中医药对慢性肾衰竭的辨治及名家临床验案.docx

中医药对慢性肾衰竭的辨治及名家临床验案文献综述一、中医学对慢性肾衰竭的认识及研究进展慢性肾衰竭(CRF)的主要表现为多种代谢障碍及由于代谢产物潴留所产生的各系统症状。依据其临床表现特征，本病应属于中医学关格、隆闭、肾劳、水肿、溺毒、啰逆等病证的范畴。(一)关于病因病机的认识Is内因肾虚为本，涉及肝脾CRF的发生是肾脏虚损，久而不复所致。其病因可以是多方面的，景岳全书就有五脏之伤，穷必及肾的记载。肾为先天之本，内寓真阴真阳，维系着人体的生长发育及生命；脾为后天之本，为先天所生，赖于肾阳的温煦，先天又为后天所养，二者相互依托。肝为藏血之脏，其血又由精而化生，肾主藏精，故有乙癸同源之论。所以脾胃虚损或肝肾两亏是。肾虚日久的必然结果，也是CRF发生发展的内在依据。2、外因感邪、劳倦、情志失节等诱发加剧肾元亏虚则阴阳俱虚，卫外功能随之下降，亦招致外邪，邪气入里，循经入肾，更伤肾体，则可促使病证加剧发展。古代文献对于劳倦损伤五脏己早有记载。景岳全书就有凡劳倦之伤，虽日在脾，实兼之五脏矣的记载。素问生气通天论日：因而强力，肾气乃伤。可见无论劳力，抑或劳心皆可伤及肾，使其虚损加剧。情志失节使周身气机失调，气血运行逆乱而损伤脏腑。如景岳全书载有：盛怒不惟伤肝，肾亦受其害也等。3、气血亏损、浊毒内停的病理机转肾主藏精，主水，司二便；脾主运化水谷精微，化生气血；肝主藏血，主疏泄，调畅气机，故脾肾虚则精血不生，气无所化，清浊不分，水湿内停，浊毒难排；肝肾虚则精血亏，气机失调,清气难升而浊亦不降。因此，气血亏虚，生化失常与浊毒内停是本病脏虚造成的病理结果，也是引起CRF虚实夹杂症情变化的原因。何廉臣日：溺毒入血，血毒上脑之候：头痛而晕，视为模糊，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼之带有溺臭，问或卒发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点。此溺毒是浊毒的一部分，此外还包括痰湿瘀血等。由于气血亏虚不断加剧，浊毒随血运行周身，更伤脏腑气血，因而随病情发展，兼夹症和受累脏腑不断增加，最终危机生命。（二）中医药治疗的研究进展1.辨证治疗与治法聂莉芳将本病辨证为气阴两虚型，予参苗地黄汤加昧；寒湿中阻，脾胃不和型用香砂六君子汤加味；湿热中阻，脾胃不和型以黄连温胆汤加味。便秘，胃肠热结轻者用制大黄，热重加生大黄；浮肿尿少加车前子、椒目；手足痉挛加芍药甘草汤或羚羊角粉（水牛角粉）；尿毒症性脑病加牛黄清心丸或安宫牛黄丸。2个月为一疗程，总有效率为74.24%,症状改善率为50%83.3%o李海聪认为本病可分为脾肾阳虚，水湿内停；肝肾阴虚，湿热内蕴；气血亏虚，痰瘀互阻和肝阳上亢，痰湿内阻。观察了以中药口服与高位灌肠（生大黄、城龙骨、城牡蛎、附子、蒲公英、芒硝）结合治疗对CRF进程的影响，总有效率为80%。罗素将本病分为肾虚湿阻、脾虚血亏、脾肾阳虚三型,分别用健脾益气化湿法,健脾生血统血法和补脾肾祛邪法治疗,有效率893%o2、中西医结合治疗薛志强【5J等将217例CRF病人随机分为单纯西药对照组和在此基础上加服中药肾衰方的治疗组，观察近期和远期疗效。结果表明其可延缓病情进展，改善肾功能。提示肾衰方与西医疗法配合应用为非透析治疗本病的有效方法。盛梅笑等用运脾化湿通腑泄浊中药，配合抗感染,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等治疗CRF伴高分解代谢患者，在总有效率，改善症状和肾功能方面均优于单纯西药组。汪莲开171应用中药口服，灌肠与西药配合治疗近期、远期总有效率为79.2%和86.9%z显著高于单纯西药组的45%;ft1.44.4%（P朱辟疆等以保元强肾II号与肾安加开搏通组对照治疗观察其对血浆及尿SODsMDA及肾功能的影响，治疗组治疗后血浆SOD显著增高，血浆MDA、尿SOD及MDA均显著降低（PBUN、SCr及Ccr显著改善（P4、中药灌肠法的研究中药灌肠法是仿腹透原理的肠道透析，通过弥散及超滤作用，使血中中分子物质被清除。中药灌肠法也是中医药治疗CRF的特色疗法之一。灌肠疗法的方药甚多，但以生大黄、蒲公英、蚱殳牡蛎应用较多。黄氏等用泄浊排毒方（生大黄、益母草、蚱殳龙牡、生甘草、六月雪、红花等）应用微机系统管理的结肠透析，以带有专用探头的双腔导管，缓慢插入结肠，置管深度5060cm由微机管理，行反复灌洗共2h,使药物在结肠内充分透析。杨氏用肾衰液（附子、大黄、牡蛎、益母草、丹参、自茅根）200mI装入一次性无菌输液袋直肠滴注治疗慢性肾衰竭疗效较好。张氏-6用统一中药方剂（大黄、牡蛎、附子、蒲公英、槐米）煎液20OmI以肛管插入30cm、20cm不同深度，结果显示30cm深度效果较好。吴氏以中药（大黄、牡蛎、丹参等）灌肠加血液透析治疗CRF在降低血肌酊、尿素氮方面显著优于单纯透析组，提示中药灌肠有加强透析的作用。5、中药针剂的研究目前，临床治疗CRF的中药针剂主要包括具有活血化瘀作用的丹参注射液、香丹注射液、脉络宁注射液、红花注射液、灯盏花注射液、刺五加注射液、川苜嗪注射液等。其作用机理是通过扩张血管，改善微循环，增加血流量及抗凝血等方面来实现。其次是具有益气养血、扶正祛邪作用的黄茜注射液，对其治疗CRF作用机理多集中于免疫调节和细胞因子方面。(三)名医诊治经验1.时振声诊治经验时氏认为CRF患者脾肾虚损乃为其素因，且以肾虚为主，素因肾元之气亏虚，气化不健而分清泌浊功能下降,致使湿浊贮留体内，应当排出的湿浊不能排出，久致湿浊化为溺毒J且入血为患。这种病之标邪的产生，乃为肾虚或脾肾两虚所造成的，并为病之根本。时氏多年来治疗CRF尿毒症的方法总结归纳为两方面十三法。(1)扶正：健脾益气法：尿毒症属于脾虚，或脾肾两虚以脾虚为主者，症见全身乏力，不思饮食、恶心呕吐、口中有尿臭，腹胀便澹，或有浮肿，舌质淡润、脉沉细，可用香砂六君子汤、补中益气汤、参苓白术散等。温补脾肾法：脾肾阳虚，水湿泛滥，腹胀尿少，畏寒肢冷，湿浊上逆而有恶心呕吐，口中尿臭，神疲乏力，腰膝酸软，面色胱白，舌淡胖嫩，脉象沉弱，宜温补脾肾，有水肿者佐以淡渗利湿，可用真武汤、金匮肾气汤、济生肾气汤加减，待阳气得复，水湿得去，病情得以缓解。滋养肝肾法：尿毒症而有肝肾阴虚或阴虚阳亢者，宜滋养肝肾，症见头晕头痛，恶心呕吐，口中有尿臭，手足心热，足跟疼痛，皮肤干燥，烦躁不安，舌苔薄黄，舌质稍红，脉象弦细。滋养肝肾可以六味地黄汤、归芍地黄汤加减，滋阴潜阳可用建翎汤、三甲复脉汤等加减。益气养阴法：脾。肾两虚可以阳损及阴，肝肾阴虚亦可阴损及阳，时氏认为临床上表现气阴两虚者比较多见，皆宜益气养阴。症见全身乏力，恶心呕吐，口粘口干，饮水不多，口中尿臭，腰膝酸软，手足心热，舌淡齿痕，舌质稍红，脉象沉细。可用参茜地黄汤、大补元煎等加减。益气固脱法：尿毒症如因邪热犯肺，症见气促痰鸣，汗出不止，脉细欲绝，为阳气欲脱,急宜益气固脱，如参附龙牡汤或参附汤，以大剂参附回阳，龙牡固脱。(2)驱邪:祛水除湿法：尿毒症病人水肿显著并有腹水胸水者，症见胸憋气急，腹胀满闷，面目皆肿，四肢水肿，按之如泥，尿少尿闭，口中尿臭，恶心呕吐，乃三焦气滞，水道不通，急宜通利三焦,方如导水茯苓汤；如效果不明显，亦可攻泻逐水，急去水湿，方如疏凿饮子等。尿毒症病人出现尿毒症性心包炎，症见胸闷气憋，倚息喘促，不能平卧，虽患者身无水肿，亦属水凌心肺，急宜蠲饮利水，方如苓桂术甘汤合拿苗大枣泻肺汤加减。通腑泄浊法通腑泄浊是指大黄攻下而言，一般用于有呕逆，下有便秘。如脾阳不足，浊邪冷积，宜温脾通腑，方如温脾汤；如胃肠积热，浊邪热秘，宜清热通腑，方如大承气汤。临床上虚实夹杂者为多，时氏观察到的病人以脾虚气弱者较多，故常以香砂六君子汤加大黄治之，可使恶心呕吐控制，湿浊得以从大便排出。清热利湿法：尿毒症病人，湿浊化热，湿热下注膀胱，气化不利，而见尿频、尿热、尿痛,甚至尿血，皆当清利下焦湿热，方如八正散加减；如兼心烦，口舌生疮者，用导赤散加减；如兼肾阴不足，可用参茜知柏地黄汤，如果湿浊阻滞三焦，胸闷腹胀，不思饮食，口淡口粘，大便不爽，脉象濡软，舌苔黄腻，治宜清利三焦湿热，可用三仁汤。活血化瘀法：尿毒症而有瘀血征象者，如面色晦暗，唇色发紫，舌有瘀斑等，由于病久入络，气机失调，必有瘀血内阻。脾肾阳虚或气虚者，以补中益气汤合桂枝茯苓丸治之，肝肾阴虚者，以血府逐瘀汤治之。宣散表热法：尿毒症病人由于肾虚，卫气不足，易于感受外邪，而感受外邪常常促使病情加重，甚至急转直下，使湿浊化热，痰热壅肺，邪热扰心，血热妄行，肝风内动，热闭于下等伴随而至,终于五脏俱败，阴阳离决而死亡。一般脾。肾阳虚者，感受外邪易表现寒重热轻的征象，宜辛温宣散，扶正祛邪，方如人参败毒散、柴胡桂枝汤等；肝肾阴虚者，易表现热甚伤阴的征象，也可暂用辛凉宣散，方如桑菊饮、银翘散等。清营解毒法：尿毒症病人感受外邪化热内传营分,则症见神昏谑妄，鼻蝴牙宣，呕血便血，舌质暗红，脉象细数，宜清营解毒，方如清营汤、犀角地黄汤加减。如果营血有热，而阳气大虚，脉微肢厥，可合用生脉散或参附汤以扶助阳气。镇痉熄风法：邪热炽盛，内扰肝木，肝风内动，抽搐痉厥，甚则抽搐而呼吸停止，病情至为危重。邪热灼伤阴津，阴虚亦可风动，手指蠕蠕而动，神倦抽搐，皆可镇痉熄风，用羚羊钩藤汤、大定风珠、三甲复脉汤等加减。开窍醒神法：邪热内陷扰心，以致神昏不醒，舌强不语，除同时清营解毒外，还可开窍醒神，可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹清上；如属湿盛弥漫，蒙蔽清窍，则可用菖蒲郁金汤送服苏合香丸以温开。时氏认为治疗尿毒症虽有十三法，但最主要者还是要早期发现，早期扶正治本，可望减慢病情发展，延长生命，已有湿浊、水湿、瘀血、虚热、风热等夹杂，则应分清标本，急则治标，缓则治本或标本同治，或可缓解病情。张镜人诊治经验张氏认为，由于CRF时肾之升降开合失常，精微不摄而漏出，水浊不泄而潴留，浊阴郁滞，病理产物遂成致病因素，脏腑受害与浊邪弥散壅阻互为因果，形成恶性循环。故此，张氏多年研究运用泄浊法来阻断这种病理因素，并取得了良好的临床效果。张氏主要从另找出路的较理想的治法。大黄既能清热除湿，活血化瘀，又能下泻浊邪，自属首选。但导泻遏三焦，升降失常而成。祝氏临床辨证治疗分为四法：浊毒上逆证：症见恶心呕吐，口中尿臭,方用当归芍药散加菖蒲、郁金、半夏、南星、水牛角、生牡蛎、钩藤等药。邹云翔诊治经验伤阳，促使肾及其它内脏功能的进一步衰竭。因此在治疗上处处维护肾气，以求增一一分元阳,以养血润肠，清养肺气治之，（3）治肾而不泥于肾：邹氏认为尿毒症病情复杂多变，治疗中症状明显，根据阴阳互根、气血相关、脏腑之间相互制约和依存等关系,皆注意运用补益气血,求本，即根据上述诊断，提出相应的治则、治法和方药；第五步：治未病,即在治CRF的临一是病情较轻还未透析者；二是病情虽较重，但有可逆因素可以消除者；三是因经济困难需透析而无力支付透析费用者；四是因并发其他严重并发症不适宜透析者。对这些病人，则采用以顾及脾胃，以香砂六君为基本方，使饮食增进,消化道症状减轻，同时投以补。肾降浊之品。滞，导致疾病的恶性循环，临床表现出一系列的临床综合证候。洪氏认为，随着病情的发展本病从肾气虚一阳虚一阴阳两虚一虚中夹实逐步演变的规律。因此,中尿臭，皮肤干瘪或水肿不明显，脉多弦细或滑或数，舌淡苔薄。治宜益气补血、温阳运中。克，党参10克，白术10克,茯苓12克，大黄69克。中期以肾阳虚衰，湿浊停滞，肾不每小时20mI,甲皱微循环异形管襟大于30%或襟项瘀血大于30%,微循环血流流速减慢。湿证：分湿困、水湿两种表现。湿困症见头重，口粘，大便粘腻，舌苔腻，脉濡。水湿症症见水肿，胸腹大，胸闷气急，苔白润，脉濡缓。逆证：分浊阴上逆和肝阳上亢两种表现。浊阴上逆症见面色灰滞，恶心呕吐，口有氨味，头昏，嗜睡，昏迷，骚痒，舌苔腻。肝阳上亢症见眩晕，耳鸣，烦躁，昏迷，脉弦。张氏多年研究所采用肾衰系列方共十一个基础方剂组成。其中治本方剂共有5个：健脾补“肾汤：重用黄茜、附子、防己，以及白术、茯苓、茵陈等。滋补肝肾汤：重用女贞子、旱莲草、山萸肉，以及龟板、当归、白芍等。活血汤：重用赤芍、丹参、泽兰，以及三棱、莪术、桃仁等。补肾扶正胶囊：重用冬虫夏草、西洋参、百合等。活血化瘀胶囊，重用娱蚣、天仙子等。治标方剂共6个：化湿汤：重用土茯苓、苦参、茵陈等。降浊汤：重用大黄、苦参、甘遂等。利水汤：重用茯苓、茯苓皮、甘遂等。平肝汤，重用青黛、紫石英、天麻等。肾衰灌肠液：重用大黄、附子、赤芍、青黛等。清热防感饮：重用金银花、麦冬、胖大海、藏青果等。张氏认为在服药方法上，应分为标本方剂分服及标本方剂混服两种。治本方面辨证为脾肾气（阳）虚及肝肾阴虚者分别用健脾补肾汤和滋补肝肾汤。根据血瘀为CRF的共同表现，上述两方剂使用时均与活血汤合用，每晚饭后I剂，同时送服补肾扶正胶囊和活血化瘀胶囊。治标方面，湿困、水湿、浊阴上逆、肝阳上亢诸证分别治以化湿汤、利水汤、降浊汤、平肝汤。证型交叉者，则以复方化裁。每早饭后服1齐!J,每晚均予肾衰灌肠液保留灌肠1次。易感冒者则予清热防感饮用法同前。张氏认为，CRF是一种以肾功能严重损害为主要病理学基础所导致的全身多系统病变的复杂病症，涉及五脏六腑，气血津液各个方面，病机变化错综复杂，非一方一药一法所能解决。故此,张氏之所以研究CRF系列方药，原本是遵守标本兼顾之原则，为了解决病情复杂的矛盾，因而采用口服、灌肠、冲剂、煎水代茶饮等途径给药，达到综合治疗，针对性强，直达病所的目的，经张氏多年临床验证，疗效比较满意。吕仁和诊治经验吕氏在治疗CRF上分为扶正与祛邪两方面，并认为病情比较稳定者以扶正为主，邪实标急者则以祛邪为主，或标本同治，扶正与祛邪兼顾。扶正措施主要有六个：脾气虚损者，治用香砂六君子汤、补中益气汤、参苓白术散；脾肾阳虚，合并湿浊上逆者，治用真武汤、济生肾气汤；肝肾阴虚者，治用六昧地黄丸、归芍地黄汤；阴虚阳亢者，治用建令瓦汤、三甲复脉汤；气阴两虚者，治用参苗地黄汤、大补阴煎；阴阳两虚者，治用参苗地黄汤、金匮肾气丸。祛邪方面主要有七种方法：湿浊上逆者,治宜化浊降逆，方用小半夏汤加茯苓汤、吴茱萸汤；湿浊化热者，治宜苦辛合化，方用苏叶黄连汤、黄连温胆汤；气逆甚者，治用旋覆代赭汤；湿热下注、肾阴不足者，治用知柏地黄丸；湿浊贮留、尿素氮、肌酎升高者，治宜通腑泄浊，方用大黄复方汤剂保留灌肠。吕氏认为大黄应用时应注意辨证用药，只有这样才能提高临床效果。如脾气虚者，用香砂六君子汤加大黄；脾阳不足者用温脾汤；气阴两虚者用参苗地黄汤加大黄；水肿明显者，治宜通利三焦、行气利水，方用导水茯苓汤加肉桂；水凌心肺者，治用苓桂术甘汤合拿苗大枣泻肺汤。叶任高诊治经验叶氏认为CRF早、中期的治疗，目前主要靠中西医结合治疗，以延缓病情的发展。而晚期尿毒症，主要靠替代治疗。CRF患者经中西医结合保守治疗无效，而进入尿毒症时应尽早进行透析治疗。但对于临床中所出现的标实之候亦可酌情使用中药；若出现胃肠道症状，如呕吐、恶心等则配以清热化湿，和胃降浊之法，用黄连温胆汤加减；若伴有精神症状，如烦躁不安，嗜睡等则使用化浊开窍之法，方选涤痰汤加减；若伴有高血压或电解质紊乱者，当配以滋阴潜阳、镇肝熄风，合用镇肝熄风汤加减。但无论是腹膜透析或血液透析的过程中均可能伴发不同的副作用，为此叶氏认为，如能恰当地配合中药治疗，也将会减少这些副作用的发生。对透析配合中药治疗后，病情稳定，症状缓解的患者，叶氏让患者服用自拟的经验方养肾汤（人参、巴戟天、肉灰蓉、枸杞子、附子各10克，熟地、茯苓各20克，淫羊蕾15克,丹参、黄茜、益母草各30克）进行治疗，对肾功能恢复有较好的作用。配合使用调理脾胃及利尿药物，则其功效更显。