加速康复外科技术与围手术期中医药干预.docx

加速康复外科技术与围手术期中医药干预加速康复外科技术与围F术期中医药干预【摘要】介绍了加速康复外科(fasttracksurgery»FTS)这一，理念的发展与该技术所包含详细措施，并尝试将该理念运用于围手术期的中医药干预。认为在加速康复外科这一理念的指导下，针对围手术期处理中术前、术中和术后的关键问题，进一步充分发挥中医药的特色和优势，对围手术期术前、术中、术后患者实行一系列综合有效的措施，可以促进患者术后的康复。加速康复外科的理念有望逐步被整合到各类手术中，为手术患者供应最佳的中西医结合诊疗方案，进而全面促进手术患者预后的快速、良性转归。【关键词】加速康复外科围手术期/中医疗法加速康复外科亦即快通道外科(fasttracksurgery,FTS),是指尽量降低手术治疗对病人引起的应激反应，加速病人的康复。与外科快速康复方法(fastIrackrehabi1.itationinsurgery)、促进外科手术后康复程序(enhancedrecoveryaftersurgery)的涵义相近。加速病人康复实行的主要措施涉及3个方面：一是术前病人应有体质与精神两方面的打算，二是削减治疗措施的应激性，三是阻断传入神经对应激信号的传导口。IETS理念的发展手术的目的是去除病灶、修复组织与重建功能，外科治疗所做的一切努力都是为了治愈患者，但手术胜利、治疗失败甚至患者死亡的状况并罕见。手术患者的机体经过病变所造成的损害后，再一次接受手术治疗所致的创伤，然后再进入到修复、康熨的阶段，故患者术后机体的复原并不只取决于外科医生所能确定的手术过程，还在于对围手术期病理、生理变更引起的应激反应和对延迟术后第原的危急因素的有效限制2。应激是机体受到物理性创伤、机械性损伤、化学性损害或心情等引起机体神经、内分泌、内稳态的变更后，内分泌激素增加,导致了机体的炎性反应和一系列变更。因此，术后的康复是否顺当、快速，无疑与手术创伤及用手术期处理所致的应激干脆相关。同时，术后较高的并发症、术后难受、术后胃肠功能障碍、术后疲惫及睡眠障碍、术后各类留置管等，均可成为影响术后康复的因素，如腹部手术后患者并发症的发生率仍高达20与以上3。Fasttrack技术最初于20世纪70年头用于急救患者的救治，是通过特殊设置的一系列特殊的措施而使患者得到快速的入院及救治。20世纪90年头快通道外科最早用作冠脉搭桥手术加速康复一组的治疗措施，2001年这一理念被推广应用到其他类手术，并将其命名为fasttracksurgery,目的在于加速手术患者的康复4-7。这一新的外科模式现已犷展到多类手术中，是一种利用多学科技术亲密协作，将一组难受限制、麻醉、手术方式等新的技术与术前术后促进康复的方法有效结合，从而达到降低手术应激反应、削战术后并发症、缩短术后住院时间和削减住院费用的目的8T1。例如，利用FTS技术可使腹腔镜肾切除患者术后难受减轻、住院时间缩短，患者术后满足程度提高，加快了患者的复原12。HustedH等13在关节成形术中应用FTS技术使患者住院时间缩短，住院费用削减。在国手术期应用一系列的已证明有效的方法以辍解手术应激，削减并发症，加速患者术后康复的FTS理念14有望逐步被整合到各类手术中，进而全面促进手术患者预后的快速、良性转归。2FTS技术的主要措施及存在的主要问题2.IFTS的主要措施国内外的文献中，FTS技术较多应用于胃肠外科，其实施要点主要包括术前告知病人手术安排以取得病人的合作、适当的术前养分支持、合理的麻醉方法、主动采纳微创技术、不常规应用鼻胃管和引流、术前应用冷静止疝剂（非鸦片类）、应用持续胸段硬膜外置管止痛、术后早期促肠蟠动、术后早期经肠进食、术后早期病人下床活动等。在这些措施中，除提到应用微创外科外，其他的结肠手术技术操作主要是改善了用手术期处理，亦即采纳各种已证明有效的方法以削减常见并发症，削减病人的苦痛，削减医疗措施带来的应激,加速病人术后的康复口，15-18FTS不是简洁的手术操作，而是应用现在临床上已成熟的理论与方法来削减与阻断对病人机体的应激，降低机体由此而产生的反应，尤其是负效应反应，加快病人从手术创伤中夏原过来，更快地康复。更多手术可望依据FTS的理念制定关键性的步(critica1.pathways),以达到快速康复的目的1。目前，FTS的理念和方法已运用于更广泛的外科领域，术前、术中、术后的各种有效措施被充分应用，如术前患者教化，术中采纳更好的麻醉、止痛及外科技术以削减手术应激反应、难受及不适反应，强化术后康复治疗，包拈早期下床活动及早期肠内养分，都是实施FTS的主要措施7。术前告知患者手术可能实行的方案及用手术期处理措施，能够减轻患者的恐惊、焦虑以及对镇痛的须要，使患者能够更好地协作医护人员完成手术的实施19。术中FTS的重点在于减轻外科应激。探讨证明微创技术的应用较传统的手术更能削减手术应激，从而利于术后的康复20;持续的术中低温可抑制血小板功能、损害凝血机制，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征21;NiSaneViCh等22探讨发觉，与比照组相比，腹部手术中补液量少于2500m1.可显著降低术后并发症发生率，加快胃肠道功能的熨原，缩短住院时间；南京军区南京总医院总结了快通道麻醉在加速康复外科中的作用23,认为快通道麻醉(fasttrackanesthesia)可使麻醉医生从仅供应最佳的手术条件和术后镇痛的医生转变为用手术期医生，其供应的技术也包括了优化术前治疗、保证最好的术中条件、加快麻醉后夏原、避开术后的副反应及早期并发症、降低术后应激反应、止痛消退不适、加速术后功能重建等。术后强化康复治疗。如术后止痛，近来的探讨重点是多种药物的联合运用，如非掰体类抗炎药、COX2抑制剂、对乙酰氨基酚、氯胺酮、m皮质激素和系统应用利多卡因等。今后探讨的方向是如何联合应用上述药物增加止捕效果、削减应激，削减对硬膜外麻醉的依靠7。术后胃肠功能障碍是影响患者术后康复的重要因素之一。一般认为腹部手术患者术后6h即可服用流质饮食14,南京军区南京总医院23在快通道外科促进术后肠麻痹复原的影响探讨中发觉，对于大多数患者来说，术后肠道休息并非必需，相反早期、小量口服饮食，不仅胃肠道能耐受，并且能明显缩短术后肠麻痹复原时间；鼻胃管减压不宜用于全部的术后患者，只有那些腹胀及呕吐严峻或者一些特定的腹部手术患者才考虑运用；尽可能运用微创手术；目前并无特效药物能够快速促进胃肠功能曳原；持续胸椎硬膜外麻醉加用布比卡因可促进肠麻痹的复原；削减阿片类镇痛药用量，运用非总体抗炎药物，可降低术后肠麻痹的严峻度，加速康复；肠内养分的耐受程度及腹部检查的正常化，利于更精确地推断术后肠麻痹发生、发展及转归；正确运用直肠栓剂或缓西药可使腹部大手术患者肠排空加速，康复加快。采纳综合治疗措施，并把它们作为快通道外科的治疗的一部分，可明显改善腹部手术患者全身状况，促进胃肠功能复原，缩短住院时间24。2.2FTS应用存在的主要问题FTS是微创和损伤限制理念的深化，是为了在整体上最大程度地削减损伤，以期达到快速康熨的目的，这种理念的形成是外科医生的不懈追求的结果，也是现代医学和社会发展的必定。在此理念指导下的围手术期全程处理的效果，尚须要大样本临床探讨资料的数据支持。目前，在详细应用该技术时，首先须要正确理解FTS理念。应充分地考虑患者的病情、整体状态、医疗技术水平和后续治疗等客观条件，综合评价选择FTS技术的代价及获益，遵循一般原则与个体化选择应用相结合。21世纪是外科微创化的时代，患者的利益将主导一切医疗活动。FTS患者术后的复原应是生理、心理及社会协调适应实力等方面全方位综合的快速，而非单纯时间意义上的快速。一味地追求缩短住院时间而患者复原质量差、再入院率高或远期生存率低并不是FTS追求的理念和目的19。其次，目前尚缺乏FTS的实施标准和规范。FTS的根本目的在于促进手术患者快速康第。随着其技术内容的不断完善，现已逐步胜利地应用于外科各个领域，并为外科各类病人'各种手术围手术期的规范化处理提出了严格的要求11.虽然大量的临床数据表明FTS可以加速患者康夏、缩短住院时间，但这一领域仍处于探究之中，FTS技术的实施目前尚无统一标准，尚未形成处理常规而广泛应用于外科实践2,今后仍有待于深化的探讨。3FTS与围手术期中医药干预国手术期中医药的应用己积累了较为丰富的临床实践阅历，近10年来该方面的探讨进展较快，包含了术前、术中和术后的干预，这些探讨成果对于促进手术患者的快速康复具有肯定意义。(1)术前评估和有效的中西医结合干预。术前科学评估有利于正确的手术决策；合理的术前打算包括利用中医中药通里攻下的治疗原理开展结直肠手术前肠道打算，在肯定程度上取代传统的抗生素肠道打算，削减了抗生素带来的不良反应，有利于促进患者术后整体的康红；中西医结合治疗急腹症和外科感染性疾病，利用中医中药的临床疗效优势，可以缓解急性症状,提高患者的反抗实力，变急诊手术为择期手术，可降低手术病死率和术后并发症；依据中医学虚则补之的治疗原则，运用中医中药可改善患者的养分状态，为手术创建良好条件25-27。(2)将中医扶正祛邪的理念运用于新型手术设备和手术技巧的应用之中。手术应激、术后难受和术后肠麻痹是影响术后病人康复的主要因素。中医学理论与现代手术技术的有机融合为用手术期中西医结合处理供应了新的理念，从而有利于削减手术应激。如刮吸解剖技术中以阴阳平衡为纲，达到了去留清楚、刚柔相济、厚薄相宜、快慢结合。近10年来100Oo多例的一般外科手术实践证明了中医理念贯穿于外科手术之中，能使中医院的外科治疗突破传统中医外科的局限，提高手术技术，利于现代中医外科的发展28。(3)术后并发症的防治。应用中医药调整全身功能可促进术后康复。中医药在防治手术后并发症如术后感染、术口愈合、术后胃肠功能紊乱等方面具有独特的优势29-30.如目前国际公认的只要肠道许可，首选肠内养分所主见的术后早期肠内养分支持，这与中医学脾胃学说理论是一样的31。高血压性中、大量脑出血血肿清除术和中医药治疗的探讨认为32-33,术后并发症是影响高血压脑出血术后病死率的重要因素，中西医结合综合治疗能降低病死率，可能与中医药辨证论治、整体调理、削减全身并发症的发生尤其是肺部感染有关。另一项探讨成果为中西医结合治疗股骨头坏死的探讨34-36。此项探讨积累了近20年来1000余例以中药为主的保守治疗阅历、3000多例(4000余髅)保股手术治疗阅历、1000余例人工关节置换手术阅历，尤其是近年来，提出了股骨头坏死闹塌陷期新理论，并在围塌陷期理论指导下，设计微创手术新技术，术后协作通络生骨胶囊等中药治疗。该疗法已被临床应用300余瓶，疗效优异，与切开关节的保歌手术相比，手术创伤小、术后卧床时间短、坏死修复快、关节功能不受影响。中西医结合治疗股骨头坏死临床探讨因此获得了国家科技进步二等奖。综上所述，既往在用手术期中医药应用的探讨中进行了肯定的探究，这些探讨成果对于促进手术患者的快速康复有重要的临床意义。但大多数的探讨关注于近期症状或患者功能状态的改善，较少涉及远期疗效和生存质量；临床探讨中，高质量高论证强度的探讨仍显不足，这在肯定程度上影响了中医药疗效被公认的程度和推广应用的范围等。围手术期中医药应用的相关探讨尚处于起步阶段，特殊是针对围手术期处理中术前、术中和术后的关键问题，须要进一步充分发挥中医药的特色和优势，在FTS理念指导下，开展临床和基础探讨，以期为手术患者供应最佳的中西医结合诊疗方案。【参考文献】1黎介寿.对FastIrackSurger(快通道外科)内涵的相识J.中华医学杂志，2007,87(8)：515.2姜洪池，孙备，王刚.快速康复外科的新理念值得重视J中华外科杂志，2007,45(9)：577.31.ange1.otzC,SpiesC,MHerJM,cta1.Fasttrackrehabi1.itationinsurgery,amu11imoda1conceptJ.ActaChirBe1.g,2005,105(6):555.4PriceD1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