慢性瘙痒管理指南（2024版）.docx

慢性瘙痒管理指南(2024版)慢性瘙痒是多种疾病的共同症状，严重影响患者的生活质量。瘙痒发生机制熨杂，病因诊断与治疗常面临挑战。为提升我国临床医生对慢性瘙痒的认识，规范诊治行为，中国医师协会皮肤科医师分会组织国内部分专家，在我国慢性瘙痒管理指南(2018版)的基础上，基于国内外研究现状与进展，对慢性瘙痒的分类、病因及机制等方面进行了更新，并通过德尔菲法广泛征询专家意见，为慢性瘙痒的病因诊断与治疗方案提供专家意见与循证医学证据。定义与分类慢性瘙痒定义为瘙痒持续超过6周。慢性瘙痒常衣现为痒觉敏化(hyperknesis)、痒觉异化(a1.1.oknesis).搔痒-搔抓循环及继发性皮肤损害。基于引起慢性瘙痒的原因，国际瘙痒研究论坛(IFSI)将瘙痒分为：皮肤疾病源性瘙痒：由皮肤病特别是炎症性皮肤病引起；系统疾病源性瘙痒：由系统疾病如肝肾疾病、感染或肿病等引起；神经病理性搔痒：由中枢或外周神经病变引起；躯体障碍性瘙痒：由心理、精神或身心疾病引起：混合性搔痒：即存在上述2种或2种以上类型；原因不明性瘙痒(CPU0)：暂时找不到引起慢性瘙痒的原因。临床表现不同疾病或原因引发的慢性瘙痒具有各FI的表现形式与特征。1 .皮肤疾病源性瘙痒慢性瘙痒是多种皮肤病最常见的主观症状，常有以下特征：有特征性的原发皮损：瘙痒部位与皮损部位常一致：癌痒程度多与疾病严重程度及活动度相关。2 .系统疾病源性瘙痒乂称系统性疾病伴发慢性搔痒，特点包括：缺乏原发性皮损，常以抓痕、渍疡、苔能化等维发性皮损多见；可发生在疾病的任何阶段，甚至可能是疾病早期诊断的唯一线索，瘙痒程度与原发病轻重可能不平行；瘙痒通常顽固，常规处理难以奏效，积极治疗原发病可减轻瘙痒，但也可能无效，如糖尿病引起的瘙痒。3 .神经病理性瘙痒从神经末梢到中枢各级神经损伤或退行性病变均可引起慢性瘙痒。其特征为：临床表现不一，瘙痒可发生在明确神经系统疾病诊断前或后;可表现为一过性、持续性或阵发性；常伴有其他感觉异常或感觉减退，如周围神经压迫症除出现慢性瘙痒外，还可出现肢体麻木、刺痛、烧灼感等:瘙痒的发生部位通常与受损神经的支配区域一致。4 .比体障碍性瘙痒乂称心因性瘙痒，其特征为：瘙痒的发生和程度多与不良情绪状态相关：缺乏原发皮损，可见表皮剥落等继发损害；通常没有痒醒的情况：可出现寄生虫妄想症等其他精神症状；外用药物疗效较差。5 .混合性瘙痒由两个以上的上述原因引起，通常具有混合性特征。6 .CPUO又称慢性特发性瘙痒，属近年来新命名的疾病，其临床特征为:老年人好发；瘙痒发生于多个部位：痛痒常为中度或重度：可不伴皮损，或表现为继发皮损如抓痕等：夜间睡眠常受影响。治疗与管，1 .治疗原发疾病发现并积极治疗原发病是控制瘙痒的首要措施（推荐强度：强推荐；专家意见的一致性强度：一致）。值得注意的是，部分原发疾病如糖尿病、甲状腺疾病等，即使经过积极有效的原发病治疗，也难以即刻或完全阻断或缓解瘙痒。因此，治疗慢性瘙痒的过程中，应注意治疗原发病与止痒相结合（推荐强度：强推荐：专家意见的一致性强度：一致）。2 .避免诲因与加重因素引导患者正确对待瘙痒，并主动配合临床医师寻找可能的诱因,如I：干燥气候、过热环境、饮酒、接触各种刺激物或过敏原、精神紧张焦虑、作息不规律等。应避免过度洗浴，使用非碱性肥皂，洗浴水温不要太高，浴后轻轻擦F，穿着软棉质衣服，合理控制饮食等。教育患者减少或避免剧烈搔抓，控制瘙痒-搔抓循环（推荐强度：强推荐；专家意见的一致性强度：一致）。3 .保湿润肤推荐结合不同个体和疾病的皮肤状态，指导患者合理正确地使用保湿润肤类产品，可参考保湿润肤类产品应用指导专家共识（2023版）。（证据等级B：推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：多数同意）。4 .外用药物疗法（1）外用糖皮质激素外用糖皮质激素是治疗炎症性皮肤病如AD、银屑病等常用的方法，但对非皮肤疾病引起的瘙痒无明显继发皮疹时则不推荐（专家意见的一致性强度：强一致）。此类药物可能阻断皮肤痒觉敏化造成的慢性瘙痒进程，但为避免长期使用糖皮质激素对皮肤屏障及糖皮质激素吸收对全身的影响，主张将疗程控制在24周内。（2）外用钙调磷酸酶抑制剂他克莫司软哲和毗美莫司乳哲治疗炎症性皮肤病引起的瘙痒具有确切的止痒作用，推荐用于面部、肛周、外生殖器等薄嫩部位的瘙痒（证据等级A；推荐强度：强推荐：专家意见的一致性强度：多数同意）。早期外用的数日内局部可能有烧灼感，通常继续使用会逐渐消失。（3）外用磷酸二酯SI（PDE）4抑制剂、JAK抑制剂PDE-4抑制剂用于治疗原发炎症性皮肤病引起的瘙痒疗效确切，如克立硼罗治疗轻中度AD瘙痒。临床试验已证明芦可替尼乳三（JK1JK2抑制剂）对D瘙痒有明确治疗作用。（证据等级A；推荐强度：强推荐；专家意见的一致性强度：多数同意）（4）外用抗组胺药外用第一代抗组胺药对多种皮肤病引起的搔痒有一定疗效，该类药物包括苯海拉明乳杏等。5%多塞平乳膏外用后局部有止痒效应,经皮吸收后可有中枢镇静止痒作用，特别适合于各种需口服镇静类抗组胺药或抗抑郁类药的瘙痒患者（证据等级B：推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：多数同意）。（5）外用局部麻醉药如竟方利多卡因乳膏（每克乳膏含有利多卡因与丙胺卡因各25mg）等，可用于多种疾病引起的局限性瘙痒，但对炎症性皮肤病引起的瘙痒疗效较差。主张厂2周短期使用（证据等级B：推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：多数同意），长期使用的安全性缺乏足够的证据。（6）外用辣椒索赋形剂包括膏剂和贴剂，适合于神经病理性（如带状疱疹后遗神经痒）、系统性疾病等引起的局限性瘙痒（证据等级B：推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：多数同意）。通常起始浓度越高、使用频率越频繁，止痒效果越好且起效越快，但局部烧灼感也越严重。（7）其他外用薄荷、梯脑、氧化锌等制剂也有一定的止痒作用。（证据等级B：推荐强度：推荐：专家意见的一致性强度：多数同意）5 .系统药物（1）抗组胺药治疗组胺依赖性瘙痒如尊麻疹等疗效肯定，对M组胺依赖性瘙痒的临床疗效证据不足。第二代抗组胺药如地氯雷他定、左西普利嗪、依巴斯汀、非索非那定、咪哇斯汀、卢帕他定、奥洛他定、依匹斯汀等具有抗炎作用，对多种慢性炎症性皮肤病引起的瘙痒有一定效果（证据等级C）,在倍增剂量情况下作用更为明显，且不良反应并无显著增加，但需与患者充分沟通并获得知情同意。在慢性瘙痒病因尚未明确的情况下，可考虑使用二代抗组胺药作为初始治疗方案（推荐强度：推荐：专家意见的一致性强度：多数同意）。（2）生物制剂抗I1.-4R的单克隆抗体度普利尤单抗治疗AD以及结节性痒疹等引起的瘙痒疗效确切（证据等级A；推荐强度：强推荐：专家意见的一致性强度：多数同意）。对大疱性类天疱疮和CPUo引起的瘙痒也有治疗效果（证据等级D）。因此，对于适应证以外可能与2型炎症有关的慢性瘙痒，可考虑使用度普利尤单抗治疗（推荐强度：推荐：专家意见的一致性强度：多数同意）。抗IgE的奥马珠单抗治疗慢性尊麻疹引起的瘙痒证据充分（证据等级A：推荐强度：强推荐：专家意见的一致性强度：一致）。抗I1.-17A单抗（司库奇尤单抗、依奇珠单抗等）、抗肿病坏死因子a单抗（阿达木单抗等）以及抗I1.-12/23单抗（乌司奴单抗等）可拮抗银屑病的关键炎症通路，故能够治疗银屑病引起的瘙痒（证据等级A:推荐强度：强推荐：专家意见的一致性强度：多数同意兀度普利尤单抗使用过程中可能发生结膜炎等不良反应；使用奥马珠单抗前应注意排除寄生虫感染；使用抗I1.-17单抗或抗肿瘤坏死因子a单抗前应注意筛查肝炎、结核等潜在感染。（3） PDE-4抑制剂和JAK抑制剂主要用于治疗炎症性皮肤病引起的瘙痒。（4）糖皮质激素系统应用糖皮质激素对于治疗炎症性皮肤病引起的瘙痒布.一定效果（证据等级D）.（5）免疫抑制剂包括环抱素、硫噬嗦吟、甲氨蝶吟等，可用于炎症性皮肤病如AD、银屑病等引起的瘙痒（证据等级A；推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：多数同意）。（6）加巴喷丁类主要包括加巴喷丁和普瑞巴林。此类药物安全性较好，推荐用于顽固性慢性瘙痒的治疗（专家意见的一致性强度：多数同意），但应注意从小剂量开始服用，以减少头鼻、嗜睡、共济失调等不良反应。（7）阿片类受体调节剂临床试验显示，阿片N受体拮抗剂包括纳美芬（10mg每日2次）、纳洛酮（400'800gd）.纳曲酮（50'100mgd）或者K受体激动剂纳吠拉啡（2.5'5gd）治疗胆汁淤积性搔痒和慢性肾病相关的顽固性瘙痒有效。纳布芬（na1.buphine）对肾病源性瘙痒具有较好疗效。纳洛酮可有效治疗与M1.暴露有关的瘙痒。地非法林是目前唯一一个被美国FDA批准用于终末期肾病相关瘙痒的药物。推荐此类药物用于治疗系统性疾病、神经病理性改变等引起的瘙痒（专家意见的一致性强度：多数同意）。（8）抗抑郁药抗抑郁药种类较多，治疗癌痒临床循证医学证据较多的包括三环类抗抑郁药（阿米普林、多塞平等）、选择性5羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等）、去甲肾上腺素和特异性5羟色胺能抗抑郁药（米氮平）等。（9）其他沙利度胺通过中枢镇静、抑制局部神经生长因子达到止痒作用。5羟色胺受体拮抗剂如昂丹司琼、托烷司琼和格拉司琼可用于治疗慢性瘙痒，但也有研究发现无效，因此，选择此类药物时应谨慎。6 .紫外线光疗紫外线光疗特别适用于治疗皮肤炎症相关的瘙痒，对肾病源性瘙痒、肝病源性搔痒、淋巴瘤等系统疾病引起的瘙痒也有治疗效果（证据等级D：推荐强度：可能推荐：专家意见的一致性强度：一致）。