肝穿刺活体组织检查乙状结肠镜检查术操作规程.docx

肝穿刺活体组织检查1适应症：1）病程持久的病毒性肝炎、疑为慢性活动性肝炎或早期肝硬变，其他方法不能确诊者。2）肝癌、肝囊肿和肝血管瘤的可能性不大的肝肿大，用其他方法不能确诊而需尽快明确其诊断者。3）疑肝内郁滞性黄疸，已排除肝外阻塞性黄疸者。4）其他如先天性非溶血性黄疸（直接I型：DUbinjohn-SOn综合征）、肝结核、肝肉芽肿性病变、血色病等。2禁忌症：1）出血倾向。2）腹水。3）肝外阻塞性黄疸、肝明显肿大，胆囊明显胀大者。4）明显的郁血型肝肿大。3术前准备1）应给患者作全面体格检查。2）检查血型、血红蛋白、血小板计数和出、凝血时间。有脾功能亢进时，要求血小板数每立方毫米不少于50,OOOo3）有肝功能损害的黄疸者应检查凝血酶元时间（QUiCk-期法），如凝血酶元时间延长，应注射维生素K,至恢复正常后才能进行。4）作好解释工作，以取得配合，检查前应给予镇静药，但不能使患者嗜睡而影响合作。4操作方法：以下介绍肋间进针法：1）患者取仰卧位，去枕头，最好卧于硬板床上，躯干右侧靠床边，右手罩于头顶，左背稍垫高。2）把操作范围内的右胸、腹部皮肤充分消毒，复上消毒孔巾。3）术者戴上无菌手套后，准确地叩出肝浊音区，选择其中央部位为进针点，通常在第九肋间腋后线上，或第八肋间腋中线或第七肋间腋前线上。进针点应在选择好的肋间的下肋骨上缘。4）以1%普鲁卡因于穿刺点作局部麻醉，并浸润胸膜、膈肌和肝包膜，一般须5毫升。5）进针至肝包膜外，嘱患者深吸气后充分呼尽（注意避免反复深呼吸而使针上下摆动），最后暂停呼吸，在暂停呼吸片刻中，把针推入肝脏，并按抽吸法或夹取法迅速取出肝组织，应于1015秒钟内完成。抽吸法：用抽吸式肝穿刺针，针至肝包膜外，拔出针芯，接上10毫米注射器（防止漏气）患者开始暂停呼吸时，即刺入肝内115厘米，并抽负压（15毫升），随时将针拔出，数秒内完成。夹取法：用Vin-Si1.Veman针，针至肝包膜外，拔出针芯，换上内叉，叉放于平头刻度。患者开始暂停呼吸时，即刺入肝内1厘米，紧接推入内叉至尽，并将针套旋转推进至平头刻度，随即将针套连同内叉旋转拔出。6）消毒伤口，盖消毒敷料，以砂袋压于伤口上和肝区，并以腹带紧包之。5术后观察：1）卧床24小时，并观察脉搏、血压和全身状况的变化。脉搏、血压的检查头3小时内每15分钟一次，其后的6小时内每30分钟一次，如无变化，于以后的12小时内可逐渐减少为14小时一次。2）可适当给予镇静药和止痛药，必要时重复应用。3）注意并发症，如腹腔内出血，胆汁性腹膜炎，皮下气肿，胸膜摩擦音等的出现。6标本处理：取出的肝组织应设法放入固定液，避免以器械钳取组织块，以免引起碎断。取好将条状组织块平贴于滤纸上再放入固定液，如组织过碎，应将其包于抹镜纸内再放入固定液。组织取出后应尽快放入中性福尔马林固定。乙状结肠镜检查术1 目的用25-30厘米长度的直肠一一乙状结肠镜由肛门插入至直肠及乙状结肠下部，对肠粘膜进行肉眼观察；试取病理性分泌物作显微镜检查或细菌培养；拭擦涂片作细胞学检查以及采取活体组织标本。止匕外，还可以在窥镜下作直肠及结肠下部的息肉切除术。2 适应症适用于经一般检查原因未明的腹泻，便秘及便血的病例，以协助慢性阿米巴痢疾、慢性细菌性痢疾、慢性溃疡性结肠炎、肠激惹综合征、血吸虫病、直肠或结肠息肉、癌肿等。3 禁忌症先天或后天性直肠或乙状结肠狭窄，肠道严重急性炎症、门静脉高压并发痔静脉曲张，有大量腹水及腹内肿瘤的患者，孕妇、有心、肺功能衰竭及年老体弱者。有出血倾向者作粘膜活体组织检查须特别慎重。4 操作方法1)操作准备(1)检查前一晚给患者少渣饮食，亦可于睡前服泻药一剂(腹泻者例外)(2)乙状结肠镜检查前一小时，用15002000毫升温水(40)低压清洁灌肠一次，其后嘱患者排便23次，尽量排净大便。(3)做好解释工作，交代术中注意事项，争取患者主动配合。2)操作步骤(1)患者取膝胸卧位，注意保持大腿分开与检查台成90°角，重力落于胸前。体弱者可取左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲。(2)先作肛门指检，松弛肛门括约肌，同时探查直肠有无狭窄、肿块、出血等。(3)将乙状结肠镜按上闭孔器，涂润滑剂。右手握乙状结肠镜把柄，以拇指顶住闭孔器；左手拇指、食指牵引肛门周围皮肤，嘱患者张口呼吸，松弛肛门徐徐插入。镜前进过程大致分三步：刚插入后，镜与躯干纵轴平行滑过肛门，约进入5厘米，此时只须用于连同闭孔器抵住乙状结肠镜，任其自然滑入避免使用暴力；镜过肛门后，抽出闭孔器，接上光源，此时将镜稍转向后方，指向尾骨面，直视下可见肠腔，镜顺直肠腔前进，以后进镜过程，原则上要求看到肠腔后方可前进；镜达直肠上段（距肛门15厘米左右）即进入肠腔狭窄段，此为直肠乙状结肠连接处，此时较难找到肠腔，前进常有困难，不应盲目粗暴推进。至于镜下判断肠腔的去向面多在实践中体验，有时通过冒出气泡的裂缝去找腔，有时须注入少量流体才有利于气泡观察。必要时亦可以接上气囊，注入空气，使该段肠腔张开，但对于某些肠壁病变，应充分估计不适当的注气有引起肠穿孔危险性，镜继续上插并稍偏左侧（少数偏右）多可进入乙状结肠，一般插至25-30厘米为限。（4）在插镜过程中，随时检视肠壁粘膜状况，但细致的观察则在退镜过程中进行，应注意肠粘膜有无水肿、充血、萎缩、肥厚、溃疡、结节、息肉、肿块等。若有病变，应记明距肛门的深度、部位、大小、性质。有溃疡者可用棉拭子（以无菌生理盐水浸湿）拭溃疡处采取标本送细菌培养或作涂片镜检，注意有无活动的阿米巴。（5）如行活体组织钳取时，必须避开血管，钳取米粒大小的肠粘膜一块，切忌猛力撕拉，不可钳取大块组织，以操作粘膜下层血管造成出血穿孔。取材创面处，立即用长棉拭沾次碳酸钿粉或其他止血粉涂布创口止血，或用10%硝酸银烧灼（应复涂生理盐水）观察局部确无出血后，始将窥镜退出。5 术后注意事项1）术后不适者，可服复方樟脑酊4毫升。2）如行活体组织钳取术，嘱患者大便时勿过分用力，注意当天及次日大便颜色及次数，如有大量出血及持久的剧烈腹痛，应紧急处理及请外科会诊。