对胆管癌的定义、分类和中文命名的思考和建议.docx

对胆管癌的定义、分类和中文命名的思考和建议摘要目前关于胆管癌的分类、命名和定义在国内外均存在较多争议，给临床工作的使用带来r混乱。此工作需要根据肿瘤命名原则、解剖部位、肿瘤起源、病理分类、生物学特征、临床表现、治疗方式等;还需要遵循：NHO肿瘤分类、UICC分期、ICD疾病分类、中国相关规范；并参考欧洲肝病学会指南、AJCC分期、NCCN指南。作者针对所存在的问题，结合我国临床实际，对胆管癌的定义、分类和中文命名进行思考，并提出更新建议，希望能够规范和统一临床实际工作中胆管癌的分类和中文命名。目前关于胆管癌的分类、命名和定义在国内外均存在较多争议，在临床工作中的使用存在混乱现象。经参阅国内外最新权威文献，针对所存在的问题，结合我国临床实际，笔者对胆管癌的定义、分类和中文命名进行思考，并提出更新建议，希望能够规范和统一临床实际工作中胆管癌的分类和中文命名。一、胆管癌定义的差别胆管癌多指胆管上发生的上皮性恶性肿病，但各个指南中对胆管癌的定义存在差别，主要体现在部位和种类方面的差别。1.部位上的差别：消化系统肿瘤WHO分类（第4版）1、我国2014年胆管癌诊断与治疗一一外科专家共识2、美国NCCN指南均将Cho1.angiocarcinoma按发生部位分为肝内胆管癌（intrahepaticchoIangiocarcinoma»ICC）和肝外胆管癌两大类3。然而消化系统肿瘤WHO分类第5版4、全国高等学校教材（供8年制及7年制临床医学等专业用）病理学（第3版）和国家卫生健康委员会“十三五”规划教材（供基础、临床、预防、口腔医学类专业用）病理学第9版中，胆道恶性肿瘤仅包括胆囊癌和肝外胆管癌5,6:从文铭教授亦指出，胆管癌一词通常指肝外胆管发生的恶性肿瘤，包括肝门部胆管癌和远端胆管癌7。显然，更为权威的消化系统肿瘤WHO分类（第5版）和国内病理学教材中，胆管癌的定义不包括ICC,消化系统肿瘤WHo分类（第5版）是将intrahepaticCho1.angiocarcinoma归类到肝与肝内胆管恶性肿瘤中。2.种类上的差别：顾名思义，胆管癌应包括多种不同病理学类型的上皮性恶性肿痛，按照消化系统肿瘤WHO分类第5版，肝外胆管癌（carcinomaoftheextrahepaticbiIeducts）包括8160/3Cho1.angiOCarCinonia、8070/3squamousce1.1careinomaNOS»8560/3adenosquamouscarcinoma和8020/3carcinoma,undifferentiated.NOS4个病理学类型。然而,欧洲肝病学会（EuropeanAssociationfortheStudyofthe1.iver,ES1.）8和美国NCCN指南则仅对cho1.angiocarcinoma进行分类和阐述，不包括其他病理学类型。二、胆管癌分类和命名的不同与美国NCCN指南将胆管癌按部位可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌不同，消化系统肿痛听HO分类第5版和EAS1.采用不同的分类和命名方式。消化系统肿瘤WHo分类第5版仅列出intrahepaticcho1.angiocarcinoma(iCCA)和carcinomaoftheextrahepaticbi1.educts两大类，而将iCCA按照病理组织学类型分为sma1.1.ducttypeiCC(小胆管型)和1.argeducttypeiCCA(大胆管型)4：EAS1.则将cho1.angiocarcinoma(CCA)按照解剖部位分为intrahepatic(iCC)、perihi1.ar(pCC)和dista1.(dCC),指出iCC位于肝内,不主张使用KIatSkin和extrahepatic的命名8。以上各指南不但对胆管癌和Cho1.angiocarcinoma的分类不同，对各个亚型的命名和定义亦有差别。除以上名词外，中文还有外周型胆管癌、中央型胆管癌、肝门周胆管癌、肝门周围型胆管癌、肝门部胆管癌、远端胆管癌等，以及英文的perihi1.arCho1.angiocarcinoma.hi1.archo1angiocarcinoma、periphera1.ICCiCG、Cho1.angioce1.1.u1.arcarcinoma和Cho1.angio1.oce1.1.u1.arcarcinoma等命名。三、Cho1.angiOCarCinOma的中文翻译和命名问题英文Cho1.angiocarcinoma应翻译为胆管上皮癌或胆管细胞癌，但国内一直翻译为胆管癌。而在肿瘤分类中，胆管癌与肝癌、肺癌、胆囊癌样，属于肿瘤大类。如前所述，胆管癌包括发生在胆管的各种病理学类型（Cho1.angioCarCinoina只是其中的一个病理学类型），正如肝癌包括肝细胞癌、肝胆管细胞癌、肝混合细胞癌一样。消化系统肿瘤WHO分类（第4版和第5版）和国际疾病分类（Internationa1.C1.assificationofDiseases,ICD-11疾病编码）等国外权威文献均将cho1angiocarcinoma归为具体一个病理组织学类型1,4,9,消化系统肿瘤WHO分类（第5版）将ChOIangiocarcinoma归类在胆管恶性肿瘤（ma1.ignantbi1.iarytumours）属下，与未分化癌、混合细胞癌、神经内分泌病、神经内分泌癌同一级别：ICD-H疾病编码亦是将Cho1.angiocarcinoma作为一个独立的病理学类型进行分类9：ICD-O疾病编码给予ChoIangiOCarCinoma-个独立的编码8160/3,与hepatoce1.1.u1.arcarcinoma（编码8160/3）并列。同样，消化系统肿瘤阳IO分类（第4版和第5版）肝外胆道恶性肿瘤（CarCinOInaOftheeXtrahePatiCbi1.edUCts）分类下面,cho1.angiocarcinoma与SqUanK）USce1.1carcinoma>adenosquamouscarcinoma和undifferentiatedcarcinoma一起作为其中的一个病理学类型。显然，cho1.angiocarcinoma与adenocarcinomacystadenocarcinomaadenosquamouscarcinomasquamousce1.1.CarCinOma、hepatoce1.1.u1.arcarcinoma一样，是一个病理组织学类型，而非一个肿瘤大类。cho1.angiocarcinoma与hepatoce1.1.u1.arcarcinoma是同等级别而不同病理学类型的恶性肿瘤。NCCN和EAS1.均把Cho1.angiocarcinonia作为一个独立癌种进行诊断和研究，就正如把Hepatoce1.1.u1.arcarcinoma作为一个独立癌种进行诊断和研究一样。NCCN与EAS1.中的Cho1.angiocarcinoma章节和消化系统肿瘤WHo分类的IntrahepaticCho1.angiocarcinoma章:节中均明确cho1.angiocarcinoma是唯一的病理学类型，并具有唯一的ICD-O疾病编码(8160/3)病。四、正确区分胆管癌与胆管上皮癌/胆管细胞癌的概念国内外各大指南均明确Cho1.angiocarcinoma指起源于胆管上皮的恶性肿瘤，从定义上看，无疑应称之为胆管上皮癌或胆管细胞癌。需要注意的是，以前中文未使用过“胆管上皮癌”这个名词，而是采用“胆管癌”或“胆管细胞癌”来代表。采用“胆管癌”来代表“胆管上皮癌"，是混淆了两个不同的概念。胆管癌与肝癌、肺癌、胆囊癌一样，属于肿瘤大类，“胆管癌”包括发生在胆管的各种病理学类型，Cho1.angiocarcinonia属于胆管癌中的一个病理学类型。需要注意的是，“胆管上皮癌”与“胆管细胞癌”在中文命名上的意义是相同的，正如'虢状上皮癌”与“鳞状细胞癌”相同一样。有人认为“癌”本身就表明是来源于上皮，胆管上皮癌中的“上皮”是画蛇添足，如腺上皮癌就用腺癌即可。然而，胆管上皮癌中的“胆管”是一个器官，不加“上皮”就造成“胆管福”与“胆管上皮癌”的混谓。在膀胱癌中，采用的是“尿道上皮癌”而不采用“尿道癌”是同一个道理。当然，胆管上皮癌与胆管细胞癌在中文命名上的意义相同，发生在肝内时，可用“肝胆管细胞癌”来命名。因此，英文Cho1.angiocarcinoina应翻译为胆管上皮癌或胆管细胞癌，而不应翻译为胆管癌。这样，MtrahepaticCho1.angiocarcinonia翻译为肝内胆管癌就不合适，应翻译为肝胆管上皮癌或肝胆管细胞癌10,考虑到ICC与肝细胞癌并列，同属于原发性肝癌，则中文翻译和命名为“肝胆管细胞癌”较为合理，而extrahepaticchoIangiocarcinoma应翻译为肝外胆管上皮癌或肝外胆管细胞癌。胆管癌的英文应该是CarCinOmaofthebi1.educts：中文“胆管癌”的正确翻译应是CarCinomaofthebi1.eductso全国高等学校教材（供8年制及7年制临床医学等专业用）病理学第3版和消化系统肿瘤WJIO分类（第5版）中的“肝外胆管癌”章节题目用的是carcinomaoftheextrahepaticbi1.educts.而不是extrahepaticCho1.angiocarcinoma1.f5,显然，前者才是肝外胆管癌的标准英文表述，后者表示的是肝外的胆管上皮癌（胆管细胞癌）。前者包括胆管上皮癌/胆管细胞癌（Cho1.angiocarcinoma）鳞状细胞癌、腺鳞癌和未分化癌等多个病理学类型，后者则仅是胆管上皮癌/胆管细胞癌（ChO1.angiOCarCinoma）的一个病理学类型。按照消化系统肿瘤WHo分类(第5版)中的表述，肝外胆管癌(carcinomaofextrahepaticbi1.educts)分为CarCinOmaOftheperihi1.arbiIeducts和CarCinomaofdista1.extrahepaticbi1.educts每个部位的胆管癌均可能存在不同病理学类型，包括胆管上皮癌(ChoIangioCarCinOma)、鳞状细胞癌、腺鳞癌和未分化癌等4,以胆管上皮癌(Cho1.angiocarcinoina)最多见。发生在不同部位的胆管癌，则分别命名为肝门周胆管上皮癌(perihi1.archo1.angiocarcinoma)、肝门部胆管上皮癌(perihi1.archo1.angiocarcinoma)和远端胆管上皮癌(dista1.cho1angiocarcinoma)。胆管癌可作为发生在胆管的胆管上皮癌的简称：临床实际应用中,由于肝癌多是肝细胞癌，因此肝癌一词多被默认为指肝细胞癌；在胆管癌中，如不特别说明，基本上可默认病理学类型为胆管上皮病/胆管细胞癌。这样，以上的3个部位的胆管上皮癌/胆管细胞癌(cho1.angiocarcinoma)分类常被简称为肝门周胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌。也就是说，病理学类型为胆管上皮癌/胆管细胞癌(Cho1.angiocarcinoma)的胆管癌,可采用“胆管癌”来简称，或说使用“胆管癌”名称时，默认的病理学类型为胆管上皮癌/胆管细胞癌(cho1.angiocarcinoma)，但是决不能混淆"胆管癌"与"胆管上皮癌”的实际区别，正如不能混消“肝癌”与“肝细胞癌”一样，两者是不完全等同的。五、不能混淆Cho1.angioce1.1.u1.arcarcinoma与中文“胆管细胞癌”的概念笔者认为，ICC翻译为肝胆管细胞癌最为合适。然而，国内常混滂ChoIangiOCeI1.UIarCarCinoma与胆管细胞癌的概念。临床上，英文ChOIangiOCeIIUIarCarCinon1.a多指起源于肝内胆小管的腺癌,可翻译为小胆管细胞癌，而不翻译为胆管细胞癌。当然Cho1.angioCCIIUIarCarCinOnIa属于肝胆管细胞癌(IeC)的一部分，但不是肝胆管细胞癌的全部，按照其定义，与中文的胆管细胞癌是不同的概念。消化系统肿痛WHO分类(第5版)不主张使用Cho1.angioce1.1.u1.arcarcinoma,并不表示不能使用中文“胆管细胞癌”，因为两者代表的是不同的肿瘤概念。六、EtrahepaticCho1.angiocarcinoma的分类、重新定义和中文命名intrahepaticchoIangiocarcinoma指起源于肝内胆管上皮的恶性肿瘤。规范和共识中的中文命名行肝内胆管细胞癌和肝内胆管癌10,11,12o我国的外科专家共识2和美国NCCN指南3均将IeC分为3个亚型：肿块型(mass-forming)、管周浸涧型(periducta1.-infiItra1.ing)和管内生长型(intraducta1.-growing)。然而，此3个亚型在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法及预后等方面有很大差异。我们建议将原来ICC的3个亚型重新归类，将肿块型ICC归属于肝癌，而不属于胆管癌13,14,中文命名为肝胆管细胞癌，英文为intrahepaticcho1.angiocarcinoma,指在肝脏外周部位生长、来自肝段以下胆小管（隔胆管、小叶间胆管和细胆管）上皮的恶性肿痛7。临床表现为以肝脏肿块为主要临床特征，病理组织学为具有胆管上皮分化特征的腺癌。而另外的两个亚型，管周浸润型（PeEductaFinfi1.tra1.ing）和管内生长型（intraducta1-growing）则较难分类和命名。他们均位于肝内，从部位来看，可归为肝癌；但其生物学特征、临床表现、治疗方式则与肝门部胆管癌和肝外胆管癌相近，具有胆管癌的特性，并且是肝内的胆管癌。但如果继续命名为肝内胆管癌则易与肝胆管细胞癌相混淆，因为过去的“肝内胆管癌”多是“肝胆管细胞癌”，EAS1.已不再采用extrahepaticCho1.angiocarcinoma>而采用dista1.ChO1.angiOCarCinoma来代替,消化系统肿瘤WHO分类（第5版）也不再采用BxtrahcpaticCho1.angiocarcinoma的表述。肝内胆管癌与肝胆管细胞癌同时使用会产生混清和不统一，且没有“肝外”就没有必要再用“肝内”的名称了。因此，按照对国外权威文献的理解，我们建议对胆管癌不再采用肝内胆管癌和肝外胆管癌的分类和命名，而考虑采用肝门周胆管癌来命名此ICC的两个亚型111c七、perihi1.arChoIangiOCarCinOma的定义和讨论（表1）perihi1.arCho1.angiocarcinoma的定义最具争议。据消化系统肿瘤WHO分类（第4版）所述，perihi1.arCho1.angiocarcinom是起源于肝内大胆管的胆管上皮癌，但未说明肝内大胆管的定义。而到了第5版则发生了重大改变,在TNMstagingoftumoursoftheperihi1.arbi1.educts中说明：perihiIarCho1.angiocarcinomasaretumours1.ocatedintheextrahepaticbi1iarytreeproxima1.totheoriginofthecysticduct。显然perihi1.ar变成了位于肝外，包括左右肝管和总肝管,病理组织学上是大胆管型(Iargeducttype)oEAS1.则将PerihiIarChOIangioCareinOma(pCCA)位置定义为从胆囊管以上的总胆管至肝内的肝管二级分支,组织学上是KIatSkin肿瘤。显然EAS1.的pCCA包含了肝门部胆管癌(hi1.ar)和部分ICC的管周浸润型和管内生长型，涉及肝内和肝外。NCCN在正文中未提及perihiIarCho1.angiocarcinom，而较多地论述hi1.arCho1.angiocarcinoni(肝门部胆管癌)。我国临床上已经将“肝门部胆管癌”作为一个独立的癌种，做r很多深入研究,把它归于pCCA显然不合适。因此,我们建议perihi1.ar不包括肝门部胆管癌(hi1.ar),而仅包括位于肝内的肝管：级分支的原Iea即原ICC的管周浸润型和管内生长型两个亚型，其中文命名为肝门周胆管癌，相当于丛文铭教授所指的“起源于邻近肝门的肝内部分的二级胆管、肝段胆管及其附属管周腺体的恶性肿瘤"。这样，肝门周胆管癌的定义和命名回归至消化系统肿瘤WIIO分类(第4版所述。«1名大帆对khbrchoFrDnoma义及期期窿H<4HCK<0HRMOt1.M1.¥CMKtMrMMOH1.UIBWI等mJ-WMH1.BBIBMnra&e军3HRximwiVHm=eim八、hi1.archo1.angiocarcinoma与dista1.cho1.angiocarcinoma以往hi1.archo1angiocarcinoma的中文为肝门部胆管癌,消化系统肿瘤WHO分类（第4版）中指出，hi1.archo1.angiocarcinoma乂称K1.atskin痛，指起源于左右肝管及其汇合处和附近区域的胆管癌。并同时指出，hiIarcho1.angiocarcinoma通常被认为属于肝外的恶性肿瘤，尽管对于进展期肝门部胆管癌和起源于肝内大胆管ICC（perihiIarcho1.angiocarcinoma,肝门周ICO的区别仍有争议,这也涉及肝门周IeC的定义。同样的，我们也需要了解肝门部和肝门周的区分取决于切除标本的病理学检查结果。因此，在病理科、外科和放射科医师的概念中，肝门部和肝门周的概念和定义或许并不一样。在消化系统肿瘤WHo分类（第5版）中，用Perihi1.ar代替了hi1.ar；而EAS1.指南中则将其归类于perihi1.archo1.angiocarcinoma,属于PCCA的一部分。我们认为,肝门部胆管癌（hi1.ar）应为一个独立的胆管癌亚型。按照国内文献，肝门部胆管癌指发生于左、右肝管，汇合部和肝总管上皮组织的一类恶性肿痛，主要侵犯肝总管、肝总管分义部和左、右肝管的一类胆管癌。这样，肝门部胆管癌的定义和命名回归至消化系统肿瘤WHO分类（第4版）所述。dista1.ChOIangioCarCinoma的定义基本上没有争议，但需注意的是，dista1.ChOIangioCarCinoma恰当的翻译应是远端胆管上皮癌/胆管细胞癌。远端胆管癌在消化系统肿瘤WHO分类（第5版）中的英文表述是“carcinomaofthedista1.extrahepaticbi1.eductv由此，我们将胆管癌按照部位分为肝门周胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌。九、我们的建议通过上述对各大指南的解读和分析，结合我国临床实际工作，我们对胆管癌的定义、分类和中文命名进行了深入的思考，建议如Ko1 .建议将原来ICC的3个亚型重新归类。对于肿块型ICC,WHO定义为小胆管型iCCA,亦称之为外周型ICC,在临床上通常以肝实质内肿块形式出现，病理学诊断为腺癌，常有胆管上皮的特征，排除r肝细胞癌和肝转移癌：在国内的影像学诊断、病理学诊断多为胆管细胞癌。治疗上主要采用肝切除术，而多不需要特别处理胆管和做胆肠吻合术，其临床表现和治疗方式与肝细胞癌相近。在鉴别诊断中，肿块型ICC需要与肝细胞癌和肝转移癌鉴别，归类于肝脏恶性肿痛，属于原发性肝癌的其中一个类型。2 .至于原IcC的管周浸润型和管内生长型，多位于肝门区附近,WHO定义为大胆管型iCCA,亦称之为肝门周围型ICC,常侵犯和累及大胆管，造成胆道梗阻，治疗需要处理胆管和做胆肠吻合术。其临床表现和治疗方式与肝门部胆管癌相近，建议归类于胆道恶性肿痛，命名为肝门周胆管癌。因此我们建议，胆管癌(carcinomaofbi1.educts)不再按照其肝内和肝外的部位进行分类，而是根据其部位分为肝门周胆管癌(carcinomaoftheperihiIarbiIeducts)、肝门部胆管癌(carcinomaofthehi1.arbi1.educts)和远端胆管癌(carcinomaofdista1.extrahepaticbi1.educts)0以上各个部位的胆管癌病理学类型可有胆管上皮癌/胆管细胞癌(ChOIangi。CarCinOma)、鳞状细胞癌、腺鳞癌和未分化癌等多个病理学类型。