淄博峻辰新材料科技有限公司 “4·29”一般火灾事故调查报告.docx

焰传啜展新材料科技有限VO“429”一皴火灾事故调冷抠告2023年4月29日9时33分许，位于淄博市临淄区的淄博峻辰新材料科技有限公司在RTO蓄热焚烧装置项目施工过程中，发生火灾事故，未造成人员伤亡，直接经济损失565.35万元。事故发生后，省委、省政府高度重视，林武书记、周乃翔省长等省领导同志分别作出批示指示，要求迅即调集救援力量，科学组织灭火，尽快扑灭火情；注意施救安全，严防发生意外事故和次生灾害；查明事故原因，举一反三，堵塞漏洞，严防类似事故发生。邓云锋副省长带领省有关部门负责同志立即赶到现场指导事故救援处置工作。淄博市委、市政府迅速成立市县一体化现场救援指挥部，统筹指挥事故应急处置工作。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和山东省安全生产条例山东省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规规章规定，省政府批准成立事故调查组，对该事故提级调查。事故调查组由省应急厅牵头，省公安厅、省总工会、省工业和信息化厅、省生态环境厅、省消防救援总队和淄博市政府派员参加，同时邀请烟台市政府、省纪委监委、省检察院派员参与事故调查工作。聘请省内化工工艺、危化品储运、电气、安全等行业领域专家组成专家组，参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过现场勘查、查阅资料、调查询问、检测鉴定、综合研判，查明了事故发生经过、原因、应急救援处置工作和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。省纪委监委组织对相关单位及人员进行了问责调查，提出了问责建议。经调查认定，淄博峻辰新材料科技有限公司“429”火灾事故是一起因违章动火作业导致的一般生产安全责任事故。一、事故企业等有关情况（一）淄博峻辰新材料科技有限公司。淄博峻辰新材料科技有限公司（以下简称峻辰公司）为事故项目建设单位。峻辰公司位于淄博市临淄区金岭回族镇，在临淄齐鲁化学工业区内。成立于2021年3月19日，注册资金10亿元，职工798人，2022年6月1日取得安全生产许可证。峻辰公司建有20万吨/年芳煌联合装置、10万吨/年混芳溶剂油分离装置、25万吨/年粗磔四分离装置、50万吨/年苯乙烯装置，主要产品有苯乙烯、苯、甲苯、丙烷、丙烯、液化石油气、工业用裂解碳九和氢气等。峻辰公司分为东西两个厂区，东厂区主要是生产装置区及配套罐区，西厂区主要是产品原料储存罐区和装卸区。（二）山东弘鼎石化工程建设有限公司。山东弘鼎石化工程建设有限公司（以下简称弘鼎公司）为事故项目施工单位。弘鼎公司位于烟台市牟平区，成立于2004年3月25日，注册资本3600万元，经营范围为化工石油设备管道安装、机电设备安装、钢结构安装、防腐保温设备安装、电器仪表安装等。持有建筑业企业资质证书特种设备安装改造修理许可证安全生产许可证等资质证书。（三）RTo”蓄热焚烧装置项目情况。2022年6月，峻辰公司根据临淄区生态环境委员会办公室督办通知，启动蓄热焚烧装置项目。2022年8月16日，临淄区行政审批服务局、淄博市生态环境局临淄分局、临淄区住建局、齐鲁化学工业区等部门单位召开投资项目联合审批会议，对峻辰公司蓄热焚烧装置项目进行了审查。2022年8月25日和2022年9月190,峻辰公司分别完成项目备案和环境影响登记。2023年1月1日，峻辰公司与弘鼎公司签订建设工程施工合同，约定峻辰公司将2023年I月1日至2023年12月31日期间的土建、安装、检修及拆除工程委托给弘鼎公司。2023年2月9日，峻辰公司与弘鼎公司签订淄博峻辰新材料科技有限公司检修、施工任务外委委托书，峻辰公司将储运西厂区蓄热焚烧装置项目相关设备安装工作委托给弘鼎公司。弘鼎公司在峻辰公司设置项目部，项目负责人为任振华。（四）事故罐情况。事故储罐V2002A储存介质为苯，位于1桥热式焚烧炉二、事故发生经过2023年4月29日，弘鼎公司在峻辰公司西厂区1#罐组防火堤内进行储罐油气收集管线阻火器和切断阀及配套管件的安装工作，阻火器、切断阀以及短管、弯头等配套管件已组装为预制件，峻辰公司储运车间办理了动火安全作业票，动火作业级别为特级。8时5分，弘鼎公司施工人员徐建斌、燕伟、曹茂水在吊车司机李成志的配合下，开始自东向西依次对1#罐组储罐油气收集管线进行安装作业，作业内容是预制件与油气收集总管、储罐上的油气收集管线竖管组对、定位焊接。9时29分，施工人员徐建斌、燕伟、曹茂水开始对V2002A储罐油气收集管线进行安装施工。峻辰公司监护人王孝远在防火堤外监护，吊车司机李成志将预制件吊装至V2002A储罐油气收集管线竖管与油气收集总管之间，预制件为南北方向水平布置。曹茂水站在北侧管廊上对北侧焊口进行组对，徐建斌站在南侧脚手架上对南侧焊口进行组对，燕伟负责焊接。燕伟先在北侧管廊上进行北侧焊口定位焊接，9时32分，北侧定位4个固定焊点焊接完成。燕伟将电焊机焊钳传递给徐建斌，从北侧管廊移动到南侧脚手架上，并拿回焊钳。因V2002A储罐油气收集管线竖管管口（朝下）与预制件弯头管口（朝上）错位约2cm,为方便校正管口，准备在竖管上焊接两块钢板。9时33分，徐建斌扶着第1块钢板，燕伟在竖管和钢板上刚点厚了一下，现场施工人员听到一声闷响，V2002A储罐发生闪爆，罐体震动，罐顶单呼阀西侧的罐顶板撕裂，罐顶向东南方向掀开，霞顶板变形，整体翻落在V2002A储罐和V2001C储罐之间偏南位置的防火堤内，部分罐顶板靠在V2001C储罐西南侧爬梯上，随后罐内苯起火。三、事故应急处置情况事故发生后，峻辰公司项目现场监护人王孝远立即疏散施工人员，并通过对讲机向西罐区控制室值班人员赵旺报告事故情况。9时35分，赵旺通知西罐区控制室操作人员刘志旺关闭事故储罐进出紧急切断阀，通知当班主操孙永星开启消防泵，向安全总监罗忠军、生产运行部部长赵衍才电话报告事故情况。罗忠军当即向峻辰公司主要负责人王梦华报告事故情况。9时36分，安全管理部部长毕义锋接到镇安环办工作人员常波询问电话随向其报告了事故情况。9时45分，峻辰公司相关负责人王梦华、罗忠军等到达现场，组织开展救援。9时45分，赵旺拨打齐鲁石化消防支队（企业专职消防队）救援电话请求增援。期间，9时36分，宏鼎公司现场施工人员徐建斌电话向峻辰公司技术人员刘宝同报告事故情况。接到事故报告后，金岭回族镇、临淄区和淄博市主要负责同志先后赶到现场，成立现场救援指挥部指挥协调现场救援。邓云锋副省长第一时间带领省有关部门主要负责同志赶到事故现场指导应急处置工作。9时58分，齐鲁石化消防支队救援力量到达现场，经分析研判，决定在事故罐北侧、西北侧分别利用两辆大功率泡沫车车载炮对事故罐进行冷却，利用1辆大功率泡沫车车载炮冷却东侧邻近罐。10时5分，临淄区消防救援大队救援力量到达现场开展事故处置。10时50分，淄博市消防救援支队全勤指挥部到场，根据现场情况制定先控制后消灭作战原则，调集全市消防救援力量，采取冷却着火罐和临近罐，配合厂方技术人员进行氮封等措施实施救援。13时24分，省消防救援总队全勤指挥部及灭火救援专班到场，调集济南、潍坊、滨州消防救援支队及山东省鲁中区域灭火与应急救援中心消防救援力量参与处置。16时46分，根据应急部国家安全生产应急救援中心指令,国家危化救援青岛炼化队到达现场，参与处置。经全力科学扑救，4月30日凌晨1时50分，事故罐火焰变小、火焰热辐射明显减弱、邻近罐体温度降低，现场指挥部整合力量发起总攻。2时30分,现场明火被全部扑灭，无人员伤亡。生态环境部门对事故区域水体、土壤、大气环境密切监测，实施堵、控、引等措施，未发生次生污染。经综合评估，此次事故应急处置工作中，事故企业进行了先期处置，各救援力量在指挥部统筹指挥下，反应快速、配合密切、处置措施得当，有效控制了火情，未引发次生灾害。事故单位存在事故报告流程不规范、消防设施设备不符合设计要求问题。四、事故发生原因(一)直接原因。施工人员违规实施动火作业，引燃V2002A储罐内浮顶上部的爆炸性混合气体及罐内物料。V2002A储罐内浮顶上部密闭空间内存在苯挥发气体，与从罐顶阻火呼吸阀进入的空气形成爆炸性混合气体。施工人员在V2002A储罐的油气收集管线竖管上焊接定位铁板时，电焊机回路线未接在焊件上，电流经过竖管、阀门、储罐等形成了电气回路，在罐顶阀门和法兰连接处因接触不良产生电火花，引起罐内爆炸性混合气体闪爆，进而引起储罐内苯起火。(二)间接原因。1.弘鼎公司未依法落实施工单位安全生产主体责任。(1)未按规定建立健全安全生产管理体系。未建立健全本单位全员安全生产责任制。未建立完善的隐患排查治理制度，未如实记录安全生产检查内容如。项目负责人未认真落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。(2)安全生产教育培训不到位。未落实安全生产教育和培2中华人民共和国安全生产法第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，定立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。3中华人民共和国安全生产法安全生产法第四十一条第二款：事故随患排查治理情玩应当如实记录。4建设工程安全生产管理条例第二十一条：施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程6 .淄博市临淄区住房和城乡是设局责任人员(1人)(10)陈道波，中共党员，临淄区住房和城乡建设局质量安全监管科科长。履行建设工程项目安全生产监管职责不到位，对非本市注册的建筑企业弘鼎公司安全生产疏于日常监管。对事故的发生负有主要领导责任，建议对其谈话提醒。7 .淄博市临淄区消防救援大队责任人员(1人)（三）王利波，中共党员，临淄区消防救援大队副大队长。监督管理辖区内单位消防工作不力，督促消防安全重点单位落实消防安全职责不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议对其谈话提醒。8 .烟台市牟平区住房和城乡建设局责任人员(2人)(12)姜美波，中共党员，烟台市牟平区政府投资工程建设服务中心机械设备服务科科长，负责行业领域企业安全生产许可证管理工作。履行行业管理职责不力，未有效督促弘鼎公司加强安全管理工作。对事故的发生负有主要领导责任，建议对其批评教育。(13)邹积民，中共党员，烟台市牟平区住房和城乡建设局二级主任科员(时任烟台市牟平区住房和城乡建设局党组成员、政府投资工程建设服务中心主任)，分管安全生产工作。指导督促行业企业加强安全生产管理不力，未有效督促弘鼎公司加强安全管理工作。对事故的发生负有重要领导责任，建议对其谈话提醒。行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议按照山东省安全生产条例第七十六条第二款的规定，由临淄区政府责成负有安全生产监督管理职责的部门对其处5万元以上20万元以下的罚款。5 .张毓杰，中共党员，弘鼎公司峻辰项目部安全和技术负责人。未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议按照山东省安全生产条例第七十六条第二款的规定，由临淄区政府责成负有安全生产监督管理职责的部门对其处5万元以上20万元以下的罚款。6 .王德成，弘鼎公司峻辰项目部带班组长。履行施工现场安全生产管理职责不到位，违反操作规程、安全管理规定组织作业，对事故发生负有责任。建议按照山东省安全生产条例第七十六条第二款的规定，由临淄区政府责成负有安全生产监督管理职责的部门对其处5万元以上20万元以下的罚款。7 .徐建斌，弘鼎公司峻辰项目部焊工，事故当天辅助燕伟违规实施动火作业。明知燕化海未确认动火条件且自己也未确认动火条件，违规签署动火作业票，对现场违规动火作业负有责任。建议按照山东省安全生产条例第七十六条第二款的规定，由临淄区政府责成负有安全生产监督管理职责的部门对其处5万元以上20万元以下的罚款。31山东省安全生产条例第七十六条：生产经营单位违反本条例第三十条第一款规定，导致发生生产安全事故的,依照法律规定处以罚款,并时直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上二十万元以下的罚款。32弘鼎公司峻辰项目褂动火作业负责人，4月29E1.动火当天请假未到场。8 .燕伟，弘鼎公司峻辰项目部焊工，事故当天违规实施电焊作业，对事故发生负有直接责任。建议按照山东省安全生产条例第七十六条第二款的规定，由临淄区政府责成负有安全生产监督管理职责的部门对其处5万元以上20万元以下的罚款。9 .峻辰公司，建议按照中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项的规定，由临淄区应急管理局对其处30万元以上100万元以下的罚款。10 .王梦华，中共党员，峻辰公司法定代表人、总经理。履行主要负责人安全生产管理职责不到位。未按规定设置专项分管本单位安全生产管理工作的安全总监M；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未有效督促公司相关部门落实危险作业、承包商安全管理制度事故发生后未按规定立即启动应急救援预案，对事故发生负有责任。建议按照中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项的规定，由临淄区应急管理局对其处2022年年收入40%的罚款。11 .罗忠军，中共党员，峻辰公司安全总监，分管生产。危险作业安全管理不到位，违规批准违反安全管理规定的动火作业33山东省安全生产条例第二十一条第一款：从业人员一百人以上的高危生产经营单位和从业人员三百人以上的其他生产经管单位，应当依法设置安全总监。第三款安全总监专项分管本单位安全生产管理工作。34山东省安全生产条例第十七条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责，具体履行下列职责：（八）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重校防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患t351;排查事故隐患、制止和纠正违章行为、组织或者参与生产安全事故应急演练不到位的，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议按照中华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，由临淄区应急管理局对其处2022年年收入20%以上50%以下的罚款。12 .高炮，中共党员，峻辰公司总经理助理、项目建设分管负责人。对蓄热焚烧装置项目工艺管道安装施工方案组织审查不深入不细致，未发现并纠正安全风险辨识和风险管控措施不全面等问题；对常驻协作单位动火作业全过程监督管理不到位，督促检维修中心及项目主管履行安全管理职责不力，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议按照中华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，由临淄区应急管理局对其处2022年年收入20%以上50%以下的罚款。13 .毕义锋，中共预备党员，峻辰公司安全管理部部长。危险作业监督管理不到位，动火作业安全管理方案及措施落实情况监督检查不到位就；排查事故隐患、制止和纠正违章行为不到位；35危险化学品企业特殊作业安全规范（GB30871-2022）第4.I1.条：作业审批人的职责要求：a）应在作业现场完成审批工作；b）应核查安全作业票审批级别与企业管理制度中规定级别一致情况，各项市批环节符合企业管理要求情况；G应核资安全作业票中各项风险识别及管控措施落实情况。36山东省安全生产条例第二十条：生产经营单位的安全生产管理机构和安全生产管理人员履行下列职责：（八）组织落实安全风险分级管控措施，检查本单位的安全生产状况.及时排查，故隐患.制止和纠正选章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，督促落实安全生产整改措施；（十）组织或者参与本单位生产安全事故应急预案的制定、演练。37危险化学品企业动火作业安全管理规定（鲁安监函字（2015）79号）2.1：企业安全管理部门是动火作业的监督管理部门，负责动火作业安全管理方案及措施落实未按规定组织或督促有关部门组织应急预案演练，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。建议按照中华人民共和国安全生产法第九十六条的规定，由临淄区应急管理局对其处2022年年收入20%以上50%以下的罚款。14 .马宁，峻辰公司储运车间工艺、生产主管，动火作业当日车间带班领导。未按规定落实动火作业安全措施，作业现场安全教育、安全交底不到位，对动火作业事故隐患排查不到位，违反安全管理规定组织作业，对事故发生负有责任。建议按照山东省安全生产条例第七十六条第二款的规定，由临淄区应急管理局对其处5万元以上20万元以下的罚款。（三）其他问责建议。责成金岭回族镇党委、政府向临淄区委、区政府作出深刻书面检查。六、事故整改和防范措施（一）切实担负起防范化解安全风险重大责任。各级党委政府和有关部门特别是淄博市和临淄区，要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，强化底线思维和红线意识，树牢安全发展理念，深刻吸取事故教训，举一反三，切实把情况的监督、检查.38山东省安全生产条例笫二十条：生产经营单位的安全生产管理机构和安全生产管理人员履行下列职责：（八）组织落实安全风险分级管控措施，检查本单位的安全生产状泥，及时择直事故陞患，制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，督促落实安全生产整改措施：（十）组织或者参与本单位生产安全事故应急预案的制定、演练。防范化解危险化学品安全风险摆在更加突出位置，聚焦影响危险化学品安全的基础性、源头性、瓶颈性问题，以最严标准、最严要求、最严措施，坚决整治问题隐患，查找安全监管盲区漏洞,织密守牢安全责任网格，全力推动党中央、国务院和省委、省政府安全生产决策部署及各项制度措施落地落实。（二）严格落实生产经营单位安全生产主体责任。各生产经营单位特别是危险化学品企业要切实履行安全生产主体责任,全面认真贯彻落实法规政策和标准规范要求，以细之又细、严之又严的态度部署落实和加强企业安全生产管理，提升全员安全风险意识和素质能力，落实全员安全生产贲任制。要全面建立和扎实运行风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，强化企业自查自改主体责任，突出主要负责人第一责任带动全员安全生产责任制落实到位。要细化安全风险辨识，将技术改造、项目施工、装置检维修等关键环节纳入到双重预防体系，做到风险辨识无死角、隐患排查无遗漏。要特别重视安全生产教育培训工作，根据生产操作、施工作业的工艺特点和现场实际对员工进行有针对性安全培训，加强监督考核，坚决杜绝安全培训''走过场"，切实提升员工的安全操作水平和应急处置能力。（三）严密防范环保设备设施安全风险。认真落实国务院安委会办公室、生态环境部、应急管理部加强环保设备设施安全生产工作相关要求，坚决遏制YoC环保改造相关事故易发、多发势头。各级生态环境部门要高度重视环保改造项目施工过程中的潜在风险，协同相关部门全面排查VOe环保改造项目，对项目改造涉及的设施设备和施工作业进行全面安全评估，经评估存在风险隐患的项目要立即暂停实施。要进一步完善部门间的工作协调机制，明晰环保改造项目的监管职责，强化对环保项目设计、施工、验收、投产使用情况的监督检查，督促环保设施使用企业加强安全生产管理，建立健全环保设施安全生产规章制度、操作规程,严防环保设备设施相关事故的发生。（四）强化建设工程项目安全监管。建设工程各行业行政主管部门要按照职责分工切实加强建设工程项目的安全监管，监管重心要放在施工现场和项目上，严查施工组织设计和施工方案是否全面分析各类风险，是否制定切实有效的安全防范措施，督促企业施工前认真做好人员培训，确保施工作业人员准确了解现场作业风险，熟练掌握安全技术措施。要严查施工现场项目负责人、安全负责人、技术负责人、安全监护等人员的履职情况，严厉查处只挂名、不履职的违规行为，督促施工企业加强施工现场安全管理，建立健全安全管理奖惩制度，全面排查施工作业环节各类事故隐患。（五）严格管控特殊作业环节安全风险。各危险化学品企业要严格执行危险化学品企业特殊作业安全规范，认真开展风险分析、危害辨识，严格作业审批制度，落实安全风险管控措施，用好特殊作业信息化审批和全过程视频监控系统，有效管控作业过程安全风险。要突出加强易燃易爆物料储罐附属管道动火作业的安全管理，作业前应将附属管道与储罐彻底断开并加盲板隔离。要加强杂散电流和漏电电流风险管控，全面分析设备导电性部件上产生的杂散电流和漏电电流引越的危险，避免产生诱发引燃的危险性腐蚀、表面过热或火花。电焊作业时，要规范焊接电源与工件间的连接，管控焊接回路产生杂散电流的风险。（六）严格安全生产监管执法检查。负有危险化学品安全生产监管职责的有关部门单位，要深入企业生产作业一线和项目施工现场，聚焦晨会制度、危险作业报告制度、有奖举报制度等制度措施落实，聚焦新建、改建、扩建项目安全管理，聚焦检维修作业、动火作业、有限空间作业、高处作业等高风险作业，开展精准监管执法，严厉打击违法违规行为，持续保持严管重罚高压态势，倒逼企业深入查找安全漏洞，狠抓隐患整改。要加强典型违法案例通报曝光力度，起到“惩治一个、震慑一片”警示作用。