中国子宫内膜增生临床诊疗路径（2024年版）.docx

中国子宫内膜增生临床诊疗路径（2024年版）广宫内膜增生定义为了宫内膜增生程度超出正常增生期范畴，分为子宫内膜增生不伴非典型性和子宫内膜非典型增生两类1。长期无孕激素保护的雌激素暴露是子宫内膜增生的主要发病机制，相关高危因素包括：生殖内分泌相关因素、医源性因素、代谢相关疾病、合并分泌性激素肿瘤及遗传因素等。异常了宫出血是子宫内膜增生最常见的临床表现2,绝经前患者主要表现为月经周期频率、规律性、经量和（或）经期的改变，或经间期出血；绝经患者主要表现为绝经后出血。也有部分患者并无临床症状，因超声检查子宫内膜增厚、回声不均或宫腔占位等异常发现而发现内膜增生。子宫内膜病变呈现逐步发生发展的过程，为临床早期发现、有效治疗和长期预防提供了很好的管理时间窗。对存在内膜增生高危因素或相美临床表现的患者,均应进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查，必要时行子宫内膜病理评估。1病史询问与记录就诊患者应详细收集以下病史信息。1.1 年龄育龄期和国绝经期是内膜增生的高发年龄。1.2 主诉、现病史有无异常子宫出血、出血模式、持续时间，重点关注有无经间期出血及绝经后出血：有无性激素药物应用情况；有无阴道排液、体重变化、接触性出血等。既往有无异常影像学发现。1.3 高危因素筛查长期无孕激素保护的雌激素暴露是子宫内膜增生的主要发病机制，相关高危因素包括：（1）生殖内分泌相关因素：如排卵功能障碍、多囊卵集综合征（PCOS）.未育或不孕、初潮早或绝经晚、绝经过渡期等3。（2）医源性因素：如长期使用他莫昔芬或无孕激素拮抗的雌激素。（3代谢相关疾病：如肥胖、糖尿病、高血压等4。（4）分泌性激素的肿瘤：如卵巢性索间质肿瘤等。（5）遗传因素：如1.ynCh综合征在内的遗传性子宫内膜癌。见表1。表1子宫内膜增生高危因素筛查表高危因素有无生殖内分泌相关因素排卵功能障碍口有口无多囊卵巢综合征（PCoS）口有口无未育有口无不孕口有口无初潮早（WIO岁）口有口无绝经晚（55岁）口有口无处于绝经过渡期（40岁至绝经）口有口无医源性因素长期使用无孕激素拮抗的雌激素口有口无长期使用他莫昔芬口有口无代谢相关疾病肥胖体重指数（BM1.28有口无糖尿病口有口无高血压口有口无分泌性激素的肿瘤卵巢性索间质肿瘤口有口无遗传因素1.Vneh综合征在内的遗传性子宫内膜癌口有口无1.4 既往妇科疾病重点关注有无子宫内膜增生、生殖系统癌前病变或恶性肿痛病史。1.5 月经史包括初潮和绝经年龄、月经周期及经量、有无痛经、末次规则月经时间，以及月经出现的变化。1.6 生育史有无未育或不孕，有无避孕及避孕方式，有无剖宫产史。1.7 既往病史有无高血压、糖尿病等代谢疾病；有无垂体肿瘤和恶性肿瘤病史，如乳腺癌及相关药物使用情况（如他莫昔芬）：有无手术史、外伤史、过敏史、吸烟史及饮酒史。1.8家族史有血缘关系的家族成员中有无恶性肿痛发生，具体癌肿及发病年龄。2体格检查2.1 全身检查常规体检内容中包括身高、体市，计算体重指数（BMD及腰臀比：有无高雄激素血症的临床表现，如多毛、瘗疮、黑棘皮征、溢乳等。2.2 妇科检查评估子宫有无增大或占位，附件区及盆腔其他区域布.无占位、压痛及其他异常等。无性生活者应行经直肠盆腔检查。如有异常出血，评估出血来源。如出血来源于阴道，应进一步评估出血是否来源于宫腔。2.3 辅助检查2.3.1 血或尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）检杳排除妊娠相关疾病。2.3.2 血常规、凝血功能、肝肾功能、甲状腺功能、女性激素水平评估患者一般情况、卵巢功能、有无合并代谢性疾病等。2 .3.3影像学检查首选经阴道超声。对无性生活史的女性推荐经直肠超声。超声可评估子宫内膜厚度和有无宫腔占位，以及其他生殖器官器质性病变，如多囊卵巢表现，黏膜下肌痛、子宫腺肌病等。月经规则来潮者，建议月经来潮干净后复查超声。3病理评估异常子宫出血或宫腔占位，结合高危因素评估和辅助检查高度怀疑内膜病变者，应通过内膜活检明确诊断。绝经后出血、超声提示双侧子宫内膜厚度4mm的情况也应该进行内膜病理评估。诊断性刮宫、宫腔镜下定位活检是常用的活检方法，负压吸取活检子宫内膜微量组织病理检查也具有较好的准确性。2.1 诊断性刮宫通过搔刮宫腔直接获取子宫内膜组织,方便易行,准确率较高，适用于绝大部分患者。但对子宫内膜良性病变诊断敏感度相对较低5,容易漏诊子宫内膜息肉。子宫颈萎缩无法探入宫腔者不建议选用诊断性刮宫术。3 .2负压吸取活检子宫内膜微量组织病理检查Pipe1.1.e活检术最为常见6,操作方便，费用和不良反应低，对内膜病变诊断效率与诊断性刮宫相近，适用于绝大部分患者。有多量宫腔出血、子宫颈萎缩无法探入宫腔者不建议使用。4 .3宫腔镜下定位活检可在直视下对子宫内膜进行评估和定位活检，是评估内膜病变的有效工具。宫腔镜应评估内膜病灶形态、位置、范围、注意异常血管和腺体开口，对可疑病灶进行活检，背景内膜也应搔刮或活检。对于负压吸取活检或诊断性刮宫不适合或失败，或检查未见异常、症状持续存在的情况，可考虑以宫腔镜再次评估。5 .4子宫内膜细胞学检查通过直接涂片或液基细胞涂片进行细胞学诊断，可作为一种筛查方案，但不能代替组织病理学检查。诊断路彳仝参见图1,IHMI图2尸官内般用生不伴I：典型件的竹丹5.1.1 去除高危因素治疗前应通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，评估是否存在可能导致子宫内膜增生的内源性和外源性高危因素，通过多学科团队为患者提供充分的咨询教育和可能的治疗方案以去除这些高危因素，如切除分泌性激素的卵巢肿痛、体重管理、治疗和控制代谢性疾病、停止使用外源性雌激素类药物等。如怀疑遗传性肿瘤，应进行遗传咨询和检测。5.1.2 期待治疗对存在明确高危因素并能够有效去除（如已切除分泌性激素的肿痛）的患者，可考虑期待治疗。治疗期间应严密随访，建议每3飞个月行子宫内膜评估，期待治疗不能作为首选方案。应告知患者期待治疗过程中有病变持续存在或进展的风险。5.1.3 3药物治疗孕激素是子宫内膜增生不伴非典型性的首选治疗方案。药物治疗过程中需要定期随访，关注患者主诉和不适，进行查体并监测影像学和生化指标。5.1.3.1左焕诺孕酮宫内缓释系统（1.NG-IUS）1.NG-IUS为子宫内膜增生不伴非典型性的首选治疗方案8-10»通常在月经来潮7d内，避开月经量多时放置；对于子宫内膜较厚者，可酌情给予孕激素撤退出血后再放置或在诊断性刮宫、宫腔镜检查时同时放置11。如临床评估宫体过大，可考虑应用促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）治疗,待子宫体积V孕8周后放置1.NG-IUS。需告知患者放置1.NG-IUS后可能出现点滴阴道流血、经量减少、闭经等情况，均为正常现象，不影晌卵巢功能。以内膜吸取活检或宫腔镜下定位活检评估内膜病理时，操作过程中可不取出1.NG-IUSo5.1.3.2口服孕激素口服孕激素适用于存在1.NG-IUS应用禁忌或不接受1.NGTUS的患者。口服孕激素方案包括连续治疗和后半周期治疗，二者治疗内膜增生完全缓解率相似。连续治疗为每天服用药物：周期治疗是月经周期第1116天开始,每个周期用药时长12Md.连续治疗和周期治疗的每口药物剂量相同。具体治疗方案包括：醋酸甲羟孕第1020mg/d；醋酸甲地孕酮40mg/d；地屈孕酮10mg每口2次；块诺酮15mg/d；黄体酮200300mg/d。5.1.3.3其他药物治疗熨方口服短效避孕药（COC）是可供选择的药物治疗方案，包括：屈螺酮块雌醉片（三）、屈螺酮块雌醇片、快雌醇环丙孕酮片等。排除口服避孕药禁忌证（肥胖、吸烟等）后,按药品说明书服用。应该向患者说明这些药物目前均为探索性或超适应证用法，目前缺少高质量证据证实其有效性。5.1. 3.4药物治疗时间和疗效评估口服药物治疗应至少持续36个月，1.NGTUS则可长期使用、定期更换。药物治疗期间应严密随访，建议每36个月行子宫内膜活检以评估治疗效果。治疗期间如出血症状未改善或超声评估宫腔占位持续存在，应及时评估内膜情况并予以相应处置。连续2次、间隔36个月的组织病理学检杳均无异常发现时，可考虑终止内膜病理评估。如药物治疗6个月仍未达到完全缓解，可根据个体情况决定是否继续当前治疗或更改治疗方案。如药物治疗12个月仍未完全缓解，应进一步评估子宫内膜、排除更严重病变，并可考虑手术治疗或更改药物治疗方案，具体方案与子宫内膜非典型增生相同。5.1.4手术治疗5.1.4.1 全子宫切除术由于大多数子宫内膜增生不伴非典型性可通过药物治疗实现缓解，子宫切除术不是一线治疗方案8,12,但如果出现下述情况仍然建议手术治疗：（1）随访过程中进展为非典型增生或子宫内膜癌。（2）规范治疗12个月后子宫内膜病变仍未完全缓解。（3）规范治疗后子宫内膜增生复发，不愿再接受药物治疗。（4）治疗后仍有异常子宫出血症状持续存在。（5）拒绝接受子宫内膜评估、监测。微创路径的全子宫切除术是首选的术式。术中建议同时行双侧输卵管切除，以降低未来卵巢恶性肿瘤的风险，是否切除卵巢需要个体化评估后决定。5.1.4.2 子宫内膜去除术不推荐用于治疗子宫内膜增生，因为手术不能确保完全的和连续的子宫内膜破坏，且手术造成的宫腔粘连将妨碍子宫内膜组织学评估13-15。如患者无法耐受药物治疗及手术治疗，并有条件接受严密随访，在多学科团队全面评估后，可谨慎选择子宫内膜去除术。5.1.4.3 非典型增生的管理子宫内膜非典型增生的治疗包括手术和药物治疗，治疗选择主要依据患者诊断年龄、是否有生育要求以及治疗效果等因素。见图3。IIF会子*切除术图3子宫内膜作典也博士的管理5.2.1手术治疗手术指征：（1）无生育要求。（2）要求保留生育功能的患者，如出现下述情况仍然建议全子宫切除：随访过程中进展为子宫内膜癌：规范治疗12个月后子宫内膜病变仍未完全缓解；规范治疗后子宫内膜增生及发，不愿再接受药物治疗；治疗后仍有异常子宫出血症状持续存在：不能进行随访或不能坚持药物治疗.：或拒绝接受子宫内膜评估、监测。子宫内膜非典型增生手术首选微创路径的全子宫切除术16T7。术中建议同时行双侧输卵管切除，以降低未来卯集恶性肿痛的风险，是否切除卵巢需要个体化评估后决定，绝经后患者建议切除卵巢18。由于子宫内膜非典型增生同时合并子宫内膜癌风险较高19-21,为避免恶性肿瘤可能和病灶扩散，应避免行次全子宫切除术，应完整取出子宫或在保护套完全保护下取出子宫12O术中不推荐常规行包括盆腔淋巴结切除在内的手术分期22,也不推荐术中对子宫进行肉眼检杏作为评估子宫肌层浸润深度和术中是否需要进行盆腔淋巴结切除的标准235. 2.2药物治疗5.1.1.1 子宫内膜非典型增生药物治疗指征（1）有强烈生育要求且无妊娠禁忌证，或不能耐受手术。（2年龄小于45岁。（3）有良好的依从性，能及时随访并进行定期内膜病理检查。在启动药物治疗之前，应全面评估以下内容：（1）综合评估除外子宫内膜癌或其他生殖系统恶性肿瘤。（2）有生育要求的患者，对男女双方进行生育力评估：包括卵巢储备功能、丈夫精液检杳等。卵巢储备功能评估常用基础卵泡刺激素（FSH）、窦卵泡数（AFC）.抗米勒管激素（AMH）等。对于提示卵巢储备功能下降的患者，应与患者慎重讨论是否实施保留生育功能治疗。建议生殖医学专家共同参与制定诊治方案。(3)系统性评估排除药物使用禁忌证。5.1.1.2 知情同意应告知患者子宫内膜非典型增生为内膜癌前病变，其癌变率为8爷27乐同时合并子宫内膜癌的比例高达19%-45%19-21,合并卵巢癌的风险约跳，死亡率为0.5%8,首选治疗方案为手术治疗而非药物治疗。药物治疗存在治疗失败、疾病进展、体重增加、不规则出血、血栓和乳腺癌风险增加、完全缓解后竟发、即使经积极辅助生殖技术治疗但生育概率仍低等情况。5.1.1.3 治疗方案5.1.1.3.1 去除高危因素同子宫内膜增生不伴非典型性。5.1.1.3.2 药物治疗方案(1)1.NG-IUS：为子宫内膜非典型增生首选的药物治疗方案10,24-26-(2)口服高效孕激素：醋酸甲地孕酮(megestro1.acetate,MA)和醋酸甲羟孕粥(medroxyprogesteroneacetate,MPA)是最常用的口服高效孕激素27-280MA初始剂量为160-320mg/d：MP初始剂量为500mgd,均连续口服，治疗内膜非典型增生完全缓解率80%左右，达到完全缓解的中位时间为6个月，可根据治疗效果延长用药时间29。其他方案均缺乏大样本高质量临床证据支持，建议仅用于孕激素耐药、无效或不适合采用大剂量孕激素治疗的情况。GnRH-a是常用方案，一般每4周用药1次，可单独使用或联合芳香化能抑制剂(如来曲2.5mg每日1次治疗。乳腺癌、血栓高风险病例也可使用GnRH-aoGnRH-a连续使用不宜超过6个月。不良反应主要为潮热、出汗、骨质疏松等低雌激素表现30o5.1.1.3.3 治疗时程及随访治疗期间每3个月进行1次子宫内膜病理评估，根据对药物的反应情况调整治疗剂量或方案，宜到连续2次内膜活检病理未见病变。5.1.1.3.4 复发后管理治疗完全缓解后复发的患者，原则上可再次进行药物保守治疗31O并仍可使用前次保守治疗所用药物。手术治疗对于不愿意继续药物治疗的复发患者也有明确的适应证。6子宫内膜增生的患者宣教和管理子内膜增生完全缓解后，如导致内膜增生的病因（如PCOS、肥胖症等）不能有效去除，内膜增生仍有复发甚至进展为内膜癌的风险。因此，有必要对患者进行宣教和长期管理，以达到预防、降低复发和进展风险的目的。6.1 患者宣教宣教的主要目的是让患者了解内膜增生发生的原因和潜在风险，帮助其识别并去除导致疾病进展或恶变的高危因素，按医嘱使用孕激素并规范随访。宣教内容包括：解释说明内膜增生的发病机制和可能的高危因素：指导患者尽量去除可能的高危因素，如外源性雌激素类药物使用时应保护内膜，积极治疗代谢异常等疾病；指导健康生活和饮食方式，指导减重；预防内膜增生的孕激素治疗方案指导：告知随访计划：可寻求的指南、共识和医疗资源。6.2 患者管理子宫内膜增生保留生育功能治疗后均应予以有效措施预防复发10o可选方案包括1.GTUS和口服孕激素等，应从药物对预防复发的有效性、长期应用的安全性及患者的用药依从性等方面综合考虑进行个体化选择。对于有生育要求的妇女，应建议积极辅助生殖技术治疗。所有患者建议至少每半年随访1次，随访内容包括临床症状和体征评估、体格检态和超声检态等。长期使用孕激素建议关注并行乳腺检查。如出现异常子宫出血或超声提示内膜占位，应再次进行子宫内膜病理评估是否熨发。上述预防和随访应持续至高危因素完全去除或子宫切除。对于子宫内膜增生潜在病因未能完全去除的患者，应警惕疾病复发甚至进展的风险。利益冲突：专家组所有成员均声明不存在利益冲突。MB*MMMITMMit*1KHM桩“用X1.1.9A.”IIWf¼tAtttMn或h用除曾“主普：XJIY1.tfX量舱廿£咐HWtt/X*MiiH1.a««.M.9fWWtt,那依怠03*>f(Af>'<<JU94Att.".女性备於哀拳：iHAA体3"我日“史：XBHhS三nn<tiHf*itJUaX1.r也.*!«：Ca冷P1.if1.也向；“儿”月立克、叟育史、KttXMft*r,tat*onma*arm三.暧愠的女”，经应“小*ae：<大僖*tIIimWHMiT>内评估的应“京，讦出虞玄占&.精介向龟WN供岗启AAIt惘内9支，e11a.o.w*rtFnr>.T内tft的方客it三SMV:MA1.f火怒分Kf三*Xttf1.fftf?fttUAWdM1：份片取给孑X内0帜0A:U内OiBtt+'j仔*竹网”一收.IM大分W1.h<thxva,f*舞舞也旅人“-，八&仪使州喜的下定位居检：“1鱼注，掣5怆底谆附匐不造介及火残.<W4.W>.Utt:持维“住的情&.可，由"?收四次许休孑.内利.：E，E1.gUC*WMW811宫内!缗生的烽断4病理诊断和分型子宫内膜增生分类参考世界卫生组织(WHO)女性生殖道肿痛病理分类(2020)7,根据是否伴有细胞异型性而分为子宫内膜增生不伴非典型性(hyperp1.asiawithoutatypia)和子宫内膜非典型增生(atypica1.hyperp1.asia)0WHO20生年对子宫内膜增生的分类及其基本生物学特征描述，参见中国子宫内膜增生管理指南门。5治疗路径5.1子宫内膜增生不伴非典型性的管理见图2。