麻醉领域的书写要求及医保违规分析.docx

麻醉领域的书写要求及医保违规分析麻醉记录单书写要求麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。一般书写要求总体要求:麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。1麻醉开始时间从患者入室执行基本生命体征监测和/或治疗医崛视为麻醉开始。2麻醉结束时间患者达到出室标准和/或麻醉医师将患者移交至其他科室医师和/或护士。3麻醉记录单书写要求1.请应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料应使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2 .书写麻醉记录单用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性应符合DA/T16»3 .应使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。4 .麻醉记录单书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5 .当单页麻醉记录单不能满足要求时，应另附页书写。附页中的手术方式、手术医师、麻醉方式、麻醉医师、麻酹护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的术前特殊情况、麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息则只需记录一次。6 .麻醉记录单书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名和时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7 .上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录单的贡任。麻醉记录单由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的麻醉记录单，应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。8 .打印的麻醉记录单应按照本标准的内容要求录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录单应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和熨印的要求。打印的麻醉记录单在编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的麻醉记录单不得修改。4麻醉记录部分内容要求1.麻醉前用药:记录术前麻醉用药名称、剂量、给药途径和日期时间，精确到分，例如：阿托品O.5mg肌肉注射，2022-06-3014:30«若无术前麻醉用药，则记录为“无”。药品名称应使用通用名或通用的外文缩写。2.术前诊断/拟施手术:应与手术同意书的术前诊断/手术方式一致。1 手术方式:可以与拟施手术不同，具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。4 .麻醉方式:手术过程中实际实施的麻醉，具体方式由麻醉医师书写。5 .手术医师：麻醉医师根据实际情况真实记录参加手术或操作的医师姓名。6 .麻醉医师：根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名。7 .术中给药:应详细、准确记录术中使用药物的剂量和给药途径。例如：2%利多卡因5m1.经硬膜外注入。连续泵入药物，持续吸入气体应记录起止时间、剂量（包括浓度）和给药途径，若术中药物剂量（包括浓度）有变化，也应记录。8.术中监测:氧合（吸入气氧浓度、血液氧合）、通气、循环、体温、犷展监测。9、术中静脉输液和输注血液制品：a应详细、准确、真实记录术中静脉输注液体的名称、相应的输液量、输注时间。b静脉输液种类名称应使用中文通用名或通用的外文缩写。c.术中输血的患者应在“血型”处准确填写患者的血型。d.应详细记录术中输注血液制品的种类、输注血液制品的ABO血型及Rh血型、相应的输注量、输注时间及输注过程中的不良反应。麻醉常见的医保违规一、超范围执业小.麻醉医师违规开展除局部浸润麻醉、表面麻醉以外的其他麻醉。如医疗机构无麻醉医师或麻醉医师配备不足，手术医师违规开展全身麻醉、支气管内麻醉、椎管内麻醉等。二、分解收费将麻醉诊疗项目中的步骤分解成多个单独的项目进行收费，导致单独项目计费用金额>诊疗项目标准收费价格。如手术患者进行为麻醉中监测，不收取麻醉中监测费用，分解为心电监测、血氧饱和度监测、无创血压监测等项目进行收费。三、重复收费将麻醉诊疗项目已包涵的操作或耗材另外单进行收费。如：1、收取“全身麻醉”费用，同时重竟收取“不插管的全身麻醉、气管插管术、特殊方法气管插管术、新生儿气管插管等费用。2、收取麻醉中监测费，同时市熨收取动脉内压力监测费（麻醉中监测含心电图、脉搏氧饱和度、心率变异分析、ST段分析、无创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳、氧浓度、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、呼气末麻醉药浓度、体温、肌松、脑电双谱指数）3、收取椎管内麻醉费，同时重复收取推管内置管术我用。4、收取椎管内分娩镇痛术费，同时收取术后镇痛费用。5、收取椎管内麻醉费用，同时再收取置管时的局部麻醉费用。6、收取支气管内麻醉、肺灌洗麻醉费，同时重熨收取全身麻醉经口气管插管术、支气管内插管术、困难气管盲探气管插管术、纤维支气管镜引导下气管插管术费用。7、开展局部浸润麻醉，收取局部浸润麻醉费，同时收取表面麻醉费用。四、超标准收费/高靠收费医疗服务项目超过收费标准进行收费。如：1.全身麻醉、不插管的全身麻醉、支气管内麻醉等不足1小时,需减半收费，麻醉时间不足1小时未按照规定进行减收费用。2、疼痛科和康复科开展的神经阻滞治疗、小神经阻滞麻醉等按神经阻滞麻醉进行收费。3、行局部浸润麻醉、表面麻醉、小神经阻滞麻醉收取麻醉中一级或二级监测费用。4、对所有麻醉患者均均开展麻醉风险监测与调控服务，并收取相关费用（麻醉风险监测与调控:指麻醉手术前，由麻醉医师对患者围术期困难气道、心血管不良事件、卒中、澹妄、中重度疼痛、恶心呕吐等不良事件，开展一对一风险监测，并出具监测评定报告和围术期个体化监测、干预、调控措施和方案，以降低不良事件发生率，提升国术期安全性）。5、以价格低的麻醉方式串换高收费的麻醉项目，如依据成都市医疗项目价格汇编不插管的全身麻醉应按照“330100005-1”进行收费，但医疗按照“全身麻醉”原编码和物价标准收取相关费用，导致多收费。6、开展镇痛泵体内置，未按照规定（附属于其他手术的）进行减收。五、虚构医疗服务将未实际开展的诊疗服务项目，或未实际使用的药品、耗材计入患者医疗费用，或实际收费数量超过临床实际使用或开展情况。如：1、麻醉诊疗项目计费时常超过麻醉记录单中的麻醉开始至结束时间。2、麻醉药品收费数量超过麻醉记录单中记录的实际使用量。3、术前或术中未开展静脉输血或输液，麻醉记录单无相关记录，但收取相关血液制品或药品费用。4、未开展镇痛服务，因术后使用镇痛药物，收取术后镇痛诊疗服务费用。5、术中未使用神经电生理监测仪进行麻醉深度监测和调节，收取麻醉深度电生理监测费用。六、其他违规行为1、不合理用药:超说明书用药、超医保限定用药。2、不同的患者之间进行麻醉药品“拼药”使用，导致麻醉药品计窕数量实际临床消耗量。