医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1.0版）.docx

医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1O版）规则编码一级分类二级分类规则名称定义Gz100ooio1001000政策类药品政策限定类药品限工伤保险对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库对限工伤保险的药品进行监管。GZl0000101002000政策类药品政策限定类药品限生育保险对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库对限生育保险的药品进行监管。GZ10000101003000政策类药品政策限定类中药饮片单复方均不予支付对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库对不得纳入基金支付范围的中药饮片进行监管。GZl0000101004000政策类药品政策限定类中药饮片单方使用不予支付对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库对单独使用且全部由这些饮片组成的处方也不予支付的中药饮片进行监管。GZ10000101005000政策类药品政策限定类药品限二线使用对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中限二线使用的药品进行监管。GZl0000101006000政策类药品政策限定类药品限新生儿使用对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中限新生儿使用的药品进行监管。GZl0000101007000政策类药品政策限定类药品限儿童使用对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中限儿童使用的药品进行监管。GZ10000101008000政策类药品政策限定类药品限适应症对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中有适应症支付限定的药品进行监管。GZl0000101009000政策类药品政策限定类药品限最大支付天数/开药量对政策中有限定最大支付天数/支付量的药品进行监管。Gz100ooioio100o0政策类药品政策限定类药品限支付疗程对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中，有限定使用疗程的药品进行监管。Gz100ooioioi1000政策类药品政策限定类药品超限定病种目录范围使用对各级医保政策中有限定病种目录范围使用的药品进行监管。规则编码一级分类二级分类规则名称定义GZlOOOOlOlOl2000政策类药品政策限定类药品限医疗机构级别对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中有限医疗机构级别使用的药品进行监管。GZl0000102001000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目超限定单价收费对最新版医疗服务项目分类与代码中限定单价的医疗服务项目进行监管。GZl0000102002000政策类医疗服务项目政策限定类手术项目未按规定折价收费对最新版医疗服务项目分类与代码中手术项目的折价计费情况进行监管。GZ10000102003000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限工伤保险对最新版医疗服务项目分类与代码对限工伤保险的医疗服务项目进行监管。GZl0000102004000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限生育保险对最新版医疗服务项目分类与代码对限生育保险的医疗服务项目进行监管。GZ10000102005000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限新生儿使用对最新版医疗服务项目分类与代码中限新生儿使用的医疗服务项目进行监管。GZ10000102006000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限儿童使用对最新版医疗服务项目分类与代码中限儿童使用的医疗服务项目进行监管。GZ10000102007000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限适应症对最新版医疗服务项目分类与代码中有适应症支付限定的医疗服务项目进行监管。GZ10000102008000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限科室使用对最新版医疗服务项目分类与代码中有限科室使用的医疗服务项目进行监管。GZ10000102009000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限就医方式对最新版医疗服务项目分类与代码中就医方式支付限定的医疗服务项目进行监管。GZl0000102010000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限支付疗程对最新版医疗服务项目分类与代码中限定支付疗程的医疗服务项目进行监管。GZl0000102011000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限医疗机构级别对最新版医疗服务项目分类与代码中有限医疗机构级别使用的医疗服务项目进行监管。规则编码一级分类二级分类规则名称定义GZlOOOO102012000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目重复收费对最新版医疗服务项目分类与代码中项目内涵有包含与被包含关系或计价说明中明确规定不得另行收费的医疗服务项目进行监管。GZ10000102013000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目分解收费对最新版医疗服务项目分类与代码中应合并收费的医疗服务项目存在拆分为若干收费项目的情形进行监管。GZl0000102014000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目限定频次对最新版医疗服务项目分类与代码中有使用频次限定的医疗服务项目进行监管。GZ10000102015000政策类医疗服务项目政策限定类医疗服务项目超限定报销总额对最新版医疗服务项目分类与代码中有总额支付限定的医疗服务项目进行监管。GZ10000103001000政策类医用耗材政策限定类耗材限新生儿使用对医保医用耗材分类与代码数据库中限新生儿使用的医用耗材进行监管。GZ10000103002000政策类医用耗材政策限定类耗材限儿童使用对医保医用耗材分类与代码数据库中限儿童使用的耗材进行监管。GZ10000103003000政策类医用耗材政策限定类耗材超限定报销总额对医保医用耗材分类与代码数据库中有限定报销总额的耗材进行监管。GZl0000201001000管理类信息数据监管类医保结算清单信息异常对医保结算清单中数据指标填写的完整性、合理性和规范性进行审核。GZl0000201002000管理类信息数据监管类结算明细信息异常对结算明细信息缺失、错误的情形进行监管GZ10000201003000管理类信息数据监管类疾病诊断编码异常对医保结算清单中填写的诊断编码在结算明细中无对应医疗服务项目（或药品、医用耗材）的情形进行监管。GZl0000201004000管理类信息数据监管类手术操作编码异常对医保结算清单中手术操作编码信息缺失、错编、主手术选择错误情形进行监管。GZ10000201005000管理类信息数据监管类手术操作编码与性别不符对医保结算清单中手术操作编码与参保人性别不符的情形进行监管。规则编码一级分类二级分类规则名称定义GZl0000201006000管理类信息数据监管类诊断编码与手术操作编码不符对医保结算清单中主要诊断编码和主要手术操作编码的相关性进行监管。GZ10000201007000管理类信息数据监管类就诊数据非实时上传监管对就诊数据中费用明细开具时间进行监管。GZ10000201008000管理类信息数据监管类计费日期与住院时间不符对收费项计费日期不在住院时间范围内的情况进行监管。GZl0000202001000管理类药品监管类-管理要求药品进销存异常对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中药品的进销存数据进行监管。GZl0000202002000管理类药品监管类-管理要求围手术期抗菌药物预防性应用监管对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中抗菌药物的围手术期预防性应用情况进行监管。GZl0000202003000管理类药品监管类-管理要求抗菌药物分级使用管理对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中抗菌药物的分级使用情况进行监管。GZl0000202004000管理类药品监管类-管理要求药品种类超标对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中的药品进行日常开药种类的监管。GZ10000203001000管理类医用耗材监管类-管理要求医用耗材进销存异常对医保医用耗材分类与代码数据库中耗材的进销存数据进行监管。GZl0000204001000管理类行为主体监管类分解住院对参保人在非特殊情况下，在同一家医疗机构相邻的两次住院间隔异常情形进行监管。GZl0000204002000管理类行为主体监管类频繁门诊对单位时间区内参保人门诊就医次数超出设定次数的情形进行监管。GZl0000204003000管理类行为主体监管类频繁购药对参保人单位时间内购药次数进行监管。GZl0000204004000管理类行为主体监管类频繁住院对参保人单位时间内多次发生住院行为进行监管。规则编码一级分类二级分类规则名称定义GZl0000204005000管理类行为主体监管类无指征住院（低标准入院）对参保人不满足住院标准而发生住院行为的情形进行监管。GZl0000204006000管理类行为主体监管类诊断与患者性别不符对参保人诊断与性别不符的情形进行监管。GZl0000204007000管理类行为主体监管类诊断与患者年龄不符对参保人诊断与年龄不符情形进行监管。ZB10000205001000管理类统计指标监测类药费占比统计对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中的药品费用与总费用比值进行监管。ZB10000205002000管理类统计指标监测类检验检查占比统计对最新版医疗服务项目分类与代码中检验检查费用与总费用比值进行监管。ZB10000205003000管理类统计指标监测类耗材占比统计对最新版医疗服务项目分类与代码中耗材费用与总费用比值进行监管。ZB10000205004000管理类统计指标监测类治疗占比统计对最新版医疗服务项目分类与代码中治疗费用与总费用比值进行监管。ZB10000205005000管理类统计指标监测类CT检查占比统计对最新版医疗服务项目分类与代码中CT检查费用与总费用比值进行监管。ZB10000205006000管理类统计指标监测类核磁检查占比统计对最新版医疗服务项目分类与代码中核磁检查费用与总费用比值进行监管。ZB10000205007000管理类统计指标监测类院内感染发生率统计对院内感染发生的情况进行监管。ZB10000205008000管理类统计指标监测类非计划再入院率统计对31天内非计划再入院发生的情况进行监管GZ10000301001000医疗类药品合理使用类药品与医疗服务项目不符对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中需与特定医疗服务项目同时使用的药品进行监管。规则编码一级分类二级分类规则名称定义GZ1000030100200O医疗类药品合理使用类药品儿童专用对仅适用于儿童的药物进行监管。GZ1000030100300O医疗类药品合理使用类药品儿童禁用对儿童禁忌使用的药物进行监管。GZ1000030100400O医疗类药品合理使用类药品区分性别使用对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库区分性别使用的药品进行监管。GZ1000030100500O医疗类药品合理使用类超说明书用量开药对超说明书给定剂量范围开药情形进行监管GZ1000030100600O医疗类药品合理使用类重复开药对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中同时开具两种及以上药理作用相似的药品进行监管。GZ1000030100700O医疗类药品合理使用类超说明书适应症用药对未按照说明书给定适应症范围开药情形进行监管。GZ1000030100800O医疗类药品合理使用类药品禁忌症对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中有禁忌症的药品进行监管。GZ1000030100900O医疗类药品合理使用类老年人用药安全对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中有老年人使用禁忌的药品进行监管。GZ1000030101000O医疗类药品合理使用类妊娠期及哺乳期用药安全对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中有妊娠期或哺乳期人群禁忌的药品进行监管。GZ1000030101100O医疗类药品合理使用类药品相互作用对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库中有不良相互作用的药品进行监管。GZ1000030101200O医疗类药品合理使用类中药饮片配伍禁忌对国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及医保药品分类与代码数据库的中药饮片配伍进行监管。GZ1000030200100O医疗类医疗服务项目合理使用类无指征检验检查对检验检查无相应适应症等情形进行监管。规则编码一级分类二级分类规则名称定义GZl0000302002000医疗类医疗服务项目合理使用类无指征治疗对最新版医疗服务项目分类与代码中与疾病无关或无治疗依据而反复多次使用的医疗服务项目进行监管。GZ10000302003000医疗类医疗服务项目合理使用类医疗服务项目儿童专用对最新版医疗服务项目分类与代码中儿童专用的医疗服务项目进行监管。GZl0000302004000医疗类医疗服务项目合理使用类医疗服务项目区分性别使用对最新版医疗服务项目分类与代码区分性别使用的医疗服务项目进行监管。GZ10000302005000医疗类医疗服务项目合理使用类医疗服务项目禁忌症对最新版医疗服务项目分类与代码中有禁忌症的医疗服务项目进行监管。GZl0000302006000医疗类医疗服务项目合理使用类医疗服务项目超适应症使用对未按照适应症范围使用医疗服务项目的情形进行监管。GZ10000303001000医疗类医用耗材合理使用类医用耗材与医疗服务项目不符对医保医用耗材分类与代码数据库中需与特定医疗服务项目同时使用的耗材进行监管。GZ10000303002000医疗类医用耗材合理使用类医用耗材与科室不符对医保医用耗材分类与代码数据库中需在特定科室使用的耗材进行监管。GZ10000303003000医疗类医用耗材合理使用类医用耗材数量超标对医保医用耗材分类与代码数据库中有使用数量限定的耗材进行监管。