中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）.docx

中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）咳嗽是门诊患者最常见的症状。在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占1/3以上。咳嗽病因复杂且涉及面广，明确诊断需结合多项检查。很多患者常因诊断不明确，反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担。为进一步规范我国基层咳嗽的诊断和治疗，及时反馈相关研究进展，在中华医学会、中华医学会杂志社的组织领导下，来自中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组、中华医学会中华全科医师杂志编辑委员会等的专家开展了指南的修订工作，形成中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）。急性咳嗽病因的诊治急性咳嗽的常见病因包括急性上呼吸道感染、急性气管一支气管炎。急性咳嗽诊断需要根据病史、症状和体征，通常无须进行胸部影像学检查，除非有严重症状提示可能合并肺部感染。轻度咳嗽一般不需药物干预，剧烈咳嗽可使用镇咳药。剧烈干咳且少痰者，可适当应用镇咳剂，如右美沙芬、喷托维林。痰咳不畅者推荐使用祛痰药物或黏痰溶解剂（IB）。甲型、乙型流感病毒感染可予以奥司他韦或玛巴洛沙韦治疗。抗菌药物对减轻咳嗽程度与病程无明显作用，抗菌治疗仅在有细菌感染征象（咳脓性痰或外周血白细胞计数水平升高）时使用（2D）经验性治疗可以选择青霉素类、头抱菌素、大环内脂类或呼吸喳诺酮类药物。伴剧烈咳嗽或支气管痉挛的成人急性气管-支气管炎，建议使用B2受体激动剂（2A）.伴哮喘、慢性阻塞性肺疾病或支气管痉挛的成人急性气管-支气管炎，可用支气管舒张剂或支气管舒张剂联合激素吸入治疗。急性咳嗽病史询问体格检住判断疾病危急程度非重症疾病职业/环境/的物因素对症治疗和对因治疗疑诊急性心肌便死'左心我、肺栓瘙、舁物吸入等必要的紧急处理后.转上级医院或专科医院确诊后对因治疗血常规、C反应JK门、聃钠肽、D：聚体、心肌损伤标志物、心电图等检查急性咳嗽的基层诊治流程图亚急性咳嗽病因的诊治亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征等慢性咳嗽的亚急性阶段。在处理亚急性咳嗽时，首先明确是否继发于先前的呼吸道感染,并进行诊断性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因，并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。对于一些!顽固性感染后咳嗽，其病因可能是嗜酸粒细胞性支气管炎、CVA和胃食管反流性咳嗽的亚急性阶段，单纯依靠呼吸感染病史诊断感染后咳嗽可能会造成误诊或漏诊，建议治疗效果欠佳者必要时转诊至上级医院进一步完善检查。亚急性Q病史询问2亚急性咳嗽的诊治流程图慢性唆常见病因的诊治慢性咳嗽的常见病因包括CVA、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽及变应性咳嗽，总体占慢性咳嗽的70%甚至更高。多数慢性咳嗽与感染无关，应避免滥用抗菌药物治疗。上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征治疗方法依据其基础疾病而定。CVA此一种特殊类型的哮喘，治疗原则与典型哮喘相同。嗜酸粒细胞性支气管炎以嗜酸粒细胞性气道炎症为特征，但无气道高反应性，首选ICS治疗。变应性咳嗽具有特应质，痰嗜酸粒细胞计数水平正常，且无气道高反应性，采用糖皮质激素及抗组胺药物治疗。胃食管反流性咳嗽为一种特殊类型的胃食管反流病，治疗采用抑酸药物与胃动力药物联合治疗。对无法进行食管反流监测的可疑胃食管反流性咳嗽患者，可给予诊断性治疗。慢性唆的经跄性治疗慢性咳嗽的经验性治疗是对因治疗策略的补充手段。根据患者临床特征推测可能的诊断给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。慢性咳嗽的经验性治疗的优点是简单、方便、经济，可作为基层医疗卫生机构管理慢性咳嗽的主要方法；缺点在于难以明确病因，不利于规范维持治疗。慢性咳嗽的经验性治疗策略常用对症药物镇咳药物及祛痰药物是咳嗽患者对症治疗常用的药物。1.镇咳药物包括中枢性与外周性的镇咳药物，对于咳嗽严重的干咳患者可适当使用。(1)中枢性镇咳药根据其是否具有成瘾性和麻醉作用乂可分为依赖性和II：依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，临床应用十分广泛。性镇咳药可待因(COdeine)直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于病因不明、治疗效果不佳且剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。由于其抑制支气管腺体的分泌使痰液黏液稠不易咳出，故痰多黏稠时禁止使用。福尔可定(pho1.codine)作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。非依赖性镇咳药右美沙芬(dextromethorphan)目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。喷托维林(PentOXyVerine)作用强度为可待因的1/3,同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。右啡烷(dextrophan)为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好。(2)外周性慎咳药包括局部麻碎药和林膜防护剂。那可丁(narcodine)阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不同原因引起的咳嗽。苯丙喉林(benproperin)非麻醉性镇咳药，作用为可待因的24倍。可抑制外周传入神经,亦可抑制咳嗽中枢。2.祛痰药物一些伴有黏液高分泌的咳嗽患者可予以祛痰药物治疗，祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。(1)愈创木酚甘油81(guaifenesin)可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物分泌增多，降低痰液黏稠度，并有一定的支气管舒张作用，达到增强新液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。(2)桃金娘油(myr1.o1.)能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于急性支气管炎、慢性支气管炎和鼻窦炎等疾病。(3)氨澳索(ambroxo1.)和澳己新(bromhexine)两者均属于黏液溶解药，城滨索是溟己新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗菌药在呼吸道的浓度。用于伴有咳痰症状的患者。(4)乙酰半胱氨酸(Nacety1.cysteine)可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度，可用于新液高分泌、痰多的慢性咳嗽患者。(5)其他高渗盐水及甘露醉吸入可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液清除。联合应用支气管舒张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力。