安徽省护理文书书写规范(doc).docx

安徽省护理文书书写规范（doc）安徽省护理文书书写规范目录第一节基本要求其次节生命体征视察单（体温单）第三节医嘱单第四节住院患者入院护理评估记录单第五节生活自理实力评估单第六节压疮风险评估单第七节管道滑脱危急因素评估单第八节跌倒/坠床风险评估单第九节住院患者护理记录单第卜节手术护理记录单第十一节产科护理记录单第十二节特别护理记录单第卜三节住院病人健康教化评价单第卜四,护理睬诊单第十五节各种告知同意护理文书是护士对病人的病情改变、治疗状况和所实行的护理措施等护理工作的全面记录。随着优质护理的深化和以病人为中心理念在临床中的运用，以及三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）对护理工作的详细要求，全省广阔护理工作者迫切须要规范的护理文书书写，为此受安徽省卫生厅指派，护理质量限制中心集合安徼护理专家学习评审标准精神和2010年已生部关于印发病历书写基本规范的通知制定了本规范，希望广阔护理工作者以此规范为范本，结合医院实际，确保病人平安和护士平安，更好地供应符合病人需求的护理服务。第一节基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、精确、刚好、完整。2 .护理文件书写应当运用蓝黑笔，记录者须签全名»实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时批阅，其修改看法及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。3 .护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述精确，标点符号应用正确。4 .书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝忸笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清晰、可辨，并注明修改口期、时间、修改人签名，不得实行刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。5 .因抢救危重症病人未能刚好书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内刚好据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6 .文件书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采纳24小时制记录，详细到分钟。其次节生命体征视察单（体温单）生命体征视察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理供应病人最基本的信息。各医院可依据医院状况选择其中之一。一、书写内容及要求1.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院口期、科别、床号、住院号、住院口期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日