省级工业设计中心申 请 表（企业工业设计中心）.docx

省级工业设计中心申请表（企业工业设计中心）企业名称（盖章）：工业设计中心名称：所属地区：所属行业：填报日期：年月日工业和信息化厅制申报声明1 .本企业自愿向工业和信息化厅提出省级工业设计中心申请。2 .本企业自愿遵守省级工业设计中心管理办法（试行）及相关文件规定。3 .本企业自愿提供省级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便.4 .本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。5 .本企业3年内（截至申请日期）未发生重大质量或安全事故，没有违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查，没有严重失信记录等情况。申报企业法定代表人（签名）：申报企业（盖章）：年月日一、申报企业情况单位：万元、个、%申报企业名称工业设计中心名称所属行业成立时间注册地址统社会信用代码基本情况所有制性质职工人数资产总额固定资产净值资产负债率银行信用等级企业是否属于上市企业口高新技术企业口联系方式人员姓名职务联系电话企业负责人申请联系人上年度指标营业收入利税总额利润总额出口交货值研发设计总支出企业简介（简要介绍包括:企业发展历史、主要产品、设计理念、技术特点、品牌建设、企业文化、敏行社会费任等方面情况。可另附页C企业未来两年规划情况（简要介绍企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建没、思域品牌建设等有关规划情况。可另附页Q:、企业工业设计中心情况单位：万元、m个、$企业工业设计中心名称基本情况成立时间场所面积资产总额职工人数运营模式口独立核算口非独立核算获得市县级工业设计中心认定时间（如无可不填）人员构成管理人员人员姓名职务联系电话负责人联系人专业人员工业设计团队人数其中：工业设计学科本科及以上学历人数及占比具有工业设计专业技术职称（职业资格）的人数及占比近3年主要指标20年20年20年1工业设计投入总额占企业研发设计支出比重其中：设计人员经费支出2中心运营经费支出其中:人员培训费用工业设计服务外包额3承担工业设计项目数其中：完成项目数产业化项目数4专利数其中：外观设计（授权数）实用新型（授权数）发明专利（授权数）版权（经登记数）5设计标准制定数其中：国家标准行业标准团体标准主要硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（套）价值使用情况备注主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果近三年设计成果获奖情况获奖作品奖项名称获得时间授奖部门（或机构）近三开展公共服务情况服务类型项目名称开展时间组织部门发展情况说明（主要介绍中心发展经历,未来三年规划,核心设计团队情况,组织构架、管理运营模式、知识产权保护制度,主耍业绩.承担或参与省部级工业设计课题研究数量,为中小企业股务、获得工信部示范认定等情况,以及必要的佐证材料*可另附页。）三、匚业设计团队带头人及主要成员情况工业设计团队带头人及主要成员情况基本情况姓名性别出生年月国籍公司职务联系电话职称学历专业职称学历、学位（毕业院校及专业）工作经历及成绩事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩）注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写附件2省级工业设计中心申请表（工业设计企业）企业名称（盖章）：所属地区：主要服务领域：填报日期：年月日工业和信息化厅制1 .填写本申请表应确保所填资料真实准确。2 .本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚.3 .本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4 .本申请表中营收、盈利、人员、资产、完成项目、成果产业化、获奖、知识产权、设计标准等事项需附相关佐证材料.申报单位认为其他有必要的事项，可根据需要提供佐证材料。申报声明1.本企业自愿向工业和信息化厅提出省级工业设计中心申请。2 .本企业自愿遵守省级工业设计中心管理办法（试行）及相关文件规定。3 .本企业自愿提供省级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。4 .本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。5 .本企业3年内（截至申请日期）未发生重大质量或安全事故，没有违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查，没有严重失信记录等情况。申报企业法定代表人（签名）：申报企业（盖章）：一、申报企业情况单位：万元、个、%企业名称注册地址成立时间统一社会信用代码成立时间注册资本资产总额资产负债率固定资产净值信用等级所有制性明职工人数企业是否属于口上市企业高新技术企业主典服务领域获得市县级工业设计中心认定时间（如无可不填）人员构成人员姓名职务联系电话负交人联系人专业人员工业设计从业人数其中：工业设计学科本科及以上学历人m数及占比具有工业设计专业技术职称（职业资格）的人数及占比近三年主要指标20年20年20年1工业设计投入总额占企业总支出比重2承担工业设计项目数其中：完成项目数3专利数其中：外观设计（授权数）实用新型（授权数）发明专利（授权数）版权（经登记数）4设计标准制定数其中:国家标准行业标准团体标准5企业营业收入（重点介绍企业两年来的运营情况、主耍业绩、产学研合作等有关情况.可另附页C发展目标完成和规划实施情况（求点介绍企业两年来创减建设、有效投入、设计成果等主要指标和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划实施情况,以及省级工业设计中心管理办法（试行）的符合性.可另附页。）发挥省级工业设计中心公共服务平台作用的举措及成果（重点介绍发挥省级工业设计中心引领带动作用、宣传推广先进经验:省级工业设计中心之间的合作及成果:就助地方主管部门、相关机构推动工业设计发展.参与开展行业及地方性的工业设计相关活动等。可另附页C市县工业和信息化主管部门复核意见（盖章）年月日省工业和信息化厅复核意见（章）年月日省级工业设计中心复核表（高校科研院所）单位名称（盖章）：工业设计中心名称：所属地区：主要服务领域：填报日期：年月日申报声明1 .本单位自愿遵守省级工业设计中心管理办法（试行）及相关文件规定。2 .本单位自愿提供省级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其复核工作提供方便。3 .本单位所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。4 .本单位3年内（截至申请日期）未发生重大质量或安全事故，没有违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查，没有严重失信记录等情况。申报单位法定代表人（签名）：申报单位（盖章）：年月日高校科研院所复核表单位：万元、个、%申报单位名称工业设计中心名称注册地址统社会信用代码基本情况资产总额两年净增固定资产净值两年净增资产负债率两年净增职工人数两年净增所有制性质银行信用等级单位是否属于高等院校科研院所口专业设计机构人员构成管理人员人员姓名职务联系电话负责人联系人专业人员工业设计团队人数其中：工业设计学科本科及以上学历人数及占比具有工业设计专业技术职称（职业资格）的人数及占比复核期主要指标20年20年两年总额1.工业设计投入总额占企业研发设计支出比重其中:设计人员经费支出2中心运营经费支出其中：人员培训费用工业设计服务外包额3承担工业设计项目数其中：完成项目数产业化项目数4专利数其中：外观设计（授权数）实用新型（授权数）发明专利（授权数）版权（经登记数）5设计标准制定数其中：国家标准行业标准团体标准豆核期主要运营指标年份营业收入净利润纳税额工业设计产业化（产品）数主要硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（三）价（ft使用情况备注36-复核期主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果复核期设计成果获奖情况获奖作品奖项名称获得时间授奖部门（或机构）运营情况主要介绍中心两年来运营情况、未来三年发展规划、核心设计团队情况、组织构槃、管理运营模式、知识产权保护制便、主耍业绩、承担或参与省部级工业设计课遨研究数墩、获得工信部示范认定等情况,可另附页。）市县工业和信息化主管部门复核意见募章）年月日省工业和信息化厅复核意见（盖章）年月日