激反应，降低全麻的不良反应，增加舒芬太尼、布托啡诺的静脉镇痛效果。【关键词】麻醉；食管癌；胸椎旁神经阻滞开胸食管癌根治术常在全身麻醉下进行，术中循环简单波动，麻醉管理相对困难；乂因其切口长，创伤大，术后常镇痛不够，致患者术后咳痰困难、活动受限，延长住院时间。推旁神经阻滞(para-Venebra1.b1.ock,PVB)是将局麻药物注射在行神经旁边，阻滞该侧的运动、感觉以及交感神经，从而达到同侧躯体麻醉效果的一种方法。其操作便利、风险低的优点，成为多模式镇痛中的一种治疗方法。近年来，有国内外学者将1其应用于开胸手术的麻醉和术后镇痛，效果满足。本探讨主要是针对我院2013年6月至2014年6月进行的60例开胸食管癌根治术患者，随机分为单纯全麻组和全麻复合胸椎旁神经阻滞组，旨在探讨两种麻醉方法起到的麻醉效果。详细报道如下。一、资料与方法1.一般资料：择期全麻下行开胸食管癌根治术患者60例。性别不限，ASA1.或I1.级，2575岁，术前无慢性难受史,术前48h未运用过镇痛药或阿片类药物，无药物或酒精成2瘾，无血液系统疾病，肝肾功能正常，体重指数V3Okgm,中学毕业以上受教化程度。情愿接受术后患者静脉自控镇痛（PC1.A）和难受评分，手术切口在第45肋间。解除条件：手术涉及双侧、术后48h内再次开胸、，不能对难受精确评分。随机分为单纯全麻组和全麻复合胸椎旁神经阻滞组。作者单位：514031梅州市人民医院麻醉一科2.方法：全部患者术前签署知情同意”，指导患者运用PCIA泵及视觉模拟评分（VAS）（可忍受4分，不能忍受需处理4分，剧痛难忍10分）。两组均接受静脉全身麻醉及术后PCIA0麻醉诱导用药：咪嘤仑35rng、舒芬太尼0.5g/kg、丙泊酚12mg/kg、顺阿曲库钱1.5mg/kg术中监测脑电双频指数（B1.S）和额肌电（EMG）。术中麻醉维持：丙泊酚血浆靶浓度23.5g/m1靶控输注（费森尤斯工作站），术中维持BIS值在5055之间，并依据BIS值对丙泊酚的血浆靶浓度进行调整。依据EMG值追加顺阿曲库钱。手术结束前2Omin内泊酚血浆靶浓度调至1.2g/m1,术毕缝皮时停止丙泊酚靶控输注，开启PC1.A泵（益心达，中国），配方为：舒芬太尼100g、布托啡诺5mg、甲氧氯普安2Omg,生理盐水稀释至100m1.。设置背景输注2m1/h、单次自控剂量0.5m1.、锁定时间15min。视察组患者在全麻诱导后侧卧位下赐予术侧T37椎旁神经阻滞，采纳20号套管针，找到胸椎棘突后旁开2.5-3cm,在棘突的最高点垂宜皮肤进针，进针24Cm可触到下一椎体横突，遇到横突后针尖改向头侧滑过横突上缘11.5cm,单次注入0.25%罗哌卡因每点5m1。3.观测指标：分别监测两组在术前IOmin、术中30min、术后Iomi11收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP、舒张压（DBp）、心率（HR）等指标，记录患者醒悟拔除气管导管后即刻（T1）、术后12h（T2）、术后24h（T3）的视觉模拟评分（VAS）,以及不良反应、拔管时间、完全醒悟时间。?998?4.统计分析：采纳SPSS1.6.0统计软件进行统计分析。2计数资料比较用检验。计量资料以均数标准爰（X聊S）表示，组内比较用t检验，组间比较用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。二、结果两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义。两组患者在术前、术中、术后各项指标比较：两组患者在术前SBp,MAP、DBp、HR、SpO2各指标组间比较差异无统计学意义；术中及术后SBp、MAP、DBp、HR组间比较差异具有统计学意义。见表1。表1两组胸部手术患者在术前SBp.MAP、DBp、HR比较(X珈S)组别视察组术前Iomin术中30min术后Iomin比照组术前Iomin术中30min术后IOmin注：与比照组比较，aP<0.05301291116014135129291229100107678515808751295159315例数301291111513a1.2014a9097713a7912a7566514a7511.a7497512a8312aSBp(mmHg)MP(mmHg)DBp(mm1.1.g)HR(mmHg)两组患者拔管时间、完全醒悟时间、术后不良反应比较：视察组患者在拔管时间以及完全醒悟时间均显著低于比照组(PV0.05),视察组患者不良反应6例(9.38%)显著少于比照组13例(2O.31%)(P<0.05)0见表2。表2两组胸部手术患者时间拔管、完全醒悟时间和术后不良反应比较组别视察组比照组例数3030拔管时间(min)5.11.113.12.3完全醒悟时间(m术后不良反应n（%）注：两组患者术后麻醉镇痛in)14.12.835.25.12(6.67)7(23.33)与比照组比较，aP<0.05效果比较：两组的VAS在各时点均低于4分。视察组T1.、T2时VAS均低于比照组（P<0.05）o见表3。表3术后各时点VAS（分，聊XS）组别视察组比照组例数3030T10.20.42.90.80.50.62.720.6820.90.72.690.783椎旁神经阻滞手术侧的感觉、运动和交感神经起到良好的镇4痛效果相关。宋吉贵等探讨提示全身麻醉复合椎旁神经阻滞用于开胸手术可以明显减轻机体的应激反应，术中血流淌力学稳定，麻醉易于调控。本探讨结果与之相符。与此同时，椎旁神经阻滞组（视察组）与单纯全麻组（比照组）相比，术后24h内VAS明显降低，说明局麻药行椎旁神经阻滞预先镇痛有准确的协助镇痛效果。虽然胸椎旁神经阻滞仅在术前阻滞一次，而其加强镇痛作用持续至术后24h仍有效，可能为胸椎旁神经阻滞先于切皮前有效阻断了损害性5刺激的传入，增加了静脉镇痛的效果有关。有Meta分析结果也表明，胸椎旁神经阻滞熨合全麻相对于其他镇痛方法，能6够供应更好的围术期镇痛且不良反应较少。良好的镇痛有利于患者咳痰及早口下床，削减术后肺炎和感染的发生。综上所述，在开胸食管癌根治术术前行胸椎旁神经阻滞，预先镇痛效果准确；与单纯全麻相比，术中血流淌力学更加稳定、心率更加平稳，麻醉简单调控：操作简便，并发症少。值得在开胸食管癌根治术中推广应用。参考文献1黄辉，周赞宫，宋建防，等.推旁神经阻滞在开胸手术中的临床应用J.滨州医学院学报,2008,31(3)：193195.2KarmakarMK.Thoracicaravertebra1.b1.ockJ.nesthesiO1ogy,2001,95：771-780.3ConacherID.Post-thoracotomyana1.gesiaJ.AnestheNorthAmerica,America,2OO1,1O：92-96.4宋吉贵，招伟贤，胡彬，等.胸椎旁间隙阻滞在开胸手术中的应用J.第一军医高校学报，2001,21(1)：3436.5Sidiropou1.ouT,BuOnOmOO,FabbiE,eta1.Aprospectivcomparisonofcontinuouswoundinfi1trationwithroivacaineversussing1.e-iniectionparavertCbra1.b1.ockaftermodifiedradica!mastectomyJ.AnesthAna1.g,2008,106：9971001.6Schnabe1A,Reich1.SU,KrankeP,eta1.Efficacyandsafetyofparavertebra1.b1.ocksinbreastsurgery：ameta-anaIysisofrandomizedcontro1Iedtria1sJ.BrJAnaesth,2010,105(6)：842-852.(收稿日期:2014-12-24)注:与比照组比较，aPVO.05探讨开胸手术对患者创伤大，实行单纯的全麻不能完全阻断创伤刺激的传导。全麻复合硬膜外麻醉，是开胸手术比较志向的麻醉方法，但麻醉操作难度较高，围术期低血压及并发症也不少。胸椎旁神经阻滞最早于1905年应用于临2床，操作简便，失败率低。椎旁间隙之间可通过相邻肋骨的头颈部互为间隙的上、下端而相连，药物可通过此联系而进入邻近的椎旁间隙，局麻药可干脆作用于单侧肋间神经、背支3和交感链，阻滞一侧胸壁和对应内脏难受感觉。本探讨中，全麻联合胸椎旁神经阻滞组（视察组）术中的血流淌力学维持平稳，麻醉简单调控。而全麻组（比照组）术中血压、心率波动较大，上升明显。提示椎旁神经阻滞减轻了应激反应，抑制手术刺激引起的血压上升、心率增快。这与胸