高尿酸血症痛风诊疗路径.docx

高尿酸血症痛风诊疗路径-高尿酸血症诊断：1：非同日,2次空腹血尿酸大于420umo1.1.o成年人,不分男性，女性。2：分型：建议年轻起病或有家族史痛风患者根据24小时尿尿酸排泄量(UUE)和肾脏尿酸排泄分数(FEUA)综合判断：(1)肾脏排泄不良型：24小时尿尿酸排泄量(UUE)小于等于600mg.d-1.(1.73m2)T且肾脏尿酸排泄分数(FEUA)小于5.5%。(2)肾脏负荷过多型：24小时尿尿酸排泄量(UUE)大于600mg.d-1.(1.73m2)-1且肾脏尿酸排泄分数(FEUA)大于等于5.5乐(3)混合型：24小时尿尿酸排泄量大于(UUE)600mg.T.(1.73m2)-1.且肾脏尿酸排泄分数(FEUA)小于5.5%。(4)其他型：24小时尿尿酸排泄量小于等于(UUE)600mg.T.(1.73m2)T.且肾脏尿酸排泄分数(FEUA)大于等于5.5机3:建议在低嗦岭饮食状态下,24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数两个指标,分型更加准确.二痛风诊断：2015年美国风湿学会(ACR)/欧洲风湿联合会议(EU1.AR)痛风分类标准1亚临床痛风：无症状高尿酸血症患者,关节超声，双能CT,或X线发现尿酸盐结晶沉积或痛风有侵蚀.2难治性痛风：指具备以下三条中的一条：(1)单用或联用常规降尿酸药物足量，足疗程，血尿酸仍大于等于360umoI1.(2)接受规范化治疗,痛风仍发作大于等于2次/年.(3)存在多发性或进展性痛风石.3新版痛风分类标准：(1)必备条件:至少发生1次关节肿胀,瘩痛或触痛.(2)充分条件:在关节或滑膜液中发现尿酸盐结晶或痛风石.(3)若不符合此项充分条件,则依据临床症状,体征,实验室及影像学检查结果累计积分,大于等于8分可诊断痛风.三高尿酸血症和痛风患者健康生活方式；(1)控制体重,规律运动.(2)限制酒精及高嗦吟,高果糖饮食的摄入.(3)鼓励奶制品和新鲜蔬菜摄入及适量饮水.(4)不推荐不鼓励豆制品(豆腐)摄入.(5)痛风是与生活方式相关的疾病，与长期高热量饮食和大量酒精摄入密切有关.四高尿酸血症和痛风患者影响因素；(1)始终将血尿酸水平控制在理想范围240-420umo1.1.(2)高尿酸血症和痛风及相关合并症发生，发展的根本原因是血尿酸水平升高.(3)血尿酸长期达标：A可减少痛风发作频率，B预防痛风石形成C防止骨破坏，D降低死亡率，E改善患者生活质量，F是预防痛风及其相关合并拉的关键.(4)可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物.五高尿酸血症和痛风可能出现危害：(1)定期筛查和监测靶器官损害和控制相关合并症.(2)是一种慢性，全身性疾病.可导致多个靶器官损伤可影响预期寿命.(3)与肾结石和慢性肾病有明显因果关系.(4)血尿酸升高是心血管疾病，糖尿病等疾病的独立危险因素.(5)合并肾损害的无症状高尿酸血症患者，降尿酸治疗可明显改善其肾功能,延缓慢性肾功能不全的进展.(6)显著降低高血压患者收缩压和舒张压水平.六无症状高尿酸血症治疗时机和控制目标：治疗时机：(1)血尿酸水平大于等于540UInOI/1.(2)血尿酸水平大于等于480UnK>i1.且有合并症之一；如高血压，糖尿病,冠心病,脂代谢紊乱,肥胖,脑卒中，心功能不全,尿酸性肾石病,肾功能损害(肾功能不全2期)控制目标：(1)无合并症者，血尿酸控制在小于420umo1.1.范围540-420umo1.1.(2)有合并症者，血尿酸控制范围480-360umo1.1.七痛风治疗时机和控制目标：治疗时机：(1)血尿酸大于等于480UInOI/1.(2)血尿酸大于等于420umo1.1.有合并症之一:痛风发作次数大于等于2次/年，痛风石，慢性痛风性关节炎，肾结石，慢性肾脏疾病，高血压，糖尿病，血脂异常，脑卒中，缺血性心肌病，心力衰竭和发病年龄小于40岁。(3)痛风急性发作完全缓解27周开始降尿酸药物治疗。(4)正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物。控制目标：(1)痛风患者控制血尿酸水平小于360umo1.1.(2)合并症，控制血尿酸水平小于300UmOI/1.(3)不建议将血尿酸长期控制在小于180umo1.1.考虑药物适应症，禁忌症和高尿酸血症的分型：（1）痛风一线药：别噤醇，非布司他，苯澳马隆（2）无症状高尿酸血症一线药：别喋醉或苯澳马隆（3）单药足量，足量程治疗，血尿酸未达标，联合两种不同机制降尿酸药物。（4）不推荐尿酸氧化随和其他降尿酸药物联用。九别喋尊的原理：（1）肝脏代谢为有活性羟噤吟醇，全部经肾脏排出体外。（2）肾功能不全时易在体内蓄积，增加药物中毒风险。（3）肾功能不全1-2期肾小球滤过率大于等于60m1.min别喙醇开始剂量100mgZd0每2-4周增加100mgd,最大剂量800mgdo（4）肾功能不全3-4期肾小球灌过率I5-59m1.min别喋醇剂量开始剂量50mgd,每4周增加50mgd,最大剂量20011gd0（5）肾功能不全5期肾小球滤过率小于15m1.min,禁用。十苯澳马隆用药原理及用法：（1）抑制肾近端小管尿酸转运蛋白1.抑制肾小管尿酸重吸收，促进尿酸排泄。（2）适用肾尿酸排泄减少高尿酸血症和痛风患者。（3）尿酸合成过多或肾结石高危的患者不推荐使用。（4）服用苯溪马隆应该大量饮水及碱化尿液。（5）是高尿酸血症和痛风一线用药。（6）开始用量25mgde2-4周后血尿酸仍未达标，可增加25mgd,最大剂量100mgd（7）使用时密切监测肝功能，合并肝功能患者，应谨慎使用苯溟马隆。（8）仍未达标者，联用两种不同机制降尿酸药物。十一非布司他用药原理及用法：（1）特异性黄嚓吟氧化的抑制剂。（2）尤其适合慢性肾功能不全患者。（3）价格昂贵及潜在心血管风险，欧美指南推荐非布司他为别嗓醇替代药。别喋醇不耐受或疗效不佳时使用。（4）专家组推荐非布司他为一线用药。（5）开始用量20mgd,2-4周后血尿酸未达标可增加20mgd,最大剂量80mgdo（6）合并心血管疾病的老年人谨慎使用，密切关注心血管事件。十二尿pH：（1）低pH小于6是尿酸性肾结石形成的重要原因。（2）苯溟马隆可导致尿尿酸浓度明显升高。增加尿酸性肾结石形成。（3）晨尿PH小于6,尤其使用促尿酸排泄药物的患者应定期监测晨尿PH值。（4）有肾结石的患者保持任意尿PH值在6.1-7.0.（5）因尿P1.1.大于7.O虽然增加尿尿酸溶解，但也增加钙盐结石发生率。（6）推荐高尿酸血症和痛风患者最佳晨尿PH值为6.2-6.9.（7）碱化尿液药物；枸梅酸制剂，碳酸氢钠片。十三痛风急性发作期抗炎镇痛治疗：（1）小剂量秋水仙碱或NSAID（足量，短疗程）。（2）不耐受，疗效不佳或存在禁忌症的患者，推荐全身糖皮质激素。（3）有消化道出血风险或长期服用小剂量阿司匹林患者，考虑选择性氧化酶-2抑制剂。（4）痛风急性发作累及多关节，大关节或合并全身症状患者，考虑全身糖皮质激素。（5）疼痛视觉拟评分法评分大于等于7分，或大于等于2个大关节或多个关节炎或一中药物疗效差的患者，建议用两种抗炎镇痛联合治疗。小剂量秋水仙碱+NSAID0或小剂量秋水仙碱+全身糖皮质激素。十四碱化尿液：（1）预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法。（2）常用药物为碳酸氢钠和拘椽酸制剂。1碳酸氢钠（1）适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者。剂量O.5T.0g3次d°（2）不良反应主要为胀气，胃肠道不适，长期应用警惕血钠升高及高血压。（3）血中碳酸氢根浓度大于26mmc1.1.,将熠加心力衰竭风险。血中碳酸氮根浓度小于22mmo1.1.,增加肾脏疾病的风险。血中碳酸氢根浓度维持在22-2611rao1.1.2枸榜酸制剂（1）主要用于尿酸性肾结石，胱胺酸结石及低枸您酸尿患者。（2）使用剂量主要根据尿pH值决定。一般用量9-10gd,疗程2-3个月。（3）第一次使用需要坚持肝功能和电解质。«）保钾利尿剂,血管紧张素转换能抑制剂降压药,NSAID联用时，易引起高血钾血症，应注意监测。（5）禁用急慢性肾功能衰竭，严重酸碱平衡失调，慢性泌尿道尿素分解均感染及氯化钠绝对禁用患者。十五NSA1.D用药原则：（I）NSAID是痛风急性发作期一线用药，早期足量服用。（2）首选起效快。胃肠反应少的药物。（3）老年人，肾功能不全，既往有消化道出血，溃疡，穿孔的患者慎用。（4）首选选择性氧化随抑制剂（COX-2）依托考昔。胃肠道反应小。（5）非选择性MSAID可影响小剂量阿司匹林的抗凝活性，增加上消化道不良反应。对于长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者，建议优先选用塞来昔布。（6）所有NSAID药物均可导致肾脏缺血，诱发和加重急慢性肾功能不全。（7）痛风合并肾功能不全患者慎用或禁用'SAID.肾小球滤过率小于60m1.min不建议长期使用。肾小球滤过率小于30m1.min禁用。十六秋水仙碱用药原则：（1）痛风急性发作的一线用药。（2）小剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作同样有效，且不良反应明显减少。（3）秋水仙碱开始剂量1.mg,Ih后加0.5mg,12h后改为0.5mgqd或bid。十七痛风患者降尿酸药物治疔初期预防痛风发作措施：（1）小剂量秋水仙碱0.5m-ImgZd预防痛风发作。（2）至少维持3-6个月。（3）肾功能不全者根据肾小球滤过率调整用量。（4）不能耐受秋水仙碱患者，建议小剂量NSAID（不超过常规剂量的50%）或糖皮质激素（强的松小于等于10mgd预防发作），至少持续3-6个月。（5）建议小剂量降尿酸药物，缓慢加量，以避免或减少痛风发作。十八糖皮质激素在痛风急性发作期用药原则：（1）欧美指南推荐为一线抗炎镇痛药物。（2）专家组列为二线镇痛药物。因为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率。（3）痛风急性发作累及多关节，大关节或合并全身症状时，才推荐全身糖皮质激素。（4）口服强的松0.5mg.kgd3-5天停药。其他激素：地塞米松/倍他米松用法按照等效抗炎剂量交换。（5）痛风急性发大关节时，建议有条件可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗。（6）对于严重的急性痛风发作（疼痛VAS大于等于7）,多关节或累及大于等于2大关节者，建议2种镇痛药。如秋水仙碱+NSAID.秋水仙碱+糖皮质激素。（7）不建议NSA1.D+全身糖皮质激素联用。（8）长期用糖皮质激素时，需口服胃粘膜保护剂，密切关注心血管安全性，肝肾毒性，胃肠反应及骨质疏松等药物不良反应。十九根治痛风的关键：长期降尿酸治疗.（1）开始服用降尿酸药物后，血尿酸水平波动可引起关节内外痛风石或尿酸盐结晶溶解，导致痛风性关节炎反复发作。（2）降尿酸治疗初期3-6个月,血尿酸水平显著降低，12%-61%出现捕风反复发作。（3）继续治疗8T2个月，痛风发作频率显著下降。（4）国内外推荐小剂量秋水仙碱05Tmgd,预防发作。至少3-6个月。（5）肾功能不全患者，根据肾小球滤过率调整秋水仙碱剂量。A：肾小球滤过率35-59m1.min秋水仙碱最大剂量0.5mgdB：肾小球滤过率10-34m1.min秋水仙碱最大剂量0.5mg隔日一次。C：肾小球滤过率小于IOin1.min禁止秋水仙碱。二十难治性痛风的定义和治疗原则；A:定义：（1）单用或联用常规降尿酸药物足量，足疗程，但血尿酸仍大于等于360umo1.1.（2）接受规范性治疗，痛风仍发作大于等于2次/年。（3）存在多发性和进展性痛风石。B:治疗原则：（1）聚乙二醇重组尿酸酶制剂治疗难治性痛风的降尿酸治疗。（2）疼痛反第发作，常规治疗无法控制的难治性痛风患者，考虑白细胞介素1或肿瘤坏死因子机（3）痛风石出现局部并发症（感染，破溃，压迫神经）或严重影响生活质量时，考虑手术治疗。二十一高尿酸血症与通风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择:推荐根据慢性肾脏疾病分期，个体化降尿酸药物及剂量：A:非布司他：（1）建议肾小球滤过率小于30In1.min降尿酸药物优选非布司他。（2）非布司他口服后主要肝脏代谢，经肾脏和肠道双通道排泄。（3）与其他降尿酸药物相比，其降尿酸效果及肾脏保护作用更佳。（4）非布司他对合并4-5期肾脏疾病的痛风仍有一定治疗效果。（5）肾功能不全4-5期患者，非布司他推荐剂量为20mgd,最大剂量4O11gdo最大剂量40mgd,B:笨澳马隆：（1）口服50%被吸收，代谢产物主要通过胆道排泄。（2）轻中度肾功能不全患者，具有良好的降尿酸作用不导致药物蓄积和肾脏进一步损害。（3）肾功能不全4-5期肾小球源过率小于30m1.min患者不推荐使用二十二高尿酸血症和痛风合并高血压疾病药物选择：（1）首选氯沙坦和或钙通道阻滞剂。（2）不推荐塞噬秦类和祥利尿剂等单独用于降压药物治疗。二十三高尿酸血症和痛风合并高血脂症（脂代谢紊乱67%）：（1）高甘油三脂血症：非若贝特（抑制肾近端小管尿酸重吸收，促进肾脏尿酸排泄）（2）高胆固醇血症：阿托伐他汀钙（促进肾脏尿酸排泄降低血尿酸水平）二十四高尿酸血症和痛风合并糖尿病药物选择:（1）二甲双胭（2）配糖昔酶抑制剂（3）胰岛素增敏剂（4）二肽基肽酶4抑制剂（5）钠-葡萄糖怖同转运蛋白I抑制剂