盐源县兴源水电开发有限责任公司“7·16”较大淹溺事故调查报告2024.docx

o盐源县兴源水电开发有限责任公司«716”较大淹溺事故调查报告2024年7月16日19时30分左右，盐源县兴源水电开发有限责任公司石门坎电站5名职工在电站冷水河取水口底格栏栅廊道清除堵塞体取水时，发生淹溺事故，造成3人死亡，1人失踪，1人轻伤。事故发生后，时任代省长施小琳作出批示：请全力搜救、查明原因并做好善后处置，作业安全管理措施要切实落实。阿石拉比州长先后作出2次批示，就人员搜救、家属安抚、善后处置、事故调查、追责问责等工作做出部署，并强调全州要切实加强安全生产、防汛防地灾防范应对工作，确保安全。尹江涛常务副州长、马小合副州长、李强副州长等州领导也作出批示，并提出明确要求。水利厅和应急管理厅派出工作组、州委分管领导带领州级相关部门人员分别赶赴现场，指导失联人员搜救、善后处置等工作。为查明事故原因，分清责任，汲取教训，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，以及凉山州人民政府关于授权生产安全事故调查和批复工作的通知（凉府函（2022）110号），7月180,州应急管理局成立了由州公安局、州水利局、州总工会和盐源县政府有关部门等单位有关同志参加的盐源县兴源水电开发有限责任公司“7J6”较大淹溺事故调查组（以下简称事故调杳组），对该起事故进行调查。州纪委监委同步成立追责问责审查调查组。事故调杳组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术分析等，杳明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。经调查认定：该起事故是在清除水电站取水口堵塞体过程中，因违章冒险作业而导致的一起较大生产安全责任事故。一、事故发生经过及应急处置情况（'）事故发生经过7月16日15时左右，兴源水电公司石门坎电站冷水河入水流量较少，杨火（兴源水电公司总工程师）、安文喜（维护部电气班班长）和陈火安（驾驶员）到冷水河取水枢纽去查看情况，发现该处的汇水渠堵塞，杨火向陈文权（兴源水电公司董事长）、周火红（兴源水电公司总经理）电话汇报后，与廖火（安全环保部副部长、主持工作）商量，决定于当日晚饭后到冷水河取水枢纽疏通汇水渠。18时左右，廖火、黄文德（驾驶员）、张火星（发电部运行值长）、任文（公司发电部部长、营盘山电站负责人）、徐火兵（石门坎电站水工）5人下到汇水渠中进行疏通作业，杨*、乔*（维护部职员）等6人在汇水渠上面的平台处进行辅助作业。19时30分左右，在清除堵塞体过程中，堵塞体溃决，水体突然泄放，大量河水涌入廊道，将正在作业的廖文、黄*德、张*星、任*、徐文兵5人冲进汇水池，黄大德、张文星、任*、廖*4人从汇水池下方泄水闸闸孔冲入泄水槽，最后冲入冷水河，黄*德、张*星、任*溺水死亡，徐文兵现场自救成功，廖*失踪。目前搜救工作仍在进行中。（二）应急处置情况事故发生后，兴源水电公司迅速启动了淹溺事故现场处置方案的应急响应程序；大桥水电公司启动了人身伤亡事故应急预案I级应急响应，并即刻组织人员赶赴现场，参与救援工作；树河镇镇村干部及基层站所90余人立即就近进行先期救援；县政府及有关部门接到事故报告后，按照盐源县生产安全事故灾难应急预案（盐府办函（2022）129号），启动了生产安全事故应急救援川级响应；县委、县政府主要领导组织相关部门成立事故应急救援临时指挥部，按照职能职责分工成立了救援处置组、善后处置组、事故调查组、舆情管控和信访维稳组、后勤保障组、信息报送组6个工作组，全力开展失联人员搜救、家属安抚、事故调查等相关工作。3.应急处置情况评估应急处置过程中，事故发生单位、属地乡镇、盐源县党委政府及相关部门响应及时，应急救援、舆论管控、善后处置等工作有序有效开展，有效防止了事故扩大和次生事故的发生。二、事故基本情况（一）事故发生单位情况1.盐源县兴源水电开发有限责任公司（以下简称兴源水电公司）。州属国有控股企业，法定代表人：陈火权；统一社会信用代码：915134236714076293；经营范围：水电开发、水利发电、企业管理服务；成立日期：2008年1月16日；住所：盐源县盐井街道政府街社区太安中街101号。四川省凉山州大桥水电开发有限责任公司（以下简称大桥水电公司）持股60乐盐源县电力有限责任公司持股35乐盐源县国有资产投资经营管理有限公司持股5%<,兴源水电公司下辖石门坎和营盘山2座电站，总装机容量2万KW。2.石门坎电站情况。2008年4月21日经凉山州发展和改革委员会、凉山州水利局批复，2008年6月12日经凉山州发展和改革委员会核准，石门坎电站于2008年12月开工建设，2012年4月投产发电，装机1.5万KW,电力业务许可证编号：1052518-01843,取水许可证编号：D513423S2021-0001o电站负责人：黄文松。（二）事故相关单位情况大桥水电公司（2019年11月19日，由原四川省凉山州大桥水电开发总公司变更而来），州属国有企业，兴源水电公司控股公司。法定代表人：胡火生，统一社会信用代码:91513400213009535E；经营范围：水利发电、发电业务、输电业务、供（配）电业务等；成立日期：1995年6月26日；住所：西昌市胜利南路二段2号。公司下辖3家全资子公司、1家控股子公司和9家参股公司。2021年12月27日，大桥水电公司委派其公司电厂厂长陈大权兼任兴源水电公司董事长，提名其公司员工周文红担任总经理，2022年2月11日，兴源水电公司正式任命。陈*权和周火红劳动关系在大桥水电公司。（三）事故相关情况1.降雨情况。7月14至15日，石门坎电站流域内小到大雨。7月16日8时至17日8时，春天坪雨量站日降雨量29n三,最大一小时降雨量为17日7时至17日8时6mm：官房雨量站日降雨量23mm,最大一小时降雨量为170O时至17日1时9.5mm；树河雨量站日降雨量17mm,最大一小时降雨量为17日6时至17日7时4mm；上麦地雨量站日降雨量为6mm,最大一小时降雨量为17日O时至17日1时35mm。2 .事发地环境情况。事故发生地位于盐源县境内的树瓦河流域，为雅奢江右岸一级小支流，其上游分为左右两支，其中左支热水河，右支为冷水河，两河汇合以后称为树瓦河，树瓦河全流域面积508Jkm2,河长35.8km,平均比降为49.7%。热水河发源于后龙山，其海拔为3974m,其流域面积为15Okm1.河长20.5km,平均比降69.4%o,流域分水岭高程均在3000m-3974.8m之间。石门坎电站位于热水河上游，有多条支沟在电站进水口以上汇合，其中较大的有南林口儿沟、漂水岩、马儿塘沟、西番沟、烂由沟。进水口以上流域地势北高南低，流域呈扇形，洪水在进水口处较易汇集。冷水河发源于白林山脉的主峰，其海拔4135m,流域面积155k,河长20.3km,平均比降93.7%。河流下切较深，河道狭窄弯曲，断面不规则，沿程束放相间，变化较大，上游坡降达98%。水流搬运力量大，河道沿程分布许多大的砾石，流域内以沉积岩为主，石灰岩和砂岩分布广，喀斯特地貌特征明显，存在溶洞和泉水。3 .石门坎电站取水口流域情况。电站厂房建于树瓦河右岸，厂房以上集雨面积为330.6km厂房地理坐标为东经101°47'47，北纬27°17'21。厂房的下游有树瓦河干塘水文站，集雨面积为347.6km1电站共有3个取水口。(1)热水河取水口以上集雨面积为152.7k11A河长19.8km,比降75%o,取水口地理坐标为东经101°47'30,北纬27°20,05"°(2)春天坪沟取水口以上集雨面积为56.4k11O河长14.82km,比降88.11%。，取水口地理坐标为东经101。45'54",北纬27°18'10。(3)冷水河取水口以上集雨面积为94.3knr',河长17.2km,比降99.5%o,取水口地理坐标为东经101°45'49”,北纬27。17,20"。(四)事故勘验情况事故发生后，事故调杳组到事故现场进行勘验，分别对冷水河取水枢纽、春天坪沟取水枢纽进行现场勘验，收集了设计资料、生产运行记录。现场勘验情况如下：事发地取水枢纽采用底格栏栅坝形式取水，枢纽工程由左坝肩防洪堤、汇水池、泄水闸、溢流坝、底栅坝段、右坝肩防洪堤组成。经查阅施工图，底格栏栅坝坝顶长30.0m,坝顶高程1518.9Inb栅顶高程1518.51m,坝前设计洪水1522.02m,校核洪水位1522.82m,最大坝高6.00m（含齿墙）,坝底宽9.2m,基底高程1512.I1.nu坝体材料主要为C15埋石硅，坝面采用C40抗磨钢筋硅。溢流坝坝顶较底栅坝坝顶高0.4m,底栅廊道长15.Om、宽2.0m、高3.3m。汇水池长5m、宽5m、高7.7m,汇水池下游侧端泄水闸闸孔尺寸2X2m°现场有1根连接水泵的绳索放在汇水池，以及凌乱的电缆线。汇水池下游侧端泄水闸和左岸节制闸均为开启状态。取水枢纽建筑物结构完好，未见水毁迹象。（五）人员伤亡情况事故共造成3人死亡、1人失踪、1人轻伤。三、事故原因分析（一）直接原因1.长时间降雨导致河道推移质大量峭加。7月14日至16日，由于区域内长时间降雨，造成热水河取水枢纽大量漂浮物和泥沙淤满沉砂池，有少量水迸入冷水河的汇水池。由于缺乏热水河来水的拉动，冷水河底格栏栅廊道顶又有大量泥沙进入，形成左侧廊道段完全堵塞。堵塞物多为小粒径砂石，透水性强，因淤积时间较短，稳定性极差，在透水量增加后，砂石堵塞体溃决。2 .事故现场应急处置不当。作业人员在廊道进行堵塞体清除作业时，砂石堵塞体溃决，致冷水河大量来水从廊道涌出，将廊道作业人员冲入汇水池。现场施救人员听到被困人员喊“把冲砂闸门提起”后，未对提闸后可能出现的风险做出正确的判断，慌乱中盲目提闸放水，导致4人从闸口冲入冷水河。工清除廊道堵塞体过程中违章冒险作业。兴源水电公司未按照水电站有限空间安全操作规程（以下简称规程）将冷水河取水口辨识为有限空间并进行管理。未按照规程设置监护人、对作业人员进行安全教育、配备必要的抢救器具、佩戴防护用品和应急装备、执行有限空间作业审批许可等制度，未选择河水流量较小时段进行作业。（一）间接原因1.作业现场管理混乱。在清除廊道堵塞体过程中，现场缺乏统一指挥管理，现场相关负责人未制止非维护部人员进入廊道参与作业。3 .主要负责人未落实安全生产责任制。兴源水电公司董事长陈大权长期不在兴源水电公司，未履行安全生产第一责任人职责。4 .安全风险防范措施未落实。兴源水电公司未按照四川省水利厅印发的水利行业监管水电站有限空间安全生产专项整治实施方案对电站的取水口、沉砂池等进行有限空间辨识。清除廊道堵塞体作业前，相关人员对廊道堵塞体溃决引发的安全问题缺乏正确判断，未制定作业方案，未采取有效的防范措施，未配齐应急救援物资。5 .未开展有限空间安全生产教育培训I。兴源水电公司未制定安全生产教育和培训计划，未对从业人员开展有限空间作业安全教育培训。清除廊道堵塞体作业人员对操作规程、作业风险、安全防护、应急处置等知识掌握不足。6 .未开展有限空间应急救援演练。兴源水电公司未按照有限空间专项应急预案开展有限空间应急演练，从业人员不具备必要的应急知识和应急处置能力，现场施救过程中决策不当、错误施救。7 .地方政府和有关部门安全监管不到位。地方政府和有关部门未牢固树立安全发展理念，落实安全生产“党政同责、一岗双责”“行业监管”“属地管理”要求不到位，对小水电站安全监管相互推诿扯皮，存在监管空档，未对小水电站有限空间作业进行安全监管。四、有关责任单位存在的主要问题（一）事故发生单位及相关单位1 .兴源水电公司。公司管理层、一线员工安全生产意识淡薄，对事故防范存在侥幸心理，公司的安全生产责任制和各项安全生产制度未有效落实；未深刻汲取有限空间事故教训，开展水电站有限空间安全生产专项整治流于形式，对有限空间作业可能导致的严重后果认识不足；在清除堵塞体作业过程中未落实规程相关规定；事故突发时，现场人员应急处置能力不足。2 .大桥水电公司。作为兴源水电公司控股股东，“实际控制人”，未督促指导兴源水电公司开展有限空间安全生产专项整治工作，仅将文件转发至兴源水电公司、收集总结报告，未对工作落实情况跟踪督导。安排公司电厂厂长陈文权兼任兴源水电公司董事长，陈文权长期未到兴源水电公司履职。（二）有关部门1.盐源县发展和改革局。按照中华人民共和国电力法和单位“三定方案”，作为能源行业管理部门，盐源县发展和改革局未按照安全生产”三管三必须”要求履行能源行业安全生产监督管理工作职责，未将小水电站安全生产纳入监管范围，导致小水电站安全监督管理工作存在空档。3 .盐源县水利局。局内部分工混乱，将盐源县水利局“三定方案”职责分工中由水利股负责的“职责范围内水电站安全监督管理工作”交由所属事业单位盐源县农电服务中心负责。作为小水电站安全监管部门，在日常监管中，未对小水电站有限空间作业进行监管。盐源县水利局收到凉山州水利局关于转发水利行业监管水电站有限空间安全生产专项整治实施方案的通知（凉水函（2024）226号）后，未进行部署落实，仅收集了企业的自查清单，就向州水利局报告工作总结，以企业自查代替部门督导检直，且其报送的工作总结与石门坎电站有限空间整治实际情况不符。盐源县水利局的石门坎电站包保责任人未履行包保责任。（三）属地政府1.盐源县人民政府。安全发展理念树立不牢，未深刻汲取甘孜州丹巴县关州水电站“112”较大透水事故教训|,对小水电站安全生产形势分析研判不深不细，落实属地管理责任不力，未督促相关县级部门落实对小水电站的安全监管职责。4 .树河镇人民政府。末端发力终端见效工作长效机制落实不力，未明确石门坎电站乡（镇）包保责任人，未按盐源县小水电安全管理责任落实清单履行属地安全管理职责。五、调查发现的其他问题兴源水电公司冷水河取水枢纽与初步设计批复不一致，未履行重大工程设计变更手续。石门坎电站2012年4月、营盘山电站2014年6月投入运行至今，均未完成竣工验收。六、事故责任认定及处理建议（一）建议免予追责人员1.廖文,中共党员，兴源水电公司安全环保部副部长（主持工作），负责安全生产工作。未组织从业人员开展有限空间安全生产教育和培训，未组织开展有限空间作业专项应急演练，未组织开展有限空间辨识，生产安全事故隐患排有不及时，在清除廊道堵塞体时违章作业，对本次事故发生负直接责任。鉴于其在事故中失踪，建议免予追责。2 .任大,中共党员，兴源水电公司发电部部长，分管营盘山电站，负责营盘山电站的运行工作。安全意识淡薄，在清除廊道堵塞体时违章作业，对本次事故发生负一般管理责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追责。（二）建议移交司法机关处理人员杨*,群众，兴源水电公司总工程师，负责公司技术管理工作，分管安全环保部、生技部、维护部。未协助公司主要负责人组织实施规程，未协助公司主要负责人制定安全生产教育和培训计划，未督促公司安全环保部开展有限空间安全生产教育和培训，未及时发现并消除公司有限空间存在的生产安全事故隐患，未组织实施有限空间作业专项应急演练，在组织清除廊道堵塞体时未及时制止和纠正违章作业，对本次事故发生负直接责任和主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关依法追究刑事责任。（三）建议给予党纪、政务处分人员对于在事故调查过程中发现的地方政府有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交州纪委监委。对有关人员党纪政务处分、组织处理的意见，由州纪委监委提出。（四）建议给予行政处罚的责任单位和责任人1.兴源水电公司，对本次事故的发生负主要管理责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。3 .大桥水电公司，对本次事故的发生负重要管理责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。4 .陈文权，中共党员，大桥水电公司电厂厂长；兴源水电公司法定代表人、董事长，负责公司全面工作，主持公司董事会。作为主要负责人，将主要工作精力放在大桥水电公司电厂上，仅每月到兴源水电公司一次，未对兴源水电公司工作进行安排部署落实，未落实安全生产责任制，未组织实施规程，未制定安全生产教育和培训计划，未及时发现并消除有限空间作业存在的生产安全事故隐患，对本次事故发生负重要管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚，按照干部管理权限由州纪委监委派驻州工投公司纪检监察组依纪依规依法处理。5 .周火红，中共党员，兴源水电公司总经理，负责公司全面工作，组织实施公司董事会决议。未组织实施规程，未制定安全生产教育和培训计划，未及时发现并消除有限空间作业存在的生产安全事故隐患，对本次事故发生负重要管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚，按照干部管理权限由州纪委监委派驻州工投公司纪检监察组依纪依规依法处理。6 .黄火松，中共党员，兴源水电公司工会主席，分管发电部，负责石门坎电站。协助总经理贯彻执行国家、行业安全生产的方针、政策、法律法规。清除堵塞体作业时，未按规程组织作业人员开展作业，未及时发现并消除有限空间存在的生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违章作业，对本次事故发生负重要管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚，按照干部管理权限由州纪委监委派驻州工投公司纪检监察组依纪依规依法处理。7 .潘大,中共党员，大桥水电公司总工程师，负责安全环保、技术论证、技术审查，分管兴源水电公司。未曾促陈火权落实对兴源水电公司的安全生产责任，导致兴源水电公司安全管理空缺；未督促兴源水电公司落实规程要求，对兴源水电公司开展安全生产检查时未及时发现和消除生产安全事故隐患；未督促兴源水电公司开展有限空间安全生产专项整治工作，未对工作落实情况进行跟踪督导，对本次事故发生负重要管理责任。建议由应急管理部门依法给予行政处罚，按照干部管理权限由州纪委监委派驻州工投公司纪检监察组依纪依规依法处理。（五）其他处理建议1.建议责成盐源县委、县政府向凉山州委、州政府作出深刻书面检查，并报凉山州安委会办公室备案。2 .建议责成树河镇党委和政府、盐源县水利局、盐源县发展和改革局分别向盐源县委、县政府作出深刻书面检查。3 .建议大桥水电公司督促兴源水电公司尽快完成石门坎电站、营盘山电站竣工验收工作，并报州安委会办公室备案。4 .建议由盐源县人民政府对兴源水电公司冷水河取水枢纽与初步设计批复不一致，未履行重大工程设计变更手续的问题依法依规处理，并将处理结果报州安委会办公室备案。七、事故防范和整改措施建议(一)企业要严格落实安全生产主体责任兴源水电公司要严格贯彻落实规程，坚决杜绝从业人员未经审批开展有限空间作业；要深入开展水电站有限空间风险辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新和公示；定期进行有限空间隐患排查，及时消除事故隐患，落实问题隐患整改闭环管理，如实完整记录有关检查整改情况；配齐有限空间作业防护用品和应急装备，督促、教育相关作业人员按照安全使用规则正确佩戴和使用；加强作业人员的教育培训I,扎实开展有限空间安全培训和应急演练。(一)部门要全面落实安全生产监管贵任盐源县发展改革、水利等相关部门要严格落实“三管三必须”要求，严格落实法定职责和“三定方案”规定，落实电站建设、电力生产、电网运行等各环节安全监管责任，强化全过程安全监督管理，形成共治合力，消除监管盲区。全面落实安全生产治本攻坚“三年行动”，坚决消除各类重大安全隐患，加大有限空间安全监管力度，推动有限空间各项安全防范措施落地见效，杜绝违章作业行为。（三）属地政府要认真落实安全生产领导责任盐源县人民政府要按照四川省党政领导干部安全生产责任制实施细则，加强组织领导，细化落实政府领导干部安全生产责任。督促有关行业部门和属地街道乡镇对辖区内小水电站和有限空间作业点位的安全生产加强巡视巡查，形成打击违规作业的高压态势。树河镇人民政府要切实打通安全监管最后一公里，切勿以会议贯彻会议、相关文件一转了之，要严格落实领导包保责任清单制度，明确包保对象和包保责任人，深入包保企业开展安全检查。（四）落实专项整治备案制度，开展隐患排查整治按照省委办公厅、省人民政府办公厅印发的关于落实生产安全事故调查处理“四不放过”要求的工作措施（川委办发电（2024）4号）有关要求，事故发生单位及有关单位，各相关部门和县政府要根据实际情况落实事故专项整改方案备案制度；州级相关行业（领域）主管部门要组织辖区内同类生产经营单位开展自查自改，根据需要组织专家对重点和隐患较多的生产经营单位开展驻企服务。