沈阳市城乡居民基本医疗保险参保就医指南.docx

沈阳市城乡居民基本医疗保险参保就医指南参保缴费按照市政府关于印发沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知（沈政发【2019】19号）和沈阳市城乡居民基本医疗保险实施细则（沈医保发（2019）139号）的文件规定，2020年1月1日起,在全市行政区域内全面实施统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度。按照实施方案要求，各区、县（市）人民政府负责组织本地区城乡居民医疗保险参保工作；市税务局负责城乡居民医疗保险费征缴工作；市教育局、民政局和扶贫办等有关部门要协助做好特定群体的参保组织工作；医保经办机构负责城乡居民医疗保险参保登记工作。街道（乡镇）、社区（村）为成年居民和非在校未成年居民（含重度残疾人）参保的代办单位，负责为其办理参保缴费。学校（学院）为全日制在校学生参保的代办单位，负责为本校学生办理参保缴费。参保范围年满18周岁，具有本市户籍的城乡非从业居民；年满18周岁，取得本市居住证的非本市户籍常住居民且未在原籍参加医疗保险的城乡居民；2008年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工；本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生（以下简称“在校学生）具有本市户籍的未满18周岁的非在校居民；持有我市居住证、且在沈阳辖区内按规定参加医疗保险累计一年以上（不含一年）的外地户籍来沈务工人员（含现役军人）的非在校未满18周岁子女（以下简称“非在校未成年人”）；持有我市居住证（或来往通行证）的未就业的港澳台人员；持有中华人民共和国外国人永久居留身份证、护照，并提供境外人员在沈临时住宿证明的外籍人员。缴费标准城乡居民医保缴费标准参保对象参保类型城乡居民医保合计其中个人缴费政府补助普通在校学生230610在校学生城乡低保对象、孤儿及重度残疾人员（二级及以上）8400840城乡低保边缘对象92748非在校未成年普通非在校未成年人及成年居民1030420610人及成年居民城乡低保对象、特困人员、孤儿及重度残疾人员（二级及以01030±）城乡低保边缘对象168862单位：元参保登记办理流程符合条件的参保人员按自然年度参加城乡居民医保。我市城乡居民应在集中参保期内办理下一年度的城乡居民医疗保险。未在集中参保期内办理参保的人员可以在每年1月1日至12月20日办理当年中途参保业务，中途参保人员应当按照年度缴费标准缴费。其中集中参保期内办理当年参保业务的，应同时缴纳下一年的城乡居民医疗保险费。成年居民和非在校未成年居民（含重度残疾人）由街道（乡镇）、社区（村）代办居民医保参保登记。在校学生、民政对象、优抚对象、建档立卡人员由相关单位代办居民医保参保登记。医保待遇期符合参保条件的人员在集中参保期缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费用的，待遇享受期为次年1月1日至12月31日。以中小学生（或大学生）身份在本市首次参保的全日制在校学生，待遇期为当年9月1日至次年12月31o中途参保缴费的城乡居民，其中：在校学生和非在校未成年居民自参保缴费到账次月起享受医保待遇；成年居民自缴费到账次月起三个月后享受医保待遇。本市城乡低保对象、特困人员、孤儿参加城乡居民医保，相关行政部门认定身份后，自参保手续办理完毕之日起享受对应年度的城乡居民医保待遇。本市城乡低保边缘对象参加城乡居民医保，自相关行政部门认定身份后办理参保缴费，到账之日起享受对应年度的城乡居民医保待遇。重度残疾人员（二级及以上）从参保缴费次月起享受城乡居民医保待遇。新生儿出生后3个月内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。如新生儿参保缴费在出生下一年度的，须按出生年度缴费标准补缴费用，方可享受出生年度的医保待遇。新生儿出生3个月后参保缴费的，自参保缴费到账次月起享受医保待遇。中途参保缴费并提供转移手续连续参保的，自参保缴费到账次月起享受医保待遇；未连续参保或不能提供转移手续的，自缴费到账次月起三个月后享受医保待遇。其他规定城乡居民医保转换为职工医保。城乡居民医保参保人员转换为灵活就业人员身份参加职工医保的（符合退休条件的人员除外）,应按自然年度进行转换,仅可在本年度12月份开始缴纳职工医保费用,次年1月1日起享受职工医保待遇,确保参保人员待遇无缝衔接。城乡居民医保参保人员,就业后随所在单位参加职工医保的，缴费到账次月起享受职工医保待遇,城乡居民医保待遇自动中止。职工医保转换为城乡居民医保。因个人就业状态发生变化，职工医保（含灵活就业人员）转换为城乡居民医保，中断缴费时间不超过3个月的，自缴费到账次月起享受城乡居民医保待遇;中断缴费时间超过3个月,在非集中参保期参保缴费的，自缴费到账次月起3个月后享受城乡居民医保待遇。我市城乡居民医保参保人员，在缴费年度内转换为职工医疗保险的，没有职工医保待遇期间可享受城乡居民医疗保险待遇。城乡居民医保和城镇职工医保在待遇期内转换身份的，连续享受医保待遇。转换身份期间住院治疗的，以办理入院时的身份享受待遇。城乡居民不得重复参加社会基本医疗保险，不得重复享受医保待遇。统筹基金最高支付限额符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用，年度最高支付限额为15万兀。门、急诊待遇急诊：因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（须含治疗费收费项目的）由统筹基金按60%比例报销。政策依据：关于印发V沈阳市城乡居民医疗保险门诊规定病种管理办法的通知（沈医保发【2019】154号）关于沈阳市基本医保参保人员急危重症门（急）诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知（沈医保发【2021】26号）门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近期确诊的病历资料、近期免冠1寸彩色照片1张、社会保障卡或身份证复印件1张，到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊规定病种待遇。（申报及就诊医院可在医保局网站查询）门诊规定病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、I型糖尿病（限在校学生及未成年人）、高血压病（3期）、冠心病陈旧性心梗、PCI（PTCA）术后抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀胱灌注治疗、重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化（抗病毒及相关保肝药物治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他部位血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、恶性肿瘤（内分泌治疗）、帕金森病、结核病抗结核治疗、强直性脊柱炎、脑胶质瘤化疗（口服药物）、艾滋病抗病毒治疗、慢性心力衰竭治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗、利福平耐药结核。门诊规定病种统筹基金支付比例一览表定点医疗机构等级尿毒症血液透析、腹膜透析其他病种统筹基金报销统筹基金报销比例比例基层卫生医疗机构（包括一级乡镇卫生院及社区卫生服务机构）80%85%一级医疗机构80%80%二级医疗机构80%70%三级医疗机构70%60%特三级医疗机构60%55%*注：苏家屯区中心医院、新民市人民医院、沈北新区中心医院尿毒症透析治疗统筹基金报销比例80%,利福平耐药结核75%。门诊统筹待遇：参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构（在校大学生由所在学校统一办理），在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%,其中一般诊疗费每次支付比例为80%。选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的，其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构。符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%,起付标准和最高支付限额标准累计计算，其中村卫生室最高支付限额为每季50元，村卫生室一般诊疗费标准为6元/人次（个人承担0.5元，医保统筹基金支付5.5元，统筹基金最高支付限额每年每人不超过11元），乡镇卫生院一般诊疗费每次支付比例为80%o门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。两病用药待遇：政策依据：关于做好沈阳市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知（沈医保发2019135号）经指定的二级及以上定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需采取药物治疗并经备案后可在选定的门诊统筹定点医疗机构享受两病用药报销待遇。起付标准为每季40元，统筹基金支付比例为55%,高血压每季限额提高到180元,糖尿病每季限额提高到210元。同时患有两病的，按糖尿病标准执行。市内住院待遇定点医疗机构住院治疗：政策依据：关于印发V沈阳市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知（沈医保发2019139号）沈阳市城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表费用发生地起付标准（元/次）统筹范围内报销比例定点医疗机构等级或发生情况在校学生和非在校未成年人成年居民在校学生和非在校未成年人成年居民市级统筹基层卫生医疗机构（一级乡镇卫生院和社区卫生服务机构）5010090%90%范围一级定点医疗机构10020085%85%内二级定点医疗机构15030080%80%三级定点医疗机构30060075%75%70%（L5万元以上部特三级定点医疗机构600120070%分）65%（L5万元及以下部分）注：1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核、艾滋病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在本市定点医疗机构住院进行肿瘤治疗的，每年只需交纳首次住院的起付标准。因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗：参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构住院的，统筹基金起付标准1200元，支付比例为60%。异地医疗待遇政策依据：关于印发V沈阳市参保人员异地就医管理办法的通知（沈医保发（2019）133号）、关于完善沈阳市基本医疗保险异地就医相关工作的通知（沈医保发（2021）22号）、关于沈阳市参保人员异地就医管理若干问题的通知（沈医保发（2020）55号）、关于进一步做好基本医疗保险异地就医结算工作的通知（沈医保联发（2022）8号）。异地长期居住人员：原异地长期居住人员、常驻异地工作人员,以上人员需满足在备案地居住六个月以上，且本人有异地居住要件（异地居住要件是指：户口、房产证、居住证，提供其中任意一种备案材料即可，下同）或未成年人投奔异地监护人，监护人有异地居住要件。注：未成年人指我市参保身份类型为“未成年人”及“中小学生”的参保人员。监护人指未成年人的父母，如父母死亡或者无监护能力的，按下列顺序由以下人员担任：祖父母、外祖父母。临时外出人员：指除上述情况外，各类临时在异地就医的人员（含原异地转诊、探亲人员）。沈阳作为参保地，我市参保大学生（包含我市参保各类全日制本专科生、研究生）及临时外出人员，在异地住院就医时，无需办理备案，免申即享自动开通直接结算服务。如就医地有备案需要，可通过线上或线下渠道办理。异地长期居住人员住院就医待遇：以信用承诺为前提，自助办理备案，即时开通双向住院待遇。在备案地因病住院治疗，按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。（1）异地长期居住人员备案到北京市、上海市时，需提供异地长期居住要件，给予保留我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇，否则，将我市定点医疗机构住院就医报销比例（包括基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险和居民大病医疗保险补偿比例）下调10个百分点；可实行要件容缺管理，事后补齐要件即予以认可，原则上补齐要件5个工作日后，恢复我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇。（2）异地长期居住人员（除备案到北京市、上海市外），备案成功后，同时保留我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇。（3）异地住院就医，起付标准不享受减免待遇。我市住院就医享受减免起付标准的，累加异地住院就医次数。临时外出人员住院就医待遇：基本医疗保险统筹基金，以我市同级别定点医疗机构待遇标准为基准，起付线上调至2.5倍，报销比例下调10个百分点。职工大额医疗保险按我市基本医疗保险统筹基金待遇标准执行；补充险按原政策不变。居民大病医疗保险补偿比例较本地就医降10个百分点。异地急危重病就医及待遇：我市参保人员在异地发生符合省局19号文附件基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准中所列急危重病且发生治疗费用的，可直接结算相关门（急）诊、住院医疗费用，未能直接结算的可持报销要件回我市经医保经办机构认定后给予手工报销。（1）异地长期居住人员在备案地发生的急危重病门（急）诊抢救医疗费用,按照我市急危重症门（急）诊抢救报销比例执行；在备案地发生的急危重病住院费用，基本医疗保险待遇按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。（2）临时外出人员（含异地长期居住人员在备案地以外）发生的急危重病（急）诊抢救医疗费用，按照我市急危重症门（急）诊抢救报销比例（包括基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险和居民大病医疗保险补偿比例）下调10个百分点；上述情况发生的急危重病住院费用，基本医疗保险统筹基金以我市同级别定点医疗机构待遇标准为基准，起付线上调2倍，报销比例不变；职工大额医疗保险、居民大病医疗保险补偿比例，按照我市标准执行；起付标准不享受减免待遇。异地门诊统筹联网直接结算待遇：异地长期居住人员在备案地就医，选择一家备案地二级及以下定点医疗机构享受门诊统筹联网直接结算待遇。异地就医门诊统筹待遇，执行我市相关政策。我市参保大学生，可在异地一级及以上定点医疗机构享受门诊统筹联网直接结算待遇，同时保留我市门诊统筹就医待遇。异地门诊慢特病结算待遇：具有糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病待遇的参保人员，在异地已开通门诊慢特病异地就医直接结算的定点医院，享受门诊慢特病异地就医联网直接结算待遇。其他病种及未联网结算的可持报销要件回我市经医保经办机构认定后给予手工报销。异地就医门诊慢特病待遇，按照我市就医待遇标准执行。其中，尿毒症透析治疗等定额管理病种，以我市人均月结算定额作为支付限额管理。结算方式：异地长期居住人员在异地就医时需在我市办理异地备案。异地就医时持本人开通医保功能的社会保障卡、医保电子凭证等办理入院登记和出院结算。异地就医直接结算，执行就医地支付范围（包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围）及有关规定；特殊原因不能持卡直接结算的，由市医保中心按照本地目录范围、支付标准受理报销业务。相应补充医疗保险的补偿款由承办商险公司进行支付。异地备案方式：参保人员可以使用国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序办理跨省异地就医备案或使用沈阳智慧医保APP、沈阳政务服务APP、辽事通APP.盛事通APP,线上办理异地备案，也可在沈阳市医保中心各区服务窗口或自助一体机进行办理。长期居外备案满六个月后可办理终止或变更。大病保险保障人群：凡参加沈阳市城乡居民基本医疗保险的人员，均属于我市城乡居民大病保险的保障人群范围。筹资标准：大病保险筹资标准每人每年70元，无需个人缴费，由城乡居民基本医疗保险统筹基金划拨。保障范围：参保人员速参保年度内，单次或多次门（急）诊抢救、住院，累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付且超过居民大病保险起付标准线的医疗费用，均属于居民大病保险待遇保障范围。具体包括：1、基本医疗保险统筹基金最高支付限额内个人自付部分（不含乙类超限价部分、规定不计入大病保险起付线累计的乙类药品个人自付部分）。2、超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的符合基本医疗保险政策规定支付的医疗费用。补偿比例：1、在参保年度内，在本市因急危重症抢救、住院发生的符合大病保障范围的医疗费用，年累计达到我市居民大病保险起付标准以上部分，均按照个人自付医疗费用累计档及相应递增比例进行支付，不设封顶线。超过起付标准以上5万元（含5万元）以下的支付比例为60%,5-10万元（含10万元）的支付比例为65%,10万元以上的支付比例为70%。其他超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后发生的基本医疗保险门诊规定病种、中医优势病种等医疗费用，由大病保险基金支付，按照基本医疗保险相关政策执行。2、在校学生及非在校未成年人因患白血病（含放化疗及干细胞移植）、先天性心脏病（含手术治疗）、再生障碍性贫血、血友病（包含各种常规治疗）、脑瘫（仅限于手术治疗）、先天性耳聋（仅限于人造耳窝植入术）六种疾病就医时，符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付的医疗费用，不设立居民大病保险起付标准，居民大病保险支付比例为90%。生育保险待遇政策依据：沈阳市人力资源和社会保障局沈阳市财政局关于调整城镇居民生育医疗费有关政策的通知（沈人社发（2013）24号）、关于转发辽宁省医保局财政厅关于做好生育医疗保障有关工作的通知的通知（沈医保发（2022）20号）、关于进一步做好基本医疗保险异地就医结算工作的通知（沈医保联发（2022）8号）。1就医流程：参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡（持医疗保险卡则需同时持有效身份证件）及相关资料到我市生育保险定点医疗机构就医。异地生育（含计划生育）医疗费用由参保人员先行垫付，医疗终结后手工报销。参保人员异地生育（含计划生育）无需办理任何手续，不区分基本医疗保险异地就医备案类别，均按我市生育保险本地就医待遇报销生育（含计划生育）医疗费。生育待遇：1 .参加城乡居民医疗保险的人员，在待遇期内（1）分娩的，可享受生育医疗费待遇；（2）符合计划生育政策规定，实施计划生育手术住院的、妊娠28周及以上引产或死胎的，可享受生育医疗费待遇；2 .参保人员在我市生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术住院的,执行基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例。3 .参保人员在国外、港澳台发生的医疗费，生育保险基金不予支付。3申领流程：政策依据：关于印发辽宁省医疗保障经办政务服务事项清单的通知（辽医保（2020）61号）报销异地生育（含计划生育）医疗费的，应于医疗终结后，持办理资料至医保中心窗口办理报销手续。参保人员本人也可以通过沈阳市医保局网站个人网厅、沈阳政务服务网医保网上服务、国家医保服务平台APP、沈阳智慧医保APP线上申请医疗费报销。（一）报销妊娠分娩医疗费所需资料1 .医疗费收据原件；2 .费用清单；3 .病历首页、入院记录、医嘱单、手术记录单或分娩记录单、出院小结复印件（加盖病历复印专用章）；4 .出生医学证明；5 .社会保障卡（开通金融功能）。（二）报销实施计划生育手术住院医疗费所需资料1 .医疗费收据原件；2 .费用清单；3 .病历首页、入院记录、医嘱单、手术记录单或分娩记录单、出院小结复印件（加盖病历复印专用章）；4 .结婚证；5 .社会保障卡（开通金融功能）。注：城乡居民参保人员办理生育保险业务，本人办理的提供本人身份证、他人代办的提供代办人身份证。业务经办区域划分沈阳市医疗保障事务服务中心皇姑区经办窗口:皇姑区金山北路21-8号城建地产大厦，即皇姑区政务服务中心沈阳市医疗保障事务服务中心和平分中心:和平区长白西路51号沈阳市医疗保障事务服务中心沈河分中心:沈阳市沈河区团结路88号三楼沈阳市医疗保障事务服务中心大东分中心:大东区观泉路102-6号沈阳市医疗保障事务服务中心铁西分中心:沈阳市铁西区北一西路50号，中国沈阳人力资源服务产业园沈阳市医疗保障事务服务中心铁西分中心张士办理部:经济技术开发区流花湖街1号沈阳市医疗保障事务服务中心苏家屯分中:沈阳市苏家屯区南京南街1088-3号二楼沈阳市医疗保障事务服务中心浑南分中心:浑南区全运路109号(浑南区智慧二街与全运路交叉处东南角)，沈阳创新天地H座7楼沈阳市医疗保障事务服务中心沈北分中心:沈北新区天乾湖街16号，位于沈北路与天乾湖街交叉点处，沈北新区政务服务中心二楼B区沈阳市医疗保障事务服务中心于洪分中心:沈阳市于洪区沈新路10号网点6门沈阳市医疗保障事务服务中心辽中分中心:辽中区滨水新区蒲水路28号沈阳市医疗保除事务服务中心康平分中心:康平县滨湖东四街东，顺山一路南沈阳市医疗保障事务服务中心法库分中心:吉祥街道兴法东路22-2号，即法库县政务服务中心二楼沈阳市医疗保障事务服务中心新民分中心:新民市南环东路21号温馨提示：如果您想进一步了解我市基本医疗保险的政策规定及经办流程，可登陆沈阳市医疗保障局网站()沈阳医保服务电话：024-12345-1-7o沈阳市医疗保障事务服务中心二。二三年一月