支气管扩张 支气管哮喘 慢性支气管炎诊疗设计规范.docx

支气管扩张支气管扩张在(bronchiectasis)是指支气管树的异常扩张，为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症。反豆发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修豆使支气管壁毁损，导致支气管持久扩张、变形。病变主要累及中等大小支气管，病变可以广泛，也可以局限；左肺下叶最为常见.支气管扩张症，可伴有支气管大量萎陷，支气管委陷部位远端的所有气道及肺泡均出现不张，使肺叶呈现无气状态。用起支气管扩张的病因，分先天性和继发性两种，以继发性支气管扩张为多见。引起继发性支气管扩张的基本因素是支气管一肺脏反竟感染和阻塞，两者相比影响，使支气管壁的炎症和破坏进一步加重，逐渐发展为支气管扩张。支气管感染灶，可触发局部免疫反应，免疫反应异常将造成局部组织的进行性损害，支扩的管壁组织内有细胞介导的免疫反应发生，同时亦有体液免疫异常。诱发因素主要包括以下几类：1 .支气管一肺感染百日咳、麻疹、金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎或结核等多种感染性疾病。2 .支气管阻塞吸入异物、肿痛、黏液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气管疾病。3 .遗传性缺陷纤毛缺陷(如纤毛不动综合征、Katagener综合征等)I-抗胰蛋白的缺陷症，囊性纤维化.4 .免疫缺陷状态如先天性获得性丙种球蛋白缺乏症，慢性肉芽肿病。5 .先天性解剖学缺陷如支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿等。6 .其他反复吸入性肺炎、YaSUng综合征、吸入有害物质等。.流行病学支气管扩张症的患病率随年龄增加而增高。新西兰儿童支气管扩张症的患病率为3.7/10万，而美国成人总体患病率为52/10万，英国的患病率约为100/10万，美国1834岁人群的患病率为4.2/10万，但70岁及以上人群的患病率高达272/10万.这些研究均为多年前的文献，与时尚未采用胸部高分辨率CT等检查手段。过去曾认为近50年来支气管扩张症的患病率逐年下降，但这一观点并无确切的流行病学证据。在我国支气管扩张症并非少见病，长期以来对这疾病缺乏重视，同前尚无相关的流行病学资料.到目前为止，我国没有支气管扩张症在普通人群中忠病率的流行病学资料，因此，支气管扩张症的患病率仍不清楚，需要进行大规模的流行病学调查。支气管扩张合并其他肺部疾病的问题也日益受到关注。高分辨率CT检隹结果显示，临床诊断为慢性支气管炎或CoPD的患者中，约I5%3O%的忠者可发现支气管扩张病变据,重度COPD患者合并支气管扩张的H至可达50%.病因支气管扩张症是由多种疾病（原发病）引起的种病理性改变。作为支气管扩张症患者临床评估的一部分，寻找原发病因，不但有助采取针对性的诊疗措施，而且还可避免不必要的侵袭性、品员或费时的轴助检查。各种病因引起的支气管扩张症的发生率文献报道不.I1.不同人种不同。但总体看来,多数儿童和成人支气管扩张症继发于肺炎或其他呼吸道感染（如结核）。免疫功能缺陷在儿送支气管扩张症患者中常见，但成人少见。其他原因均属少见甚或罕见。1 .既往下呼吸道感染：下呼吸道感染是儿童及成人支气管扩张症最常见的病因，占41%69%,特别是细菌性肺炎、百日咳、支原体及病毒感染（麻疹病毒、腺病毒、流感病毒和呼吸道台胞病畜等）。追问病史时应特别关注感染史,尤其是婴幼儿时期呼吸道感染病史“2 .结核和非结核分枝杆菌：支气管和肺结核是我国支气管扩张症的常见病因，尤其是肺上叶支气管扩张，应特别注意询问结核病史或进行相应的检查。非结核分枝杆菌感染也可导致支气管扩张，同时支气管扩张症患者气道中也易分离出非结核分枝杆菌，尤其是中老年女性。但气道中分离出非结核分枝杆菌并不表明一定是合并非结核分枝杆菌感染，这种情况下建议由结核专科或呼吸科医生进行评估和随访，明确是定植还是感染。3 .异物和误吸：儿童下气道异物吸入是最常见的气道阻塞的原因，成人也可因吸入异物或气道内肿痛阻塞导致支气管扩张，但相对少见文献报道，吸入胃内容物或有害气体后出现支气管扩张，心肺移植后合并胄食管反流及食管功能异常的患拧中支气管扩张症的患病率也较高，因此，对于支气管扩张症患行均应注意询问有无有内容物误吸史。4 .大气道先天性异常：对于所有支气管扩张症患者都要考虑是否存在先天性异常，可见于先天性支气管软骨发育不全、巨大气管-支气管症、马方综合征及食管气管搂。5 .免疫功能缺陷：对于所仃儿童和成人支气管扩张症患者均应考虑是否存在免疫功能跳陷，尤其是抗体缺陷。病因未明的支气管扩张症患者中有6%48%存在抗体缺陷。免疫功能缺陷者并不一定在婴幼儿期发病，也可能在成人后发病。最常见的疾病为CVID、X1.A及IgA缺乏症.严重、持续或反曳感染，尤其是多部位感染或机会性感染者，应怀疑免疫功能缺陷的可能，对于疑似或确定免疫功能缺陷合并支气管扩张的忠齐，应由相关专科医生共同制定诊治方案。6 .纤毛功能异常：原发性纤毛不动综合征患者多同时合并其他有纤毛部位的病变，几乎所有忠者均合并上呼吸道症状（流涕、嗅觉丧失、鼻炎炎、听力障碍、慢性扁桃体炎）及男性不育、女性宫外孕等。上呼吸道症状多始于新生儿期。儿童支气管扩张症患者应采集详细的新生儿期病史;儿童和成人支气管扩张症患者，均应询问慢性上呼吸道病史，尤其是中耳炎病史。成人患者应询问有无不育史.7 .其他气道疾病：对于支气管扩张症患者应评估是否存在ABPA;支气管哮喘也可能是加重或诱发成人支气管扩张的原因之受弥漫性泛细支气管炎多以支气管扩张为主要表现，虽然在我国少见，但仍需考虑.欧美国家的支气管扩张症患者，尤其是白色人种，均应排除囊性纤维化，此病在我国则相对罕见。8 .结缔组织疾病：2.9%52%的类风湿关节炎患在肺部高分辨率CT检查可发现支气管扩张，因此对于支气管扩张症患者均要询问类风湿关节炎病史，合并支气管扩张的类风湿关节炎患者预后更差。其他结缔组织疾病与支气管扩张症的相关性研究较少，有报道干燥综合征患者支气管扩张的发生率为59%.系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、马方综合征及复发性多软骨炎等疾病也有相关报道。9 炎症性肠病：支气管扩张与溃疡性结肠炎明确相关，炎症性肠病患者出现慢性咳嗽、咳痰时，应考虑是否合并支气管扩张症.10.其他疾病：1.-抗胰蛋白酶缺乏与支气管扩张症的关系尚有争议，除#影像学提示存在肺气肿，否则无需常规筛查是否存在Q1.抗胰蛋白的缺乏。应注意是否有黄甲综合征的表现。分类分型支气管扩张存在着几个分类系统，大多数都是以支气管瘫和尸检所见到的支气管的解剖异常为基础。目前常用的是Reid在1950年提出的分类系统。Reid对45个/'检所得的支气管扩张肺叶的病理和支气管造影的结果进行了对比，提出了以下分类系统。这种分类包括：柱状支气管扩张，这种支气管的横截面是等大的;囊柱里支气管扩张，在柱状支气管扩张上存在局限的缩窄，使支气管外观不规则，类似石曲张部脉;囊状支气管扩张，越靠近肺的外周，扩张越明显，支气管最终形成气球样结构。Reid分类是在病理-支气管造影基础上得出的，因此对疾病的X线描述比较有帮助。但是，对柱状、囊柱型和囊状支气管扩张等类型之间的临床、潦行病学或病理生理学差异f解的还不多.辅助检查优先检查胸部X线检查胸部高分辨率CT扫描血炎性标志物血清免疫理蛋白（IgG、IgA、IgM）和血清蛋白电泳血气分析微生物学检查可选检测血清IgE测定、烟曲霉皮试、曲霉沉淀素检查类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体其他免疫功能检查囊性纤维化相关检查纤毛功能检查支气管镜检查肺功能检查治疗细则物理治疗物理治疗可促进呼吸道分泌物排出，提高通气的有效性，维持或改善运动耐力，缓解气短、胸笳症状。1 .排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节，特别是对于慢性咳痰和（或）高分辨率CT表现为黏液阻塞者，城量不多的支气管扩张症患者也应学习排痰技术，以备急性加重时应用。常用排痰技术如下：（1）体位引流：采用适当的体位，依靠i!i力的作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流。一项随机对照研究结果证实,主动呼吸训练联合体位引流效果优于坐位主动呼吸训练。胸部CT结果有助r选择合适的体位;治疗时可能需要采取多种体位，患者容易疲劳，每日多次治疗一般不易耐受，通常对氧合状态和心率无不良影响;体位引流应在饭前或饭后12h内进行;禁忌证包括无法耐受所需的体位、无力排出分泌物、抗凝治疗、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松者。（2）大动拍击:腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打,或使用机械靛动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。（3）主动呼吸训练：支气管扩张症患者应练习主动呼吸训练促进排痰A,每次循环应包含3部分：胸部扩张练习，即深呼吸，用力呼气，放松及呼吸控制，尤其是深吸气，使气流能够通过分泌物进入远端气道;用力呼气可使呼气末等压点向小气道一端移动，从而有利于远端分泌物消除;呼吸控制，即运动膈肌缓慢呼吸，可避免用力呼气加重气流阻塞。（4）辅助排痰技术：包括气道湿化（清水雾化）、雾化吸入盐水、短时雾化吸人高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通气;祛痰治疗前雾化吸入灭菌用水、生理盐水或临时吸入高张盐水并预先吸入B2-受体激动剂，可提高祛痰效果;喘憋患者进行体位引流时可联合应用无创通气;首次吸入高张盐水时，应在吸入前和吸入后5min测定FEV1.或呼气峰流速，以评估有无气道痉挛;气道高反应性患者吸入高张盐水前应预先应用支气管舒张剂。（5）其他：正压呼气装置通过呼气时产生罐藩性正压，防止气道过早闭合，有助F痰液排出A,也可采用胸壁裔频震荡技术等。患后可根据自身情况选择单独或联合应用上述祛痰技术，每日12次，每次持续时间不应超过2030min急性加重期可酌情调整持续时间和频度.2 .吸气肌训练：适用于合并呼吸困难且影响到日常活动的患者。两项小规模随机对照研究结果表明，与无干预组相比，吸气肌训练可显著改善患者的运动耐力和生活质量。抗首药物治疗支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰贵增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。仅有黏液脓性或脓性痍液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。支气管扩张症患者急性加重时的微生物学研究资料很少，估计急性加至一般是由定植菌群引起，60%80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，最常分离出的细菌为潦感嗜血杆菌和铜绿假单抱菌“其他革兰阳性菌如肺炎链球菌和金黄色菊勘球菌也可定植患者的下呼吸道。应对支气管扩张症患者定期进行支气管细菌定植状况的评估。痰培养和经支气管镜检查均可用于评估支气管扩张症患者细菌定植状态，二者的评估效果相当.许多支气管扩张症忠者频繁应用抗菌药物，易于造成细菌对抗菌药物耐药，11支气管扩张症患者气道细菌定植部位易于形成生物被膜，阻止药物渗透,因此推荐对大多数患者进行痰培养，急性加质期开始抗菌药物治疗前应送痰培养，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素近期住院乂2）频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素;道度气流阻塞（FEV1.<30%）;口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松>2周），至少符合4条中的2条及既往细菌培养结果选择抗菌药物（表5）.无铜绿假单抱菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物。对有铜绿假单胞菌感染高危因素的忠舟,应选择仃抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。应及时根据病原体检测及药敏氐验结果和治疗反应调整抗菌药物治疗方案，若存在一种以上的病原菌，应尽可能选择能泄盖所有致病菌的抗菌药物,临床疗效欠隹时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻Ifi新送检痍培养。若因耐药无法单用种药物，可联合用药，但没有证据表明两种抗菌药物联合治疗对铜绿假单独菌引起的支气管扩张症急性加重有益.急性加重期不需常规使用抗病毒药物。采用抗菌药物轮换策略有助于减轻细菌耐药，但目前尚无临床证据支持其常规应用。急性加亚期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加至治疗疗程均应为14d左右。支气管扩张症稳定期患者长期口服或吸入抗菌药物的效果及其时细菌耐药的影晌尚需进一步研究。咯血的治疗1 .大咯血的紧急处理：大咯血是支气管扩张症致命的并发症，一次咯血量超过20OmI或24h咯血量超过50Om1.为大咯血，严重时可导致窒息。预防喝血窒息应视为大咯血治疗的首要措施，大咯血时首先应保证气道通畅,改善班合状态，稳定血流动力学状态。喀血量少时应安抚患者，缓解其紧张怙绪，蜘其患侧卧位休息。出现窒息时采取头低足高450的佛卧位，用手取出患衣口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。2 .药物治疗I（1）垂体后叶Ih为治疗大咯血的首选药物，殷静脉注射后35min起效，维持2030min,用法:垂体后叶素510U加5%前蓟糖注射液2040m1.,稀糅后缓慢静脉注射，约15min注射完毕，继之以1020U加生理盐水或5%偏荀犍注射液500m1.稀绛后静脉滴注（0.1U.kg-1.h-1）,出血停止后再继续使用23d以巩固疗效;支气管扩张伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇均忌用“（2）促凝血药：为常用的止血药物，可酌情选用抗纤维蛋白溶解药物，如氨基己酸（46g+生理盐水100mI,1530min内静脉滴注完毕，维持任1.gh）或氨甲茉酸（Io（T200mg加入5%简荀触注射液或生理盐水40m1.内静脉注射,2次d）,或增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物如酚磺乙胺250500mg,肌内注射或静脉滴注，23次d）还可给予血凝施2kU冷脉注射，510min起效，可持续24h,其他药物：如普鲁卡因15Omg加生理盐水30m1.群脉滴注，卜2次/d.皮内试险阳性。25%普鲁卡因溶液0.1m1.皮内注射）者方可应用;酚妥拉明510mg以生理盐水20-40m1.稀群静J昧注射，然后以1020mg加于生理盐水500m1.内静脉滴注，不良反应有直立性低血压、恶心、呕吐、心绞痛及心律失常等。3 .介入治疗或外科手术治疗：支气管动脉栓塞术和（或）手术是大咯血的一线治疗方法：（1）支气管动脉栓塞术：经支气管动脉造影向病变血管内注入可吸收的明胶海绵行栓塞治疗，时大咯血的治愈率为90%左右，随访1年未史发的患者可达70%;对于肺结核导致的大咯血，支气管动脉栓塞术后2周咯血的缓解率为93%.术后1年为51%,2年为39%;最常见的并发症为胸痛（34.5%）,脊髓损伤发生率及致死率低。（2）经气管镜止血：大量咯血不止者，可经气管镜确定出血部位后，用浸有稀拜胃上腺素的海绵压迫或填塞于出施部位止血，或在局部应用凝血的或气囊压迫控制出血.（3）手术：反复大略血用上述方法无效、对他肺无活动性病变且肺功能储备尚佳又无禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除术。适合肺段切除的人数极少,绝大部分要行肺叶切除。.非抗菌药物治疗1排液溶解剂：气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变。吸入高渗药物如高张盐水可增强理疗效果，短期吸入露醉则未见明显疗效。急性加亚时应用溟己新可促进痰液排出，羟甲半胱翅酸可改善气体陷闭。成人支气管扩张症患者不推荐吸入重组人DNA随。2 .支气管舒张剂，由丁支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确切依据。合并气流阻寒的患者应进行支气管舒张试筠评价气道对2受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗;不推荐常规应用甲基黄噪吟类药物.3 .吸入糖皮质激素（简称激素）：吸入激素可拮抗气道慢性炎症，少数随机对照研究结果显示，吸入激素可减少排痰量，改善生活质量，有铜绿假单胞菌定植者改善更明显，但对肺功能及急性加亚次数并无影响。H前证据不支持常规使用吸人性激素治疗支气管扩张（合并支气管哮喘者除外）.手术及并发症的处理1.手术：目前大多数支气管扩张症患者应用抗菌药物治疗有效，不需要手术治疗。手术适应证包括：积极药物治疗仍难以控制症状片（2）大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者;（3）局限性支气管扩张，术后最好能保留10个以上肺段。手术的相对禁忌证为非柱状支气管扩张、痰培养铜绿假单胞菌阳性、切除术后残余病变及非局灶性病变。术后并发症的发生率为10%19%,老年人并发症的发生率更高，术后病死率5%。2.无创通气，无创通气可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者的生活质疥,长期无创通气治疗可缩短部分患者的住院时间，但尚无确切证据证实其对病死率有影响。颈防儿童时期下呼吸道感染及肺结核是我国支气管扩张症域常见的病因，因此应积极防治儿童时期卜呼吸道感染，积极接种麻疹、百日咳疫苗，预防、治疗肺结核，以预防支气管扩张症的发生。免疫球蛋白缺乏者推荐定期应用免疫俅蛋白（每月静脉注射丙种球蛋白500mgkg）可预防反豆感染。一项随机对照研究结果表明，注射肺炎疫苗可减少急性加重次数，推荐注射多价肺炎疫.苗，每年注射流感疫苗预防流感所致的继发性肺部盛染.支气管扩张症患者应戒烟，可使用一些免疫调节剂，如卡介菌多糖核酸等，以增强抵抗力，有助于减少呼吸道感染和预防支气管扩张症急性发作。支气管扩张治疗流程疾病分类症状治疗方法是否抽查药物先天性支，管扩张使用止咳化痰的为物以及抗生素胸郃X践板杳治疗，注意饮食胸部高分辨率CT扫描修学诙和谛控制'平时适当血炎性标志物；运动保持心情舒血清免疫球蛋白（IgG、IgA.IgM）*'潮畅，勿食油腻，和血清蛋白电泳勿食辛辣，多吃血气分析新鲜水果蔬菜及微生物学检查高蛋白食物.口服阿莫西林胶囊或者红寄素等抗生素控制感染,以及“服气管等扩张的药物,如氨茶珊。继发性支气管扩张慢性咳嗽、咳大信脓痰和反复咯血。痰剂：己新816mg.3次/d;纵浪索（沐舒坦）30mg.3次/d;抗生素：如硕胺甲唬甲家羊耍（或方胸部X线检杳磺胺卬基异Rg理，物理治疗、抗菌胸部高分疏率Cr扫描TMP-SMZ）O.48g.2药物治疗、咯血血炎性标志物次/dI1.1.i1.b首剂加倍；的治疗、非抗曲血清免疫球蛋白（旗、IgA、8M）并发咯血的处理：氨药物治疗、手术和血清蛋白电泳、血气分析后己酸（6奴基己微生物学检查酸,PAMBA）、氨甲苯酸（对竣基节胺,EACA）;增加血小板和毛细血管功能的酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血）;冬勺躁血醉原合成的维生素K;对抗肝素的鱼精蛋白.鉴高龄患者预期寿命的有限以及某些诊疗方法可能增加患者的风险和痛苦，采取相应诊疗时需要充分听取患者的意见。支气管哮喘支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患拧生命质量有重要作用。本"指南"是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版全球哮喘防治创议（GINA）,结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国的哮喘防治工作提供指导性文件。一、定义哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如唔酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分ceI1.u1.are1.ements）参与的气道慢性炎症性疾病.这种慢性炎症导致气道海反应性，通常H1.现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反史发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。二、诊断（一）诊断标准1、反史发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性剌激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关.2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为生的哮鸣音,呼气相延长。3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳啾。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性：（2）支气管舒张试验阳性FEY1.增加Z12乐且FEV1.增加绝对值2200m1.：（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率220%.符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acuteexacerbation）、慢性持续期（chronicpersistent）和临床缓解期（C1.iniCa1.remiSSiOn）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）：临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢发到急性发作前水平，并维持3个月以上。（三）分级1、病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断.在临床研究中更有其应用价值.2、控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师华握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。控制水平的分级。3、哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发.其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级。（四）相关诊断试验肺功能测定有助于酹诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者,测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。痰液中咕酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。呼出气成分如NO分压（FeNO）也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。三、常用药物简介治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。（1）控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入精皮质激素（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效口2-受体激动剂（1.AB,须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色甘酸纳、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等：（2）缓解药物：是指按需使用的药物.这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入B2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆减能药物、短效茶碱及短效口服B2一受体激动剂等。（一）激素激素是最有效的控制气道炎症的药物”给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。，吸入为首选途径。1、吸入给药：吸入激素的局部抗炎作用强：通过吸气过程绐药,药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。研尢结果丽明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质显、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严武程度，降低病死率。当使用不同的吸入装置时，可能产生不同的治疗效果。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加“由丁吸烟可以降低激素的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的吸入激索。吸入激索的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系，所以，严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。吸入激素在口咽部局部的不乩反应包括声音撕哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。吸入激素的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。已上市的吸入激素中丙酸域替卡松和布地奈他的全身不良反应较少。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激走，不会出现明显的全身不良反应。长期向剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。已有研究证据表明吸入激素可能与白内障和青光眼的发生有关，但前腑性研究没有证据表明与后囊下白内障的发生有明确关系。目前没有证据表明吸入激素可以增加肺部感染（包括肺结核）的发生率.，因此伴有活动性肺结核的哮喘患拧可以在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。气雾剂给药：临床上常用的吸入激素有4种，见表4,包括二丙酸倍狐米松、布地奈镀、丙酸瓶杵卡松等。-一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物班较多。溶液给药：布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，对忠者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。吸入激素是长期治疗哮喘的首选药物。国际上推荐的每天吸入激素剂量。我国哮喘患者所需吸入激素剂量比表4中推荐的剂量要小一些。2、口服给药：适用丁中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂珏吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脓应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。对于激素依赖型哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天W1.O明。长期口服激素可以引起骨质琉松症、高血压、糖尿病、下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、tf光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀挑、肌无力。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧徐或消化性渍疡的哮喘患者，全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访,长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起全视，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。尽管全身使用激素不是种经常使用的解哮喘症状的方法，但是对于严重的急性哮喘是需要的，因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期复发、降低病死率。推荐剂量：泼尼松龙3050wd,510d0具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。地寒米松因对垂体一肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。3、岸脉给药：严重急性峰喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸乳化可的松（400-I000mgd）或甲泼尼龙（80160mgd）.无激素依赖倾向者，可在短期（35d）内停药：有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。（一）B2受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的B2受体的作用，舒张气道平滑肌、诚少肥大细胞和嗜械粒细胞脱颗粒和介痂的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，谖解哮喘症状。此类药物较多，可分为短效（作用维持Y-6h）和长效（维持I2h）B2-受体激动剂。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（3Omin起效）2种，见表5.1 .短效B2-受体激动剂（简称SABA）：常用的药物如沙体胺幼（SaIbUtamo1.）和特布他林（terbuta1.in）等。吸入给药：可供吸入的短效B2一受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，也可用丁运动性哮喘“如每次吸入100-200g沙丁胺醇或250-500ug特布他林，必要时每20ming1次。Ih后疗效不满意者应向依生咨询或去急诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌质额、低血钾、心律紊乱等不乩反应。压力型定量手控气雾剂（PMDI）和干粉吸入装置吸入短效B2一受体激动剂不适用于重度哮喘发作：其溶液（如沙丁胺酹、特布他林、非诺特罗及其匆方制剂）经雾化泵吸入适用于轻至全度哮喘发作。口服给药：如沙胺醇、特布他林、丙卡特罗片等，通常在服药后153011in起效，疗效维持46h.如沙丁胺招24mg,特布他林1.2525mg,每天3次；丙卡特罗2550g,每天2次。使用虽较方便，但心悻、竹骼肌震助等不良反应比吸入给药时明显。绫择剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8-12h,特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h,可减少用药次数，适用于夜间哮喘忠者的预防和治疗。长期、堆一应用B2一受体激动剂可造成细胞膜B2一受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。注射给药：虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，国内较少使用。贴剂给药：为透皮吸收剂型.现有产品有妥洛特罗（Z1.cbutcro1.）,分为0.5mg、Img、2®g3种剂量。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放,药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，每天只需贴敷1次，效果可维持24hs对预防晨降有效，使用方法简单.2 .1.ABA:这类B2-受体激动剂的分子结构中具有较长的储链，舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国临床使用的吸入型1.ABA有2种。沙美特罗（Sa1.meieroD：经气雾剂或磔剂装置给药,给药后30min起效,平喘作用维持12h以上。推荐剂量50ug,每天2次吸入.福莫特罗（formotero1.）:经吸入装置给药，给药后35min起效，平喘作用维持812h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4.59ug,每天2次吸入。吸入1.ABA适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。近年来推荐联合吸入激素和1.ABA治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平端作用，可获得相当于（或优丁）应用加倍剂量吸入激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激索引起的不良反应，尤其适合于中至全度恃续哮喘患者的长期治疗。不推荐长期单独使用1.ABA,应该在医生指导下与吸入激素联合使用。（三）白三烯谢节剂包括半胱氨俄白三烯受体拮抗剂和5脂氧化施抑制剂。除吸入激素外，是惟一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中建度哮喘的联合治疗用药。目前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱妖前白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硬（S02）诱发的支气管痉挛等作用，并具有定程度的抗炎作用。本品可减轻哮喘症状,改善肺功能、减少哮喘的恶化但其作用不如吸入激素，也不能取代激素。作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量：，并可提高吸入激素治疗的临床疗效，然用本品与吸入激素的疗效比联用吸入1.ABA与吸入激素的疗效稍差。但本品股用方便。尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性外炎哮喘患者的治疗。本品使用较为安全。虽然有文献报道接受这类药物治疗的患者可出现ChUrg-StraUSS综合征，但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定，可能与减少全身应用激素的剂量有关。5脂氧化旃抑制剂齐留通可能引起肝脏损害，帮监测肝功能。通常口服给药。白三烯受体拮抗剂扎鲁司特20mg,每天2次：孟善司特IOmg,每天1次：异丁司特10mg,每天2次。（四）茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动喊、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示，低浓度茶城具有抗炎和免疫调节作用。作为症状缓解药，尽管现在临床上在治疗重症哮喘时仍然冷脉使用茶减，但短效茶城治疗哮喘发作或恶化还存在争议，因为它在舒张支气管，与足量使用的快速B2一受体激动剂对比，没有任何优势，但是它可能改善呼吸驱动力。不推荐已经长期服用缓萍型茶碱的患者使用短效茶碱，除非该患者的血清中茶碱浓度较低或者可以进行血清茶喊浓度监测时。口服给药：包括瓜茶碱和控（援）择型茶城.用丁轻至中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天610mgkg°口服控（缓）释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持1224h,尤适用于夜间哮喘症状的控制。然合应用茶碱、激素和抗胆破药物具有协同作用。但本品与B2受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。静脉给药：氨茶碱加入前萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射速度不宜超过0.25mgk-1.nin-1）或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为46mgkg,维持剂量为0.60.8mgkg-1.h-1.由于茶碱的"治疗窗”帘，以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡，在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范困应在615mg1.影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度：而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲花咪服或蜂诺丽类、大环内酯类等药物均可影晌茶碱代谢而使其排泄诚慢，增加茶碱的毒性作用，应引起临床医前的重视.并酌情调整剂愤。多索茶碱的作用与狐茶碱相同，但不良反应较轻。双胫丙茶碱的作用较弱，不良反应也较少。（五）抗胆碱药物吸入抗胆碱药物如浪化异丙托品、溟化氧托品和溟化泰乌托品（Iiotropiumbromide）等，可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管“其舒张支气管的作用比B2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经PMD1.吸入澳化异内托品气雾剂，常用剂量为2040ug,每天34次：经雾化泵吸入浪化异丙托品溶液的常用剂量为50125ug,每天34次。溪化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱药物,时M1.和M3受体具有选择性抑制作用，仅需每天1次吸入给药.本品与B2一受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。木品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患在应慎用。尽管渔化异内托品被用在一些因不能耐受2受体激动剂的哮喘患者上，但是到目前为止尚没有证据表明它对哮喘长期管理方面有显著效果。（八）抗IgE治疗抗IgE单克隆抗体(Oma1.izumab)可应用于血清IgE水平增湎的哮喘患者。目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和1.ABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。目前在11-50岁的哮喘患者的治疗研究中尚没有发现抗IgE治疗有明显不良反应，但因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。价格昂贵也使其临床应用受到限制。(七)变应原特异性免疫疗法(S1.T)通过皮卜给予常见吸入变应原提取液(如尘螭、猫毛、豚草等)，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用丁变应原明确但难以避免的哮喘患者。其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应睇制备的标准化也有待加强。哮喘患者应用此疗法应严格在医师指导下进行。目前已试用舌下给药的变应原免疫疗法。SIT应该是在严格的环境隔离和药物干预无效(包括吸入激素情况下考虑的治疗方法。现在没有研究比较其和药物干预的疗效差异。现在还没有证据支持使用身合变应原进行免疫治疗的价值0（八）其他治疗哮喘药物I.抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物(H1.受体拮抗剂)如胴哲芬、氯雷他定、阿司咪嗖、氮卓司丁、特非那丁