《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》重点内容汇总.docx

中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识重点内容汇总糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）在我国患病率高，严重危害患者健康。为提高临床糖尿病合并CKD综合管理水平，中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识（2024版）（作者：中华医学会内分泌学分会，中国内分泌代谢病专科联盟通信作者壬卫庆上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科）于近日发布.本文依据最新发布的指南,整理出糖尿病合并CKD的筛查、诊断与分期、风睑评估以及临床综合管理章节，旨在为广大临床医生提供糖尿病合并CKD临床管理指导原则，以改善疾病预后及患者生活质量.糖尿病合并CKD的筛查、诊断与分期（一）筛查推荐首选尿白蛋白/肌醉比值（UACR）作为尿白蛋白排泄的筛直手段；需注意尿白蛋白徘泄受多种生理或病理因索影响，UACR生物学变异性可20%,因此应在36个月内重且检测3次、至少2次异常才可认定为尿白蛋白排泄增加。24h尿白蛋白定型或尿白蛋白排泄率（UAER）可在UACR变异性较大时选用.推荐对于所有2型糖尿病和病程25年的1型糖尿病患者，至少每年进行1次基于UACR和估算的肾小球谑过率（eGFR）的CKD筛置（二）诊断糖尿病患者符合以下情况之一，并排除感染等其他干扰因素后，可在临床中诊断合并CKD:（1）3-6个月内重位检测3次UACR,至少2次230mgg;（2）eGFR<60m1.min（1.73rv）胡续3个月以上。肾活检病理检杳是鉴别诊断糖尿病肾脏病（DKD）与非糖尿病肾脏病（NDKD的有效手段。可不常规行肾活检病理检查当患者出现高度提示NDKD的情况时,如未合并需尿病视网膜病变、eGFR快速下降、尿白蛋白快速增加等,建议行肾活检病理检查，以进一步明确病因后给予特异性治疗。（三）分期对于确诊CKD的犍尿病患者，推荐采用GA分期法进行CKD分期及风险分级（G悖eGFR水平,分为G1G5期；A代表UACR水平，分为A1A3期），同时进行个体化治疗和制定随访方案。ASAKf>CGFR分A1.*、-A1.2A3正常至X度弁离中度升高重度升高UAOUWgBUACRV>-299mgg.VACR三WmggG1.正奇CGFRm90m1.m三(75nf)(2M度F0diXttMWm1.ran1.(IBef),(i<H中度FBCGHMAHmImm*(17511r5b中“度FRCGrem1.mm(ITJ11fr3ItbRc<OIS29m1.mm(W)GSWAM1.CGHU1.Sm1.mtn(7J11,建供小域JtiI室/MR：*门里门UH比值IcZ1.超风冷,嫁色为低g.K色力中Ma,技色为A网点,”为Ftaig图1:基于eGFR和UACR的GA分期既往用于1型糖尿病患者的MogensenCKD临床分期亦可反映疾病的严重程度与进展特点，对于2型糖尿病合并CKD患者也可酌情采用。JKVftmAA1.tAxnMB1.H衰Mt1.1.U,雄f!G*n*C*力忡MK24k)H.IR£4»«¥«IUR郁猊期A切把MUttt.tfn>1.MntfUKJgMiK>W)y2卜分里/母收a为大I1.j1.n限s,水脚“nw一HI2收/B卜0的rJieHX.FK<1.5n1.*m1<1.75a,r<*>HPX1.1.iAR江：入凡Itfr州if,：".-*：供笛If小雄我过mIMa*：k：雕NaUH才«，黑口抵机期Wq图2:其于Mogensen分期的ff1.te（病合并CKD临床分期糖尿病合并CKD的风险评估与管理应对确诊糖尿病合并CKD的患者及时进行肾心不良预后风险以及死亡风睑的综合评估.作为糖尿病合并CKD疾病预后的重要评估指标，UACR相较eGFR灵敏度更高.对于糖尿病合并CKD患者应进行包括生活方式管理和药物治疗在内的综合管理，重视直接肾心保护，全面干预疾病多重危险因素，改善预后及患者生活质量.（一）生活管理 推荐为糖尿病合并CKD患者制定个体化营养方案，每日总能量椒入3035kca1.kg.推荐非透析患者G1G2期蛋白质摄入量08gkg-1d-1,G3G5期0.60.8gkg-1d-1;透析患者1.01.2gkg-1d-10 推荐每日钠摄入量1.226g（食盐3.O5.Og）,存在高钾血症风险者严格限制饮食钾摄入. 推荐糖尿病合并CKD患者适IB规律运动，控制体重,戒烟限酒.（二）血糖管理1 .血糖管理目标：推荐为糖尿病合并CKD患者制定个体化血缩控制目标，优化血糖管理并避免低血糖发生：整体HbAIC目标值为47.0%;若患者糖尿病病程短、预期寿命长、无心血管并发症且治疗耐受性良好，HbAIC目标设置可更为严格（如6.5%）;若患者预期寿命较短、存在多种合并症或低血糖风跄高，HbAIC目标值可适当放宽(如8.0%).2 .降槽药选择:推荐根据eGFR水平制定个体化降膻方案,优先考虑具有心肾获益的降糖药物,如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SG1.T-2i)和胰升糖素样肽1受体激动剂(G1.P-IRA).对于eGFR45m1.min-1(1.73m2)-1的2型糖尿病合并CKD患者，建议应用二甲双躯和SG1.T-2i,用药过程中注意监测eGFR;eGFR<45m1.min-1(1.73m2)1时，二甲双瓠应减量；eGFR<30m1.min-1(1.73m2)-1时不建议应用二甲双服及SG1.T-2i.G1.P-1RA可用于不宜使用二甲双肌和SG1.T-2i或治疗后血糖未能达标的患者.其他降糖药物的种类和剂量选择可基于血糖控制情况、合并症及eGFR水平等，建议选择经肾脏排泄较少的药物，如格列奈类、二肽基肽酶4抑制剂和建服类中的部分药物和葡萄糖缄激活剂.1型糖尿病和口服降糖药无法应用或疗效不佳的2型糖尿病患者优选胰岛素，当患者CKD进展至G3bG5期后，因肾脏对胰岛素清除减少，更需注苣避免低血糖。A；，><小力小看小4札创©牌"闾.Gm升WI父体AM.IMT:U1.M三M0*1.11Me1.X*W9att密的：川#M1.tIH*：拳K使用8喘“士|中0'学会取我晋价9MCUAPt>>1.*UW¼1.MZ*MMW15#代未南IKID)J中华内an.H，1力/WM3iM：ii?m>rM)r«H2i».mMni?.<“此卜咿氏怦介*种学分会CP,修内IIfIW&/，多用用直全中X。/解风JMHK>,2nn.»<2)；»1.«-MVM%IO2I¾*W.IOU7112022IMW图3:基于不同eGFR分期的降健药物使用在议（三）血压管理1.血压管理目标：推荐糖尿病合并CKD伴白蛋白尿患者，血压控制应相对严格：若UACR30mgg,血压控制目标为4130/8OmmHg;若UACR<30mgg,血压控制目标为S*4090mmHg.2.降压药物选择：对于不伴白蛋白尿(ACR<30mgg)的蠢尿病合并CKD高血压患者，降压药物可选择ACEI.ARB,钙通道阻滞剂(CCB)等，伴白蛋白尿者(UACR30mgg)推荐首选ACEI或ARB.可联用不同机制降压药以提高血压达标率，但不推荐ACE1.和ARB联用.(四)蛋白尿管理1 .蛋白尿管理目标：推荐”30-30”蛋白尿管理原则：UACR30mgg积极启动干预,管理目标为UACR降低幅度230%,DKD患者可降至<30mgg.2 .控制蛋白尿及肾心获益药物选择：推荐首选ACEI/ARB、SG1.T-2i、非奈利酮进行2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及肾心保护.对于UACR300mgg者，ACEI/ARB及SG1.T-2i的获益证据更为充分.具有抗炎抗纤维化的直接心肾保护机制，对于eGFR25m1.min-i(1.73m2)“、ACR>30mgg的2型糖尿病合并CKD伴白蛋白尿患者，新型非雷体类MRA非奈利酮可在ACEI/ARB基础上进一显著降低UACR及减少远期心肾京合事件.(五)血脂管理1 .血脂管理目标：推荐低密度脂蛋白胆固醇（1.D1.C）和非高密度脂蛋白胆固醇（HD1.-C）作为糖尿病合并CKD的皿融制指标.合并ASCVD的患者1.D1.-C应降至<1.4mmo1.1.,非HD1.-C降至<2.2mmo1.1.;合并ASCVD高风险者（如G3-G4期患者）1.D1.-C应降至<1.8mmo1.1.,非HD1.-C降至<2.6mmo1.1.2 .降脂药物选择：推荐糖尿病合并CKD非透析患者首选中等强度他汀类药物进行起始治疗，根据疗效及耐受情况进行个体化调整.对于中等强度他汀类药物治疗后1.D1.-C不达标的患者,可联合胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等药物；非HD1.-C不达标，尤其是三酰甘油23mmo1.1.者，可联合贝特类药物.（六）尿酸管理1 .降尿酸目标：推荐糖尿病合并CKD患者的血尿酸水平2480mo1.1.时起始降尿酸治疗,血尿酸控制目标为<360mo1.1.2 .尿酸管理药物推荐：抑制尿酸告成类药物（如别噤醇朔E布司他）和促进尿酸排泄类药物（如苯溪马隆）.治疗原则为小剂量起始，逐步增加剂鼠，直至血尿酸水平达标.应根据患者高尿酸血症的分型及eGFR水平选择药物种类并调整用量:别瞟酸在G3期应减量,GS期禁用俳布司他在轻中度肾功能不全时无须调整剂量；当eGFR<20m1.min.（1.73rv）“时应避免使用不漠马隆。