院前医疗急救的责任与风险.docx

院前医疗急救的责任与风险一、基础概念院前医疗急救；是指由急救中心（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院按照统一指挥调度，在患者送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。医疗救护员I是指人力资源社会保障部第四批新职业情况说明所定义，运用救护知识和技能，对各种急症、意外事故、创伤和突发公共卫生事件施行现场初步紧急救护的人员。二、热点难点问题精析（一）院前医疗急救的主体义务与常见法律风险1 .院前医疗急救的主体义务<1）院前医疗急救的实施主体。根据院前医疗急救管理办法规定，在患者送达医疗机构救治前，急救中心（站）、急救网络医院应按照统一指挥调度，在医疗机构外实施现场抢救、转运途中紧急救治以及监护等i系列院前医疗急救行为。其中，急救中心（站）负贲院前医疗急救工作的指挥和调度，按照院前医疗急救需求配备通讯系统、救护车和医务人员，开展现场抢救和转运途中救治、监护。急救网络医院按照急救中心（站）指挥和调度开展院前医疗急救工作。（2）实施院前医疗急救的具体义务。急救中心（站）、急救网络医院在院前医疗急救中的工作内容具体包括急救中心（站）的处理、120救护车的接送病人、医疗救护员从事的辅助医疗救护工作。其义务主要表现为：一是提供及时、适当急救的义务。如医疗救护员对常见急症进行现场初步处理：对患者进行通气、止血、包扎、骨折固定等初步救治：搬运、护送患者：现场心肺熨苏：在现场指导群众自救、互救等。二是说明及取得同意的义务。在选择急诊医院时，若患者提出就诊医院，医疗救护员应说明病情及所选医院是否适当，并且做好签字同意的手续，以避免不必要的医疗纠纷。三是提供安全医疗服务的义务。由于急救医疗的特点，这种情况需要严格的限制。此外，急救中心接线员不得无故拒绝患者的急救请求。2 .院前医疗急救的常见法律风险院前医疗急救包括救护车的调度、救护车奔赴事发现场、就地抢救、转移运送途中病情观察、救护和突发情况处置、医院之间的交接等多个具体环节，并涉及调度派车、医疗行为、驾驶路途的选择以及应急处置等多项工作。考虑到每个环节都可能潜藏着产生医患矛盾的风险点，自然有必要对各环节常见法律风险予以分析。（1）出诊前准备环节。指挥调度中心受理急救电话并获得急救患者相关信息，紧急调度救护车辆及医疗救护员。此环节常出现受理不及时、急救信息获取不准确、调度不符合急救原则等问题。如急救电话接听不详，未询问清地点、患者病情及对方联系方式，导致救护车空跑或延时到达，延误患者抢救；再如因医疗救护员急救意识不强,未做好急救设备和急救药物准备工作。（2）救护车调度环节。在接到急救请求后，急救医疗机构应将载有齐全急救设备和专业医疗救护员的救护车辆迅速派往现场。此环节可能产生纠纷的原因是患者家属认为车辆派遣不及时，未对是否有车可派进行告知。而急救医疗机构认为，救护车辆不能完全满足口益增长的急救需求，无法在很短时间内完成调度派车工作。（3）救护车奔赴事发地点环节。急救医疗机构在途中需与患方保持联系、指导自救并确定接车地点，以保证在合理的时间范围内及时到达现场。此环节可能产生纠纷的情形主要表现为因救护车辆发生车祸、车辆本身出现故障、驾驶人员突发疾病、突发交通管制等情况发生，导致救护车辆无法及时到达事发现场。此时，患者往往认为上述情况系急救医疗机构故意或过失导致延误，急救医疗机构则认为此属突发事件，其不应当承担责任。（4）就地抢救环节。医疗救护员需要对患者进行初步诊断和救治，需注意所采取的急救医疗措施是否得当，以及是否对应患者病症,以免造成患者二次损害。此环节可能产生纠纷的情形主要表现为因抢救设备准备不充分，导致到达现场抢救效果不理想或抢救不及时，因医疗救护员现场诊断错误，导致救治延误，或者医疗救护员认为患者不具备救治条件而放弃救治，而家屈坚决要求救治，此时，患者及其家属往往以急救医疗机构未尽及时救治义务，或未按照自己提出的救治方案进行救治等为由，提出损害赔偿。（5）运送环节。急救医疗机构在转运途中既需要做到转运及时、不出现迟延转移的情况，又需要医疗救护员对患者病情密切观察，对随时可能出现的病情变化作出合乎医疗规范的处理。此环节产生纠纷的原因多集中于急救人员途中监护不严、责任心不强，对患者观查不仔细，处理不及时，造成病情恶化，或途中转运病情交待不详，未向患者或家属交待途中出现的危险。此外患者或家属往往还会对急救医疗机构的路线选择存在异议，认为救护车未能就近、救急进行运送,存在延误治疗。（6）交接环节。急救医疗机构完成与院内急诊人员的交接是院前医疗急救的最终任务，医疗救护人员应与院内接诊人员就患者病情及院前医疗急救的治疗、处理、检查等情况迅速交接。如出现交接不准确或者交接不及时、交接不全面等情况，则容易导致院内急诊医生因缺乏患者医疗信息而造成医疗处置不当，从而引发医患纠纷。（二）院前医疗急救的涉诉类型与诉讼主体1 .院前医疗急救的涉诉类型急救中心（站）在院前医疗急救中与患者形成的是民事法律关系,因医疗救护员的医疗过失行为或者急救设备、车辆等没有达到相应的技术标准而损害患者权益的，患者可以选择向人民法院提出侵权责任之诉或者违约责任之诉，并由具有独立法人资格的急救中心（站）对患者承担相应的民事责任。（1）违约之诉。一般来说，在患者拨打急救电话，急救中心（站）承诺派车后，患者与急救中心（站）之间就形成了医疗急救服务合同关系。若急救中心（站）存在拖延派车等行为的，患者得以医疗服务合同纠纷为由提起违约之诉。人民法院审理此类纠纷时，应根据医患双方的明确约定来确定急救中心（站）的违约贡任。若医患双方没有明确约定违约责任，则需要根据民法典及医疗相关法律法规的规定进行处理。（2）侵权之诉。根据民法典关于医疗损害赔偿贡任相关规定，院前医疗急救过程中，因院前急救医疗机构的医疗过失行为造成患者损害的，患者得以医疗损害责任纠纷为由提起侵权之诉。人民法院审理此类纠纷时，对院前急救医疗机构的损害赔偿责任，应依据医疗损害的后果及其后果和患者原有疾病状况之间的联系、医疗过失行为的责任程度等情况，并考虑医疗科学发展水平、医疗条件、医疗风险及患者个体差异等因素做出综合判定。2 .院前医疗急救的诉讼主体在明确院前医疗急救主要涉诉类型的基础上，有必要对患方、急救中心（站）、急救网络医院的诉讼主体地位作进一步梳理。（1）患方。患者及其家属作为院前医疗急救的受方，无论是在医疗急救服务合同纠纷中，还是在医疗损害责任纠纷中，与普通医疗纠纷中的患方一样，往往属于权利的请求方，一般以原告身份参加诉讼。（2）急救中心（站）。患方如认为急救中心（站）、急救网络医院或其工作人员在院前医疗急救中有过错或违约而提起诉讼的，应当以急救中心（站）作为被告来主张其权利。这是因为，一方面，根据院前医疗急救管理办法第五条规定，院前医疗急救以急救中心（站）为主体，与急救网络医院组成院前医疗急救网络共同实施。另一方面，院前医疗急救系由患方拨打急救电话而发起，在此过程中由急救中心（站）统一接受患方的求救，并统一调配救护人员和救护车辆开展救护任务，患方支付相应的费用后也是急救中心（站）出具的相应票据。即患方是与急救中心（站）而非急救网络医院之间形成了医疗急救服务法律关系。据此发生纠纷的，患者应以急救中心（站）作为被告起诉。（3）急救网络医院。急救网络医院是由急救中心（站）根据法定标准核准纳入急救网络的，其所提供的人员、物资、车辆也需要达到急救工作要求的相应标准。因此，急救中心（站）与急救网络医院之间应当存在针对院前医疗急救工作的协议。如果由于急救网络医院的医疗救护员发生医疗过错或者设备、车辆等没有达到相应的技术标准而损害患者权益的，急救中心（站）在承担民事责任后可以依据其与急救网络医院之间的协议要求其承担相应的违约责任。（=）院前急救医疗机构的责任承担与免费情形因医疗救护员的医疗过失行为造成患者损失的，应由其所在的具有独立法人资格的院前急救医疗机构对外承担民事责任。考虑到院前急救工作是一项高强度、高风险的医疗活动，人民法院在审理此类案件时，应合理认定院前急救医疗机构的贡任。1 .院前急救医疗机构的过错认定标准基于院前医疗急救的特殊性，对院前医疗急救行为的过错认定不应局限于一般医疗行为的过错认定标准，而是应当突出对“院前医疗急救水平”和“院前医疗急救注意义务”的认定。（1）关于“院前医疗急救水平”的认定。需在一般医疗水平认定的基础上，具体考量以下因素对“院前医疗急救水平”加以认定。一是医疗机构可承担急救任务的限度。应依据院前急救医疗机构急救条件（包括急救医疗设备设施条件、急救人员数目和技能水平、所在地急救需求情况等）整体评估出急救医疗机构可承担的院前急救任务最大限度范围。二是院前医疗急救行为面对的病情。应参考院前医疗急救对象的个体差异和不同病种的发展态势，从而确定院前医疗急救行为是否达到“院前急救医疗水平”。三必院前医疗急救的专业领域。“院前医疗急救水平”的评判除依据医疗救护员的诊疗护理水'F外,还应考虑调度员的调度能力和驾驶员的驾驶水准等，且不能忽视院前医疗急救行业规范水平，避免过于苛责急救人员的行为。（2）关于“院前医疗急救注意义务”的认定。需在一般医疗注意义务的基础上，根据院前医疗急救中遇到的紧急情况,适当调整“院前医疗急救注意义务”的具体标准。特别是将外界因素作为科学、全面评判院前急救医疗机构是否尽到“注意义务”的一项重要指标，即以外界因素是否可预见可避免和外界因素的来源作为参考点。如此才可正确分析院前医疗急救民事责任中的因果关系，全面分析院前急救医疗机构是否已尽到“院前医疗急救注意义务”，并根据个案情况适当降低“注意义务”标准，从而科学合理地分配各方所应承担的责任。2 .院前急救医疔机构的责任承担救护车在急救过程中至关重要，救护车的调度、派送、转运是否及时，直接影响着患者的安危。若因救护车的调度、派送、转运不及时导致延误治疗的，院前急救医疗机构要承担相应责任。（I）关于救护车调度的及时性。对于急救中心（站）接报后，是否及时开展车辆调度工作，及时将救治任务进行派发，并依据就近原则将急救中心（站中的救护车及时派出，应考虑急救机构接到电话后，是否对目前有无车辆可派进行告知，以便于患者决定是否选择该急救医疗机构进行救治：在附近急救站点确有救护车可以派送，且患者依据其疾病特点，决定选择该医疗机构急救的情况下，是否对救护车到达事发地点大概所需的时间进行告知，以使患者或周围亲属有一定的准备。（2）关于救护车到达的及时性。对于救护车派出后，在救护车奔赴事发地点的过程中，是否做到了及时、迅速、无延误的问题，争议通常集中在及时到达的合理期间应如何认定。一般来说，合理期间可通过考虑路程远近、当时的交通状况等因素确定。在超出合理路途时间的情况下，院急救医疗机构应当其对抗辩的事实，如存在突发恶劣天气状况，突发交通状况如交通管制、其他车辆突发车祸，导致拥堵等事实承担举证证明责任。同时，对突发交通状况，救护车辆应及时、合理地采取绕行等应对措施。人民法院一般需要结合双方的举证,并运用社会经验综合判定。（3）关于急救转运途中发生意外事故。一般认为，对院前急救医疗机构因其F1.身的车辆保养不当，导致救护车辆故障，或因驾驶违章等过错导致车祸事故而发生延误的，因为属于院前急救机构的过错,并且导致了患者的损害，应由院前急救机构承担相应责任。3 .院前急救医疗机构的免责情形（1）受客观条件所限不能及时派车。院前医疗急救的特点是没有规律性，就出诊量的时间分布而言，24小时的出诊总量看起来完全可以承受，但从单位时间来看，有时却无法承受。因为出诊数量并不是按照时间段均匀分配的，这种现象在没有网络的中小城市急救中心并非罕见。这是基础设施建设的问题，如果患者遇到这种情况，不能过分苛责院前急救医疗机构，要求其承担贡任。（2）遭遇不可抗力。在救护车发生意外事故的特定情况下，如因严重恶劣的天气，导致救护车无法及时转运，延误治疗时间的，应当分析驾驶员是否对天气和路况尽到了合理注意义务。若尽到了合理注意义务，但因天气及路况等客观原因延误了救治时机的，如果发生的客观情况属于不可抗力，则可以直接依据民法典第一百八十条的规定作为免费事由提出：如果属于突然发生的意外事件，院前急救医疗机构并无结果预见的义务，此时，如果在结果避免义务上也无过错，则不应当承担赔偿费任。（3）通讯设备突发故障。如果在规定时问内，相关人员对急救电话设备已做了相应检测仍出现故障，则不可归责于急救中心。自然在这种情况下，医疗急救服务合同也是不成立的。