介入放射学的临床应用(讲座).ppt

介入放射学临床应用,18:24:19,什么是介入放射学,18:24:19,很多病员不了解“介入”是怎么回事，能治什么病。就是很多医务人员、管理层都不清楚我们在做什么。甚至“介入”医师对介入工作范围也不清楚。,加大宣传力度，要让人们都知道介入。,？,什么是介入放射学？,插管就治肿瘤内科介入进去、外科介入进去与内科、外科并列的三大治疗学之一,18:24:19,介入放射学发展简史,一、世界介入放射学发展简史1895年Wilhelm Conrad Rontgen发现X线。1931年Dos Stantos首先用针穿刺腹主动脉造影。1940年Farinas用股动脉切开的方法将导管送入主动脉（古巴放射学家）。1945年Warren导管送入左心房，血氧含量测量，提示心腔内分流，证实ASD。,18:24:19,介入放射学发展简史,1949年Dexter将导管送入肺动脉，进行血液动力学检测。1950年Zimmerman和Larson进行左心导管检查。1953年Seldinger创立了经皮穿刺插管。1959年Sones在行左心导管检查时无意中将对比剂注入右冠状动脉，开始冠状动脉造影。,18:24:19,介入放射学发展简史,1964年Charles Dotter同轴导管扩张血管PTA。1966年Porstman发明动脉导管未闭的介入性技术。1967年Judkins开始股动脉冠状动脉造影并创立左右冠状动脉的心导管检查方法。1969年Charles Dotter犬的月国 动脉内支架实验，血管成形术之父。,18:24:19,介入放射学发展间史,53年：Seldinger技术64年：Dotter同轴导管 经皮穿刺共轴扩张导管系统，扩张周围血管直到血管再通 73年：Gruntzing球囊导管PTA 双腔带囊扩张导管，扩张狭窄血管，经皮腔内血管成形术,18:24:19,(Interventional Radiology)由Margulis于1967年首次提出67年：Margulis AJR Interventional diagnostic radiology-a new subspeciality 76年：Wallace Cancer Interventional radiology 是二十世纪七十年代后期迅速发展起来的一门边缘性学科介入放射学(微创、疗效肯定)内科学 外科学-三大治疗学,18:24:19,介入放射学,介入放射学：概 念,以影像诊断学为基础，利用导管等技术，在影像监视下对某些疾病进行微创手术治疗；或取得组织学、细菌学、生理和生化资料，以明确病变性质的学科。,18:24:19,介入放射学国内发展,1973年上海第一医学院中山医院在国内首先报道经皮穿刺插管术行选择性冠状动脉造影的试验。1978年上海华山医院赵伟鹏和陈星荣报告应用国产穿刺针，导管做肾动脉造影。1982年上海华山医院首先报告治疗一例股动脉狭窄。19801985年中山医院林贵应用不同栓塞剂栓塞肝、肾动脉,18:24:19,18:24:19,我国介入放射学发展简史,一般认为是从1979年林贵发表“选择性血管造影诊断原发性肝癌”论文后开始算起，其实与国际介入放射学的发展一样，非血管性介入更早就有报道。,18:24:19,我国介入放射学发展简史,18:24:19,我国介入放射学发展简史,刘子江教授于1981年起由卫生部批准举办，向全国各地招生,推广了这一技术，从此介入放射学这一技术得以普及。,我国介入放射学发展简史,1986年中华放射学会在山东潍坊召开首届介入放射学学术会议。1990年卫生部文件决定将开展了介入放射学的放射科改为临床科室，从而根本地改变了放射科在医院和医学界的地位。20世纪90年代兴起的三级医院评审，将介入放射学的开展与否作为三级甲等医院的评审要求。1997年国家科委、卫生部联合将介人放射学项目列为“九五”攻关课题，从国家角度予以肯定，为21世纪介入放射学的发展奠定了良好的基础。,18:24:19,导引设备,X线电视透视DSA（Digital Subtraction Angiography）超声（Ultrasonography,US）CT（Computed Tomography）MRI（Magnetic Resonance Imaging）由于早期的导引设备是X线，介入放射学（Interventional Radiology,IVR）因此得名。,18:24:19,影像监视设备-DSA,18:24:19,18:24:19,18:24:19,18:24:19,18:24:19,18:24:19,造影栓塞导管,18:24:19,介入放射学的分类与范畴按照治疗领域分类,(一)血管系统介入放射学 1血管病变，利用成形术及灌注(栓塞)术治疗血管狭窄、血管畸形、动静脉漏及血管破裂出血。2肿瘤治疗，如化疗药物混合碘油加明胶海绵栓塞肝动脉治疗肝细胞癌。3消除器官功能，如部分性脾栓塞治疗脾功能亢进。4非特异性炎症，如非特异性结肠炎。5影像诊断,血管造影.,18:24:19,介入放射学的分类与范畴,(二)非血管系统介入放射学 1利用成形术治疗各种原因造成的管腔狭窄，如食道狭窄。2利用穿刺(引流)术治疗囊肿、脓肿、血肿、积液和梗阻性黄疽、肾盂积水等。3利用穿刺术采取组织、病理学标本。4利用穿刺术通过穿刺针注入药物或施加物理、化学因素治疗肿瘤或治疗疼痛。,18:24:19,按临床应用分类,1、血管性疾病：2、心脏疾病：3、肿瘤：4、非血管性疾病：5、穿刺活检术：,18:24:19,介入放射学诊疗范围,一、全身血管造影；二、肿瘤治疗：如肝癌、肺癌、食管癌、肾癌、胰腺癌、各种转移性肿瘤及妇科肿瘤、骨肿瘤等；三、肝血管瘤栓塞术和肝、肾囊肿、脓肿抽吸硬化术；四、动脉瘤、血管畸形的栓塞治疗及血管闭塞性疾病PTA或支架置入；五、非血管性管腔狭窄：食管良恶性狭窄、胃肠吻合口狭窄、胆道梗阻支架置入；六、子宫肌瘤、宫外孕、输卵管阻塞引起的不孕症；七、各系统病变经皮细针穿刺活检；八、其它：股骨头坏死、脾功能亢进、消化道出血、妇产科急性大出血、支气管扩张大咯血、腔静脉滤器植入(预防或治疗肺梗塞)。,18:24:19,介入放射学地位与未来,一、在放射学界的地位 以前放射科仅仅是一个诊断科室，得不到重视。介入放射学技术解决了很多以往临床不能解决，或很难解决的棘手问题，如：术后出血、感染等术后并发症的治疗；再者对一些疾病提出新的解决办法，所以迅速得到临床的认可和支持。地位提高，当然同时伴随着竞争。随着医学影像技术和设备的发展，影像诊断医生面临的是如何迅速的掌握新的技术、如何将病变显示的更清楚，而单纯只有影像诊断医生能看懂，临床医生看不懂的影像诊断将越来越少，影像诊断医生的工作将逐渐转向介入放射学，同时兼任这个领域的影像诊断工作。,18:24:19,介入放射学地位与未来,二、在医学界的地位 医学影像学的一个新型分支学科，集诊断与治疗为一体，逐步代替部分内科治疗与外科手术。同时伴随着介入性诊断与治疗手段应用范围越来越广，几乎用于人体所有的系统与器官，带来的将是学科的进一步分化，如同内外科那样，成为神经放射学科，其中含介入与诊断；或成为一个独立的学科，以至于有人提出应该称之为介入医学。但是无论如何介入放射学在21世纪将有更大的发展，这是毋庸置疑的，将成为内外科以外的另一主要治疗手段。,18:24:19,介入放射学地位与未来,据估计（美国New York Times）过去1020年来约30%需外科手术治疗的病变/疾病，现为微/少创IVR取代。当前，颈动脉内支架置放，已逐步取代内膜剥出术，经皮腔内Stent-graft置入，主动脉瘤/夹层治疗的首选技术。,18:24:19,18:24:19,介入放射学地位与未来,内科-介入科-外科,神经介入科,血管介入科,消化介入科,泌尿介入科,骨骼介入科,心脏介入科,血管介入放射学方法,经导管动脉内药物灌注术经导管栓塞术经皮腔内血管成形术其他,18:24:19,经导管动脉内药物灌注术Transcatheter Intra-arterial Infusion,一、血性疾病治疗 胃食管静脉曲张出血 胃粘膜弥漫性出血 溃疡出血 下消化道出血,18:24:19,18:24:19,操作技术出血速度：0.5ml/min-血管造影阳性垂体后叶素：加压素-血管收缩 催产素-肠管收缩给药方法：0.2u/min20min 0.1 0.2u/48h（维持量 0.4u min20min（渗血时,18:24:19,经导管动脉内药物灌注术Transcatheter Intra-arterial Infusion,二、肿瘤局部化疗药物灌注治疗,18:24:19,实体肿瘤头颈部恶性肿瘤原发性肺癌盆腔肿瘤骨肿瘤,肿瘤-动脉内化疗药物灌注治疗（TAI）肿瘤供血动脉注入药物，肿瘤局部药物浓度高，外周药物浓度低,TAI优点：提高化疗效果 增加肿瘤局部药物浓度 延长接触时间 减轻毒副反应,18:24:19,化疗药物灌注治疗（TAI）,常用药物（一）细胞周期非特异药物：呈剂量依赖性 疗效与剂量呈正比 应大剂量给药 顺铂、阿霉素、丝裂霉素,18:24:19,剂量,疗效,化疗药物灌注治疗（TAI）,常用药物（二）细胞周期特异药物：给药时机依赖性 药物达到一定剂量时，剂量与疗效不再成正相关 5-Fu、羟基喜树碱,疗效,18:24:19,剂量,化疗药物灌注治疗（TAI）,用药原则 联合用药（3种）非特异性+特异性疗效 优于静脉内化疗,TAI方式冲击疗法连续注入法球囊导管阻塞法药盒植入法,18:24:19,18:24:19,18:24:19,18:24:19,BAI,支气管动脉,18:24:19,肺 癌,18:24:19,肺 癌,18:24:19,经导管动脉内药物灌注术Transcatheter Intra-arterial Infusion,三、溶栓治疗 药物：尿激酶 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）临床应用：冠状动脉溶栓 脑动脉溶栓 周围血管溶栓,18:24:19,18:24:19,周围血管溶栓,18:24:19,18:24:19,经导管动脉内药物灌注术股骨头缺血坏死溶通治疗,经导管动脉栓塞术Transcatheter embolization（TAE）,也称栓塞治疗TAE:在X线电视透视下经导管向靶血管内注入栓塞物质,使之闭塞从而达到预期治疗目的的方法适应征 止血；治疗肿瘤；治疗血管性病变：器官灭活（消除患病器官功能）,18:24:19,禁忌症不能超选进入靶血管或靶血管有重要器官属支栓塞后可能造成器官功能衰竭者严重肝肾功能不全恶病貭，不能耐受手术原理 有控制地将人工材料经导管注入病变或器官的供血动脉或病变血管，使之闭塞，血供中断，从而达到控制出血，闭塞血管性病变，治疗肿瘤，消除病变器官功能,18:24:19,18:24:19,栓塞物质（栓塞剂）,概念：是经导管送入用于堵塞靶血管中断血流的材料栓塞物具备条件：无毒，不致癌、致畸无抗原性易通过导管注入靶血管组织相容性好,18:24:19,栓塞物质分类,时间 短期：48 h内吸收 中期：48h1月吸收 长期：多为半年以上吸收吸收 可吸收 不可吸收部位 中央性栓塞物 周围性栓塞物,18:24:19,自体血凝块(Gore)-短期栓塞剂,易取得短期，24 48h可吸收控制出血,18:24:19,明胶海绵(gelfoam)-中期栓塞剂,应用广泛中期，2 4周 可吸收，安全、无毒，多形状 价廉常用于控制出血，栓塞肿瘤等,18:24:19,栓塞物质海 绵 类,(二)聚乙烯醇(PVA，以下称Ivalon)永久性栓塞剂。它原为心内补片材料，因在人体内几次发现钙化而被Dacron取代。不被机体吸收，自身化学降解十分缓慢，可造成血管的长期阻塞。生物相容性好，不招致严重炎性和异物反应；很少引起血管痉挛。可压缩性和再膨胀性优于明胶海绵。,18:24:19,18:24:19,碘化油(lipiodol)-长期外围性栓塞剂,液态 末梢性栓塞剂，20 50m，具有亲肿瘤性-广泛用于肝癌栓塞治疗鉴别诊断（碘油CT）,18:24:19,栓塞物质弹簧圈(Coil),永久性栓塞。栓塞定位准确。栓塞时选择直径稍大于或相等于血管直径的簧圈，即可造成预定部位的栓塞。能通过较细的导管完成较大直径的血管栓塞。目前市售的有3mm、5mm和8mm直径(卷曲后)的簧圈。微小簧圈为2mm直径，常用于脑血管畸形的栓塞。能由x线平片长期随访观察。不锈钢圈适用于动静脉畸形、动静脉瘘、真性与假性动脉瘤的栓塞；肿瘤的术前栓塞；脾栓塞、精索静脉曲张和为动脉内化疗灌注前作血流改道的栓塞等。,18:24:19,18:24:19,其它液体栓塞剂,正（异）丁基-2-氰丙烯酸盐：NBCA（IBCA），组织粘合剂，遇阴离子物质很快聚合固化。颅内动静脉畸形。无水乙醇：永久性栓塞剂,18:24:19,操作技术,经皮穿刺送入导管途径上入路：颈A、腋A、肱A下入路：股A、腘A选择导管-靶血管-注入栓塞剂,18:24:19,经导管动脉栓塞术,并发症：栓塞后综合征（postembolization syndrome）肿瘤或器官动脉栓塞后，因组织缺血坏死引起的发热 恶心、呕吐、局部疼痛、反射性肠郁张等临床症状血管损伤器官功能受损异位栓塞感染等,18:24:19,临床应用,（一）控制出血 外伤性出血 医源性出血 肿瘤出血 溃疡出血 胃食管静脉曲张出血,18:24:19,经导管栓塞术出血性疾病治疗大咯血的栓塞治疗,适应症药物治疗无效的大咯血术后复发者不宜手术或拒绝手术外伤或医源性者基本原理 肺有肺动脉和支气管动脉双重供血，大咯血多由支气管动脉供血栓塞材料 明胶海绵、PVA颗粒、钢圈,18:24:19,18:24:19,18:24:19,外伤性周围动脉出血栓塞治疗,18:24:19,消化道出血栓塞治疗,18:24:19,消化道出血血管造影诊断及治疗,18:24:19,原因不明消化道出血诊断及栓塞,18:24:19,选择性肾动脉分支栓塞,18:24:19,医源性尿路出血选择性肾动脉栓塞,18:24:19,医源性尿路出血选择性肾动脉栓塞,18:24:19,肾癌出血及栓塞治疗,18:24:19,胆囊切除术后胆道出血:肝动脉栓塞止血,18:24:19,18:24:19,移植肝胆道出血,栓塞术部分消除器官的功能脾动脉栓塞术,内科性脾脏切除 脾大、脾亢 门静脉高压所致消化道出血 血液病 器官移植免疫抑制治疗 脾破裂 栓塞剂 明胶海绵条或颗粒、PVA颗粒,18:24:19,18:24:19,血管介入技术,内科性脾切除,经导管栓塞术治疗血管性疾病,静脉血管畸形动静脉瘘动脉瘤,18:24:19,18:24:19,18:24:19,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,GDC-Guglielmi Detachable Coil,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,注水解脱 TruFill DCS（Cordis）网篮型 10mm以上的动脉瘤Concentric filling 小动脉瘤Complex Coil 类似 3D GDC快速解脱,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,18:24:19,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,脑动脉瘤栓塞治疗,18:24:19,18:24:19,脑AVM栓塞,脑AVM栓塞,18:24:19,经导管栓塞术Transcatheter embolization,临床应用：治疗肿瘤手术前栓塞：脑膜瘤、鼻咽部纤 维血管瘤、富血管性肾癌、盆腔肿瘤姑息治疗原发性肝癌,18:24:19,栓塞术恶性肿瘤治疗肝癌化疗栓塞治疗,肝癌非手术治疗首选方法适应症 原发性肝癌、转移性肝癌、术前治疗、术后复发禁忌症 严重肝肾功能不全、合并黄疸腹水、瘤体大于70%、门静脉主干完全阻塞基本原理 肝脏有门静脉、肝动脉双重血供，正常肝组织血供70%来自门静脉，30%来自肝动脉，肝癌血供90%来自肝动脉，10%门静脉，肝动脉化疗栓塞是治疗肝癌重要方法,18:24:19,肝癌化疗栓塞治疗,治疗肿瘤 手术前栓塞 减少术中出血 有利于切除 无静脉回流减少播散,治疗肿瘤 姑息治疗 改善患者生存质量 延长病人寿命 创造手术机会,18:24:19,18:24:19,HAE,血管介入技术,18:24:19,HCCTACE,Partial splenic embolization,18:24:19,18:24:19,18:24:19,18:24:19,原发性肝细胞癌肝动脉治疗,18:24:19,HCC TACE2月后,HCC TACE6月随访检查,18:24:19,18:24:19,18:24:19,肾癌术前造影及肾动脉栓塞,18:24:19,宫颈癌术前化学栓塞,18:24:19,绒癌化学栓塞,经导管栓塞术:治疗子宫肌瘤Uterine Arterial Embolization for Uterine Leiomyoma,适应证有症状者和体征的患者肌瘤切除术后复发 禁忌证妇科急慢性炎症未得到控制者重要脏器严重功能损害，凝血机制异常严重动脉硬化及绝经后无症状者,18:24:19,子宫肌瘤的栓塞治疗,基本原理 髂内动脉有丰富的侧枝循环和动脉吻合，双侧子宫动脉注入栓塞剂使肌瘤血管床被永久栓塞而使月经量过多症状消失，肌瘤体积缩小，而子宫不会缺血坏死栓塞剂 PVA颗粒、真丝线段、明胶海绵颗粒、碘 化油,18:24:19,18:24:19,经导管栓塞术:治疗子宫肌瘤,18:24:19,经导管栓塞术:治疗子宫肌瘤,18:24:19,鼻咽部纤维血管瘤,18:24:19,18:24:19,18:24:19,左骶骨肿瘤，左臀上动脉明胶海绵栓塞后（术前栓塞，血流阻断）,经皮腔内血管成形术Percutaneous transluminal angioplasty,PTA,18:24:19,18:24:19,经皮血管腔内成形术(PTA)PTA-是指用导管、球囊技术扩张或再通动脉粥样硬化或其他不同原因所致的血管狭窄或闭塞性病变的方法。,经皮血管腔内成形术(PTA)球囊血管成形术(ballon angioplasty)血管内支架(stent)激光血管成形术(laser angioplasty)动脉粥样斑块切除术(atherectomy)创伤小，可重复治疗性好且无绝对禁忌证，已成为临床治疗血管狭窄闭塞性疾病的首选方法。,18:24:19,PTA机制-球囊成形控制性机械损伤理论 内膜、中膜局限性撕裂充胀球囊 中膜过度伸展 血管壁扩张 管腔扩大 粥样斑块撕裂,18:24:19,球囊血管成形术操作技术(球囊选择扩张24次/30秒间隔34分)再狭窄问题,18:24:19,冠脉PTA,18:24:19,18:24:19,大动脉炎（头臂血管型）PTA,18:24:19,大动脉炎：腹主动脉PTA,18:24:19,髂动脉狭窄PTA,球囊与血管的适应能力能使得在无需矫直动脉的情况下进行无创伤扩张术,18:24:19,18:24:19,球囊与血管的适应能力能使得在无需矫直动脉的情况下进行无创伤扩张术,18:24:19,血管内支架术Endovascular stent,ES,概况常用血管内支架的种类 形状记忆合金支架 自膨式内支架 球囊膨胀式内支架,18:24:19,血管内支架术,18:24:20,18:24:20,主动脉支架,18:24:20,18:24:20,主动脉支架：主动脉夹层,18:24:20,主动脉支架：主动脉夹层,18:24:20,主动脉支架：主动脉夹层,18:24:20,主动脉支架：主动脉夹层,18:24:20,主动脉支架：主动脉夹层,18:24:20,主动脉支架：主动脉夹层,18:24:20,18:24:20,主动脉瘤分叉型支架植入,18:24:20,18:24:20,18:24:20,颈动脉支架置入术,自膨式支架 Precise(Cordis),缺血性脑血管病的介入治疗,再狭窄,LCA,RCA,RCA,LCA,经皮腔内血管成形术PTCA,18:24:20,经皮腔内血管成形术PTCA,18:24:20,经皮腔内血管成形术PTCA,18:24:20,经皮腔内血管成形术PTCA,18:24:20,经皮腔内血管成形术PTRA,18:24:20,18:24:20,髂动脉支架,18:24:20,髂动脉支架,18:24:20,布加综合征介入治疗,布加综合征（Budd-Chiaris syndrome,BCS）系肝段下腔静脉和或肝静脉的 狭窄或闭塞，导致下腔静脉和或肝静脉回流障碍，进而继发门静脉高压和下肢静脉 淤血等一组综合病征。传统的治疗以外科手术为主，包括经右心房手指破膜术、膈膜切开术、下腔静脉右心房转流术和脾肺固定术等。由于手术创伤大，术后并发症多，死亡率高达40%。1974年Eguchi等采用球囊导管成形术治疗。,布加氏综合征PTA,18:24:20,18:24:20,18:24:20,布加氏综合征PTA,18:24:20,布加氏综合征PTA,18:24:20,布加氏综合征PTA,18:24:20,布加氏综合征PTA,18:24:20,布加氏综合征PTA,18:24:20,布加氏综合征HV-PTA,布加综合征介入治疗,18:24:20,18:24:20,BCS：腔静脉并肝静脉狭窄，PTA前后,布加综合征：肝小静脉闭塞型,18:24:20,布加综合征合并HCC介入治疗,18:24:20,布加氏综合征并IVC血栓介入治疗,18:24:20,介入治疗布加氏综合征是安全、有效的方法，已成为首选的治疗手段。但对肝静脉广泛性闭塞仍是介入治疗的难题。其病因学、介入治疗后再狭窄的防治及合并原发性肝癌是有待于解决的另一个难题。,下腔静脉滤过器置入术,概况下腔静脉滤过器的常见类型,18:24:20,18:24:20,FILTER类型,18:24:20,下腔静脉滤过器置入术:适应证,抗凝治疗的禁忌证;抗凝治疗后，仍反复出现肺动脉血栓栓塞;抗凝治疗并发症;慢性肺动脉高压;脓毒性血栓栓子;血栓切除术后;伴有反复血栓形成的老年人;预防性置放滤过器.,18:24:20,18:24:20,下腔静脉滤过器置入术,18:24:20,下腔静脉滤过器置入术,经颈静脉肝内门体支架分流术Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Stent Shunt,TIPSS,适应证肝硬化门静脉高压引起消化道出血，经内科内窥镜硬化治疗仍反复出血者。肝硬化门静脉高压引起消化道出血，保守治疗不能止血者，可行急诊TIPSS。上述患者为肝移植等待供体期间发生消化道出血和顽固性腹水者。难治性腹水。,18:24:20,经颈静脉肝内门体支架分流术,禁忌证肝、肾功能衰竭者反复发生肝性脑病者肝外性门静脉高压者心功能不全者肝癌位于穿刺通道者技术和方法,18:24:20,18:24:20,TIPSS,18:24:20,TIPSS,18:24:20,TIPSS,18:24:20,Amplatz血栓切除导管（Amplatz thrombectomy device，ATD）,Amplatz设计8 F聚脲脂导管中间有旋转的金属主轴，头端固定二片稍倾斜微小风扇状金属刀片,侧面有两个侧孔，当刀片旋转时形成负压，导管头端开口处可将血栓吸引入管内,经刀片切割粉碎成小颗粒，通过侧孔排出。以高压氮气作动力它产生的颗粒95%在13微米直径对急性或亚急性血栓（最长14天）能快速、省时、有效，对慢性或机化的无效。,18:24:20,Amplatz血栓切除导管（Amplatz thrombectomy device，ATD）,18:24:20,Amplzer血栓消融术,女，46岁，细菌性内膜炎，右下肢阵发性疼痛1天，右股动脉搏动减弱，右足背动脉搏动消失。,经皮取异物术,管道狭窄扩张成形术,胃肠道狭窄 胆管狭窄 良性胆管狭窄 恶性胆管狭窄内支架置入术 气管支气管狭窄良性前列腺增生,18:24:20,18:24:20,18:24:20,18:24:20,18:24:20,食管支架植入术,18:24:20,食管支架植入术：吻合口狭窄绝对慎重,18:24:20,食管支架植入术：吻合口狭窄绝对慎重,18:24:20,Gastroduodenal stent,18:24:20,59/M.Percutaneous Stent Placement,气管内支架,18:24:20,气管内支架,18:24:20,18:24:20,18:24:20,18:24:20,Bronchial Stent,54/M.Left Bronchial Invasion by Recurred Esophageal Cancer,气管内支架：再狭窄,18:24:20,18:24:20,35/M.Tumor Ingrowth after Stent Placement,食管和气管同时狭窄/瘘,18:24:20,食管和气管同时狭窄/瘘,气管或食管恶性病变常导致食管和气管同时狭窄，首先置入气管支气管支架。恶性病变导致食管气管瘘,置入覆膜支架。食管覆膜支架不能封堵瘘口，应该考虑置入覆膜气管支气管支架。食管预扩张会扩大瘘口，支架瘘口封堵术前避免支架预扩张。注重术前影像学评价：怀疑瘘的病人应该选用碘油食管造影，术中经导管食管造影。,18:24:20,食管胸腔胃吻合口气管、支气管瘘,18:24:20,食管胸腔胃吻合口气管、支气管瘘,食管胸腔胃吻合口气管、支气管瘘往往合并吻合口狭窄，宜从食管内置入带膜支架进行瘘口封堵。支架置入后同时插入十二指肠营养管加强支持治疗，继续禁食1周待狭窄近端的扩张食管壁回缩，支架贴壁后开始进食。无肿瘤复发征象的患者，建议使用可回收支架。,18:24:20,胸腔胃气管、支气管瘘,原因：胸部预防性放射治疗；肿瘤复发；胃壁缺血；胃溃疡等。,18:24:20,胸腔胃气管、支气管瘘,18:24:20,胸腔胃气管、支气管瘘,18:24:20,胸腔胃气管、支气管瘘,18:24:20,胸腔胃气管、支气管瘘,18:24:20,胸腔胃气管、支气管瘘,处理：置放胃管并行负压引流，防止胃液持续进入气管，引起刺激性咳嗽，加重肺部感染。置入十二指肠营养管，加强支持治疗。加强抗感染治疗。胸部CT扫描，根据扫描测得的气管、支气管管径订做带膜的气管、支气管支架。支架置入后，继续胃腔负压引流及置放十二指肠营养管，待支架完全膨胀贴壁后开始进食。,18:24:20,18:24:20,胆道内支架,18:24:20,胆道内支架,非血管介入技术,经皮穿刺引流及抽吸技术 经皮肝穿胆道引流术 经皮尿路引流囊肿、脓肿经皮抽吸引流经皮椎间盘脱出切吸术经皮针活检术,18:24:20,18:24:20,穿刺活检针,18:24:20,引流管,18:24:20,18:24:20,18:24:20,肝脓肿穿刺引流前,肝脓肿穿刺引流中,肝脓肿穿刺引流后,经皮椎体成形术Percutaneous vertebroplasty,PVP,骨水泥的理化特性：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥止痛机理适应证 1.椎体血管瘤 2.椎体骨髓瘤 3.椎体转移瘤 4.骨质疏松症无绝对禁忌证 椎体后缘骨皮质完全破坏者应谨慎使用。,18:24:20,18:24:20,经皮椎体成形术,综合微创技术治疗下肢深静脉血栓,18:24:20,TACE序贯联合消融治疗原发性肝细胞癌,TACE优势：肝动脉及门静脉末梢栓塞作用，持续栓塞化疗，在抗血管治疗中发挥重要作用；TACE治疗为肝脏器官水平的整体治疗；微创性，对人体免疫系统影响小。TACE不足：病变完全坏死率较低，约为20%（侧枝循环，多枝动脉供血及栓塞不完全，部分病理类型的肿瘤血供不丰富）。TACE反复治疗，易对正常肝实质造成损害，加重肝硬变的程度，导致多种并发症发生。,18:24:20,原发性肝癌综合治疗,肿瘤治疗目标,肿瘤中晚期患者新发160万/年死亡130万/年延长肿瘤患者生存期提高其生存期生活质量,18:24:20,原发性肝癌,发病率城镇肺癌、肝癌农村胃癌、肝癌主要肿瘤杀手生存期5y42.3%10y28.3%5000多例（上海）,18:24:20,原发性肝癌治疗主要影响因素,肿瘤大小、数目肿瘤累及部位肝功能代偿程度门静脉癌栓及转移,18:24:20,原发性肝癌外科手术治疗,肝癌切除术适应症 一般情况较好，无心、肺、肾功能障碍 肝功能代偿（ChildA级）无腹水、肢体水肿、转移 病变位于肝一叶 未累及门静脉主干及下腔静脉,18:24:20,原发性肝癌外科手术治疗,肝癌切除术限度 20%患者能接受手术 较多患者合并肝硬化 肝内播散或远处转移 术后复发 国内 国外 5Y 17.7%59.7%2Y 31.17%76.5%1Y 61.5%79.7%,18:24:20,原发性肝癌外科手术治疗,肝移植术适应症 50岁以下 无活动性肝病 无黄疸、腹水 无转移 无门静脉主干及下腔静脉癌栓 无心、肺、肾功能障碍 无感染病灶或糖尿病,18:24:20,原发性肝癌外科手术治疗,术中其他疗法 术中肝动脉结扎（栓塞）插管术 术中冷冻治疗 术中激光治疗 术中微波治疗,18:24:20,原发性肝癌其他非手术治疗,肝动脉化疗栓塞术超声或CT介入放射治疗化学药物治疗生物治疗中医治疗,18:24:20,CT或超声介入治疗,经皮瘤内注射无水乙醇（PEI）冰醋酸（PAI）经皮门静脉穿刺化疗栓塞射频消融治疗微波治疗聚焦超声液氮冷冻治疗，亚氦靶向治疗电化学治疗,18:24:20,PEI,原理肿瘤细胞蛋白变性与脱水作用对肿瘤血管的凝固栓塞作用,18:24:20,PEI,适应症肝功能ChildA-B癌结节3cm结节数目3,18:24:20,PEI,禁忌症严重出血倾向或凝血功能障碍重度黄疸，中等量以上腹水肿瘤巨大，边界不清全身情况较差，不能耐受手术,18:24:20,PEI,优点：小肝癌疗效与手术相似对肝功能影响较小并发症少，患者易接受缺点：纤维间隔，注射难以均匀弥散局部复发率高反复多次注射，增加针道转移危险,18:24:20,PEI,改进方法与TACE联合应用麻醉状态下增加注射剂量与碘油混合注入加热注射,18:24:20,TACE+PEI与TACE组比较,肿块缩小程度无差异肿瘤平均坏死程度和完全坏死率明显增高患者生存期明显延长 广州，罗鹏飞等,18:24:20,经皮瘤内冰醋酸注射（PAI）,肿瘤细胞蛋白变性而凝固性坏死冰醋酸组织渗透力强，易穿透纤维间隔，均匀弥散注射次数和注射剂量减少并发症少，复发率低目前尚缺少远期疗效考察,18:24:20,经皮瘤内热盐水注射,高热盐水直接杀死肿瘤细胞冷却后成为体液无副作用可大剂量注射治疗较大肿瘤瘤体内温度难以控制血液对热盐水的冷却作用瘤体高压易致癌细胞扩散,18:24:20,门静脉穿刺化疗或栓塞,方法细针门静脉穿刺门静脉置管或埋泵应用术后预防门静脉癌栓治疗,18:24:20,门静脉穿刺禁忌症,门静脉结构显示不清严重肝硬化明显出血倾向大量腹水白细胞、血小板显著减少严重肝功能损害,18:24:20,18:24:20,射频消融治疗（RFA）,射频电流使离子振荡产生高热（60-120C），组织细胞脱水、凝固坏死主要用于治疗5cm肝癌多弹头射频外套管水冷却可提高疗效,18:24:20,RFA 适应症,肝功能ChildA-B无明显凝血功能障碍或出血倾向肿瘤5cm肿瘤数3部位（近膈、大血管、胆囊不宜）,18:24:20,RFA复发因素,凝固缘2mm病变近膈、大血管、胆囊AFP-L3（+）低分化肝癌,18:24:20,RFA复发预防,凝固缘5mm多种治疗方法联合应用 TACE+RFA SP-TAE+RFA PEI+RFA 人工胸水+RFA,18:24:20,TACE+RFA,5cm肿瘤，先行TACE，阻断肿瘤血供，再行RFA，效果更佳,18:24:20,18:24:20,18:24:20,18:24:20,18:24:20,RFA前54.5cm,RFA后6M33cm,RFA后12M22,18:24:20,RFA前T2,RFA后T2,经皮微波治疗,微波产热（70-120C），肿瘤组织凝固坏死5cm肝癌疗效差止血效果好近膈、大血管、胆囊不宜,18:24:20,18:24:20,微波治疗中,18:24:20,治疗前,治疗后,18:24:20,治疗前,治疗后,18:24:20,治疗前,治疗后,高强度聚焦超声治疗（HIFU）,波长短，穿透组织聚焦与深部肿瘤短时间内温度升至80-120C，直接杀死肿瘤聚焦区域小，需反复多次治疗肋骨及含气腔隙对高强度超声吸受和反射，治疗部位受限,18:24:20,经皮瘤内激光治疗,肿瘤组织内产生70-100C高温，形成椭球形凝固坏死区多点多光纤穿刺可扩大治疗范围主要用于治疗转移性肝癌（5cm,数目5）门静脉癌栓治疗,18:24:20,开放性MR导引激光消融术,MR具有较高组织和空间分辨率，定位更加准确更好显示病变大小及周边情况MR具有温度敏感性，对治疗区温度变化进行监测,18:24:20,18:24:20,液氮冷冻治疗,产生-196C低温区，快速形成不可逆凝固性坏死区诱导机体免疫使用于术后复发治疗对邻近血管损伤小安全简单,18:24:20,液氮冷冻治疗机理,速冻期细胞内水结晶，细胞脱水，细胞变形，胞膜蛋白变性及解冻期再水化作用，细胞破裂死亡微动脉和微静脉内形成冰晶，解冻时溶解导致血管破裂，肿瘤组织缺血缺氧适用于邻近大血管肿瘤，对肝癌术后复发或残留结节也较适用,18:24:20,氩氦靶向治疗系统（氩氦刀）,氩氦刀 氩气快速制冷（-130C）氦气快速复温（43 C）准确定位，精确控温，明确范围 利用冷热效应调节肿瘤抗原，增强机体免疫功能,18:24:20,氩氦刀治疗机理,细胞内冰晶形成及冰晶的机械损伤，细胞溶解破坏细胞脱水、皱缩、变形细胞内电解质浓缩及PH值改变免疫学效应微血管损伤,18:24:20,18:24:20,HCC,TAE后、氩氦刀治疗前,氩氦刀治疗后5M,放射治疗,外放射 三维适形放射治疗内放射 I125放射性粒子置入 P32玻璃微球,18:24:20,放射治疗适应症,肝转移癌（鼻咽癌、肺癌、胰腺癌、结肠癌等）伴有门静脉癌栓的肝癌肿瘤压迫、侵犯胆管，造成黄疸伴有肝门区或腹膜后淋巴结转移,18:24:20,放射治疗禁忌症,严重肝硬化，肝功能失代偿，出现黄疸、腹水伴有活动性肝病弥漫性肝癌广泛转移出现消化道出血,18:24:20,放射治疗副作用,放射性肝损伤放射性肾损伤胃肠道出血胸腔出血,18:24:20,18:24:20,18:24:20,放疗前,放疗后11M,肝癌,18:24:20,全身化疗,适应症姑息性手术后预防治疗非手术治疗的联合应用禁忌症肝功能严重失代偿肿瘤破裂，消化道出血全身情况差骨髓造血功能低下,18:24:20,生物治疗,机理增强机体防御反应，提高免疫应答能力，加强抗肿瘤效应给予天然或基因重组的生物制剂，增强抗肿瘤作用修饰肿瘤细胞，增加其免疫原性，诱导机体免疫反应促进肿瘤细胞分化，防止或逆转细胞恶变增强机体对细胞毒损害的耐受力，减轻放化疗副作用,18:24:20,肝癌的生物治疗,细胞因子（IL-2、TNF、IFN等）免疫活性细胞（CIK、TIL）肿瘤疫苗抗血管生成基因治疗,18:24:20,中医中药治疗,健脾理气泛力、脉弱、体虚理气消胀腹胀、纳差、尿少益气补血贫血清热解毒黄疸活血化淤肝区胀痛软坚散结肝区肿块,18:24:20,对症治疗,腹水癌痛肿瘤热糖代谢紊乱,18:24:20,并发症治疗,肝癌破裂上消化道出血黄疸肝昏迷,18:24:20,综合微创技术治疗胰腺癌,18:24:20,糖尿病足的介入治疗,根据世界卫生组织（WHO）的最新统计数据，目前全球的糖尿病人群以达到1.8亿人，这3.6%的糖尿病患者耗费了12%15%的卫生资源。,18:24:20,18:24:20,18:24:20,18:24:20,世界卫生组织（WHO）糖尿病足：是指糖尿病患者由于合并神经病变及不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。糖尿病足是全身疾病，它既有糖尿病内科疾病的临床表现，又有肢端溃烂，感染等外科疾病的症状和体征。,18:24:20,糖尿病足，早在我国古代医书中已有记载，黄帝内经记载“膏梁厚味，足生大疔”。现代医学于1956