建筑起重机械安装（拆卸）安全合同.docx

建筑起重机械安装（拆卸）安全合同建筑起重机械安装（拆卸）安全合同篇1委托方：（甲方）安装方：机械设备租赁有限公司（乙方）甲方将建筑机械项目委托给乙方施工，为了明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订建筑工程合同的同时，签定本协议，双方必须严格执行。一、工程概括：1、工程名称：2、工程地址：3、工程项目期限；自年月日起开工至年月日止完工。三、协议内容：1、甲乙双方必须认真贯彻国家和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产的方针、政策、严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。2、甲乙双方都应有安全管理组织体制，包括分管安全生产的领导，各级专职和兼职的安全员；应有各工种的安全操作规程，特种作业工人的审证考核制度及各级安全生产岗位责任制和定期安全检查制度。3、甲乙双方在施工前要认真勘察现场：（1）工程项目应由乙方编制施工组织设计；（2）工程项目由乙方按甲方的要求自行编制施工组织设计，制订有针对性的安全技术措施，乙方必须严格按施工组织设计的要求施工。4、甲乙双方的领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制观念，提高职工的安全生产意识和自我保护能力，督促职工自觉遵守安全纪律、制度法规。5、施工前，乙方应组织召开现场安全生产教育会议，并通知甲方委派有关人员出席会议。介绍施工中有关安全规章制度及要求，乙方必须检查、督促施工人员严格遵守、认真执行。6、施工期间，乙方指派2同志负责本工程项目的有关安全工作；甲方指派1同志负责联系予以协助督促乙方执行有关安全、规定。甲乙双方应经常联系，项目协助检查工程项目中有关的安全，共同预防事故发生。7、乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产管理为各种规定，接受甲方的督促、检查和指导。甲方有协助乙方搞好安全生产管理以及督促定期检查的义务，对于查出隐患，乙方必须限制整改，对甲方违反安全生产规定、制度等情况，乙方有要求甲方整改的权利。8、在生产操作过程中的个人安全防护用品，由各方自理，甲乙双方都应督促施工现场人员自觉穿带好安全防护用品。9、甲乙双方人员对各自所处的施工区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等必须认真检查，发现隐患，应即停止施工，并由有关单位落实整改后方准施工。一经施工，就表示该施工单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。施工单位对施工过程中产生的后果自行负责。10、由租赁方提供的机械设备，在安装完毕提交使用前，甲方应会同乙方共同按规定验收，并做好验收及交付使用手续。严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入使用，否则由此发生的后果概由擅自使用方负责。11、乙方在施工期间所使用的各种设备以及工具等均由乙方自备。如甲乙双方必须相互借用和租赁，应由双方有关人员办理借用租赁手续。借出方应保证借出的设备和工具符合安全要求，但借入方必须尽心检查。借入使用方一经接收，设备和工具的保管、维修以及在使用过程中发生的故障损坏遗失或造成伤亡事故均由借入使用方来承担责任，负责赔偿。12、甲乙双方的人员，对施工现场的各类安全防护措施、安全标志和警告牌等不得擅自拆除、更动。如确定需要拆除更动的，必须经工地施工负责人和甲乙双方指派的安全员的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人员，擅自拆除所造成的后果，均由该方人员及其单位负责承担。13、特种作业必须执行国家制定的特种作业人员安全技术培训考核管理办法，经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证;起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作；严禁不懂电器、机械设备的人，擅自操作使用电器、机械设备。14、遵循先订合同后施工的原则。甲方不得指派乙方人员从事合同外的施工任务。乙方应拒绝合同外的施工任务，否则由此造成的一切后果均有关方负责。15、甲乙双方在施工中，应注意地下管线及高低压架空线路的保护。甲方对地下管线和障碍物应详细交底。乙方应贯彻交底要求，如遇有情况，应及时向甲方和有关部门联系，采取保护措施。16、本协议经双方代表签字后即生效：协议作为合同正本的附件一式四份，甲、乙方各执一份、监理一份、安监站一份备案。甲方：乙方：日期：日期：建筑起重机械安装（拆卸）安全合同篇2甲方：（总承包单位）乙方：（安装单位）为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，确保施工人员在施工中的安全与健康及国家财产的安全，根据建筑起重机械安全监督管理规定等有关安全管理法规、标准，签订本协议。一、甲方责任1 .按照乙方提供的起重机械技术要求及基础施工方案，进行施工并提供相应的该起重机械的基础施工资料。确保设备进场道路畅通，供电电源满足设备运行要求；2 .审核起重机械的特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案登记证明等文件；3 .审核安拆单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和参加作业的特种作业人员的特种作业操作资格证书；4 .审核乙方编制的起重机械安装、拆卸工程专项施工方案和生产安全事故应急救援预案；5 .监督检查起重机械安装、拆卸、使用情况；发现安全隐患有权立即停止作业，安全消除后方能作业；6 .施工现场有多台起重机械作业有可能发生碰撞的情况时，组织有关人员编制并实施防止起重机械相互碰撞的安全措施。7 .施工总承包单位应组织出租单位、安装单位、监理单位进行验收，或者委托具有相应资质的检验检测机构进行验收。建筑起重机械经验收合格后方可投入使用。二、乙方责任1 .必须具备建设行政主管部门颁发的起重机械设备安装工程专业承包资质和建筑安全生产许可证。在资质许可范围内从事起重机械的安装、拆卸;2 .必须确保参加作业的人员依法取得特种作业人员的特种作业操作资格证书,证书应在有效期内并按有关规定通过年检；3 .按照施工现场的实际情况、起重机械安全技术标准及机械性能要求，编制起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，并有乙方单位技术负责人签字；4 .按照安全技术标准及起重机械安装使用说明书检查起重机械的钢结构、各机构及零部件、起重机械基础、作业现场施工条件是否符合要求；5 .组织所有参加安装、拆卸的作业人员进行安全施工技术交底并由作业人员本人签字确认；6 .根据施工现场的实际情况及起重机械的实际机械技术参数编制起重机械安装、拆卸工程生产安全事故应急救援预案；7 .在安装、拆卸作业前，将起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，安装、拆卸人员名单及其特种作业操作资格证书复印件，安装、拆卸时间等材料报施工总承包单位和监理单位审核后，告知工程所在地县级及以上地方人民政府建设主管部门；8 .应当按照起重机械安装、拆卸工程专项施工方案及安全操作规程组织安装、拆卸作业；9 .乙方的专业技术人员、专职安全生产管理人员应当在作业现场进行监督，技术负责人应当定期巡查。发现安全隐患立即停止作业，完全消除后方能作业；10 .起重机械安装完毕后，乙方应当按照安全技术标准及安装使用说明书的有关要求对起重机械进行自检、调试和试运转。自检合格的应当出具自检合格证明，并对甲方进行安全使用说明。其它未尽事宜以双方签订的施工升降机安装（拆卸）合同为准。本协议一式肆份，甲乙双方各持贰份，签字后生效。甲方（章）：乙方（章）：法定代表人或委托人：法定代表人或委托人：签订时间：年月日签订时间：年月日建筑起重机械安装（拆卸）安全合同篇3发包单位：（以下简称甲方）承包单位：（以下简称乙方）根据郑州市建委关于施工现场机械设备安全管理规定和郑州市安全生产监察局关于郑州市起重机械安全管理试行规定的原则，结合本建筑机械设备的具体情况，明确双方在起重设备装、拆、运输过程中的安全责任。为确保施工安全，双方在签订合同的同时签订本协议，双方严格执行。设备名称、型号：塔式起重机QTZ80（5313）工程名称：工程地点：协议内容：1、甲、乙双方必须认真贯彻国家和上级劳动保护，安全生产主管部门颁布的有关生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。2、施工前，甲方应保证作业区域道路畅通、平整，夜间施工提供照明设备,负责布置作业区域安全警戒线，有明显标志，并派专人监护，严禁无关人员进入现场，如有违反，造成后果，由甲方负责。3、施工前，乙方派同志负责机械设备的有关安全工作。甲方派同志负责联系并予以协助，双方应经常联系、合作，预防事故发生。4、乙方人员必须持证上岗，严格按安装、拆卸工艺规程和施工技术方案进行，如违反而引发的一切后果，均由乙方负责。5、甲、乙双方的有关领导必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增强法制教育，提高职工的安全生产意识和自我保护能力，督促职工自觉遵守安全纪律、制度、法规。6、设备安装调试完毕后，双方一起参加验收，向有关部门申报，合格后方能投入使用。7、本协议经双方签字后生效，协议作为合同正本的附件一式二份，甲、乙双方各执一份。8、双方在施工期间必须严格遵守安全生产的有关规定，按建筑机械使用安全技术规程的规定进行作业，对任何一方人员违反安全生产规定、制度等情况,双方都有权拒绝执行。9、其他零星内容另行补充规定。甲方：乙方：年月日年月日建筑起重机械安装（拆卸）安全合同篇4甲方：乙方：为贯彻“安全第一，预防为主”方针，甲方派遣乙方担任甲方起重机的司机。为明确双方的安全责任，确保起重机施工中人身和设备安全，根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本协议。第一条工程项目:第二条施工地址:第三条甲方安全责任1、工作前甲方对乙方进行施工安全技术培训，要求乙方遵守吊车司机安全操作规程。2、甲方有协助乙方搞好安全生产以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定，对乙方不符合安全操作的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书，直至清退。3、甲方指派建筑总公司安全管理人员负责与乙方联系安全操作方面的工作。4、乙方在施工中发生设备事故和人身事故，甲方有责任负责调查、统计上报。乙方在施工中如发生国务院特别重大事故调查程序暂行规定所规定的特大事故，甲方有权督促乙方立即通知当地政府和公安部门，要求派人保护现场；并有权要求乙方提供事故调查书面结论及处理意见。5、甲方及其委托的公司管理人员不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。第四条乙方安全责任1、乙方所提供的操作资质证明材料应真实、合法、有效。2、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规，严格执行建筑业安全工作规程等有关安全生产规定、制度。3、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全法律法规及规章制度；乙方必须按国家有关规定，为自己进行人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。4、开工前，乙方应到甲方委托管理的盐都区大纵湖建筑总公司办理临时出入证并佩戴出入证进入施工现场，出入证严禁转借他人。5、开工前，乙方应对施工区域、作业环境及使用甲方提供的设施设备、工器具等进行检查，确认符合安全要求，一经开工，就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。6、乙方施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方委托的公司取得联系，不得私拉乱接。中断作业或遇故障应立即切断有关开关。7、乙方必须接受甲方和甲方委托公司的监督、检查，对甲方和甲方委托公司提出的安全整改意见必须及时整改。8、乙方操作过程中发生人生伤亡、设备事故的不安全情况，应立即报告甲方及其甲方委托的公司，并积极配合调查。9、严格执行安全操作规程，不准违章作业，严禁超负荷起吊。甲方机械进场后，乙方须负责每天工作之余该吊车的保卫工作，以免发生机械意外。如因乙方原因造成甲方机械损坏和丢失（包括吊车上零件），乙方要负赔偿责任。10、甲方委托公司在吊装中，必须指派具有起重机指挥资质的起重工指挥，并在施工前向乙方做好安全交底工作，统一指挥信号，确保施工安全。如因甲方委托公司在吊装指挥中的失误造成的损失由甲方委托公司负责。乙方在工作中，坚持做到“十不吊”：L超过额定负荷不吊。2 .指挥信号不明、重量不明时不吊。3 .捆绑、吊挂不牢或不平衡可能引起吊物滑动时不吊。4 .被吊物上有人或有浮置物时不吊。5 .结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤时不吊。6 .遇有拉力不清的埋置物时不吊。7 .歪拉斜吊重物时不吊。8 .工作场地昏暗，无法看清场地、被吊物和指挥信号时不吊。9 .重物棱角处与捆绑钢丝绳之间未加衬垫时不吊。10 .非起重指挥人员指挥时不吊。第五条违约责任1、协议履行中，发现乙方提供的有关资质材料无效，甲方有权解除合同，并由乙方承担由此造成的一切损失。2、发现乙方有违章行为的，比照甲方委托公司有关安全生产奖惩规定对甲方职工相类似的违章行为应扣款数额，承担相应的违约金。3、乙方使用甲方提供的设施设备、工器具等造成损坏的，应照价赔偿。4、乙方对甲方或甲方委托公司提出的安全整改意见不及时整改的，每逾期一天，乙方按200元至100O元/天承担违约责任。第六条本协议有效期限：自年月日起至年月日止。第七条本协议经双方签字后生效。第八条本协议一式二份，甲乙双方各执一份。第九条本协议签订地点在甲方住所地。甲方：乙方：联系电话：联系电话：签订时间：年月日建筑起重机械安装（拆卸）安全合同篇5甲方：（总承包单位）乙方：（安装单位）为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，确保施工人员在施工中的安全与健康及国家财产的安全，根据建筑起重机械安全监督管理规定等有关安全管理法规、标准，签订本协议。一、甲方责任1、按照乙方提供的起重机械技术要求及基础施工方案，进行施工并提供相应的该起重机械的基础施工资料。确保设备进场道路畅通，供电电源满足设备运行要求；2、审核起重机械的特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案登记证明等文件；3、审核安拆单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和参加作业的特种作业人员的特种作业操作资格证书；4、审核乙方编制的起重机械安装、拆卸工程专项施工方案和生产安全事故应急救援预案；5、监督检查起重机械安装、拆卸、使用情况；发现安全隐患有权立即停止作业，安全消除后方能作业；6、施工现场有多台起重机械作业有可能发生碰撞的情况时，组织有关人员编制并实施防止起重机械相互碰撞的安全措施。7、施工总承包单位应组织出租单位、安装单位、监理单位进行验收，或者委托具有相应资质的检验检测机构进行验收。建筑起重机械经验收合格后方可投入使用。二、乙方责任1、必须具备建设行政主管部门颁发的起重机械设备安装工程专业承包资质和建筑安全生产许可证。在资质许可范围内从事起重机械的安装、拆卸；2、必须确保参加作业的人员依法取得特种作业人员的特种作业操作资格证书，证书应在有效期内并按有关规定通过年检;3、按照施工现场的实际情况、起重机械安全技术标准及机械性能要求，编制起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，并有乙方单位技术负责人签字；4、按照安全技术标准及起重机械安装使用说明书检查起重机械的钢结构、各机构及零部件、起重机械基础、作业现场施工条件是否符合要求；5、组织所有参加安装、拆卸的作业人员进行安全施工技术交底并由作业人员本人签字确认；6、根据施工现场的实际情况及起重机械的实际机械技术参数编制起重机械安装、拆卸工程生产安全事故应急救援预案；7、在安装、拆卸作业前，将起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，安装、拆卸人员名单及其特种作业操作资格证书复印件，安装、拆卸时间等材料报施工总承包单位和监理单位审核后，告知工程所在地县级及以上地方人民政府建设主管部门；8、应当按照起重机械安装、拆卸工程专项施工方案及安全操作规程组织安装、拆卸作业；9、乙方的专业技术人员、专职安全生产管理人员应当在作业现场进行监督,技术负责人应当定期巡查。发现安全隐患立即停止作业，完全消除后方能作业；10、起重机械安装完毕后，乙方应当按照安全技术标准及安装使用说明书的有关要求对起重机械进行自检、调试和试运转。自检合格的应当出具自检合格证明，并对甲方进行安全使用说明。其它未尽事宜以双方签订的施工升降机安装（拆卸）合同为准。本协议一式肆份，甲乙双方各持贰份，签字后生效。甲方（章）：乙方（章）：法定代表人或委托人：法定代表人或委托人：签订时间：年月日建筑起重机械安装（拆卸）安全合同篇6根据国务院建设工程安全生产管理条例、市建委建质发）号文天津市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法及省、市建设行政主管部门关于安全生产的有关规定，为有效地控制起重机械隐患危险源，有效地预防和监控起重机械分部分项工程事故，认真贯彻公司各级安全生产责任制和安全生产规章制度，现就本公司安装（拆除）使用的起重机械与安装单位签订本安全责任书，规范和约定双方的安全目标和安全责任目标如下：一、双方有关人员必须严格按照国家颁发的起重机械安全技术操作规程及强制性规范标准进行施工，严禁违章作业，违章指挥。严格执行本公司安全生产规章制度。二、严格按规范进行起重机械安装与拆卸安全技术交底；严格按规范进行分段联合验收;编制起重机械安装与拆卸安全专项方案，并按方案组织施工;编制起重机械分部分项工程事故应急救援预案；经检验机构检验检测合格并取得主管理部门核发的建筑起重机械使用登记后方可正常使用。三、双方应进行经常性的维修保养和使用前、使用中的检查。四、双方起重班组长必须对操作工加强安全管理，督促工人遵守工地、项目部的规章制度，防止出现伤亡事故。五、班组人员负伤频率必须控制在2%。以下，死亡事故控制为“零”，重大起重机械设备事故为“零”。六、对不遵守工地规章制度的操作工，对其个人及班组长各罚款元/次，直至对其禁止进场施工。七、本责任书双方签字后生效，有效期从签字后至施工项目结束为止。八、本责任书一式三份，双方各执一份，监理单位一份。总包单位：（章）安装单位：（章）年月日建筑起重机械安装（拆卸）安全合同篇7根据国务院建设工程安全生产管理条例、市建委建质发2（LJ152号文天津市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法及省、市建设行政主管部门关于安全生产的有关规定，为有效地控制起重机械隐患危险源，有效地预防和监控起重机械分部分项工程事故，认真贯彻公司各级安全生产责任制和安全生产规章制度，现就本公司安装（拆除）使用的起重机械与安装单位签订本安全责任书，规范和约定双方的安全目标和安全责任目标如下：一、双方有关人员必须严格按照国家颁发的起重机械安全技术操作规程及强制性规范标准进行施工，严禁违章作业，违章指挥。严格执行本公司安全生产规章制度。二、严格按规范进行起重机械安装与拆卸安全技术交底；严格按规范进行分段联合验收;编制起重机械安装与拆卸安全专项方案，并按方案组织施工;编制起重机械分部分项工程事故应急救援预案；经检验机构检验检测合格并取得主管理部门核发的建筑起重机械使用登记后方可正常使用。三、双方应进行经常性的维修保养和使用前、使用中的检查。四、双方起重班组长必须对操作工加强安全管理，督促工人遵守工地、项目部的规章制度，防止出现伤亡事故。五、班组人员负伤频率必须控制在2%。以下，死亡事故控制为“零”，重大起重机械设备事故为“零六、对不遵守工地规章制度的操作工，对其个人及班组长各罚款30元/次，直至对其禁止进场施工。七、本责任书双方签字后生效，有效期从签字后至施工项目结束为止。八、本责任书一式三份，双方各执一份，监理单位一份。总包单位：（章）安装单位：（章）建筑起重机械安装（拆卸）安全合同篇8为贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，明确双方的安全责任，确保施工中人身和设施的安全，根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本合同。一、工程项目：二、工程地址：三、甲方责任1 .设备进入现场至拆除期间，甲方应对设备及配件承担保护责任，发生损坏追究责任方，如使用过程中，违反操作规程造成事故的由使用方负责。2 .制定机械设备生产安全事故，应急救援预案。3 .在设备活动范围内设置明显的安全警示标志，做好安全防护工作。4 .指定专职设备管理人员，兼职安全生产管理人员进行现场监督检查。5 .如机械出现故障或发生异常情况时，立即停止使用，待消除隐患后，方可投入使用。6 .向安全单位提供安装设备位置的基础施工资料。7 .审核机械设备制造许可证，产品合格证，备案注明等文件，审核资质证书,和特种操作证。8 .不能强迫出租方违规吊运规范要求不允许的物件。四、乙方责任1 .出租单位必须提供完整的租赁资质资料，并签订机械租赁合同。2 .进入施工现场的出租机械设备，应有制造许可证，产品合同证，检验证明,单机备案证，安装使用证明书，完整的安全技术档案。3 .属于国家明令淘汰的机械设备，禁止进入施工现场。4 .机械设备安装拆除，应当依法取得建设主管部门颁发的相应资质和安全许可证，并在其资质范围进行安装、拆除工程。5 .使用方与施工总承包单位双方应明确安全责任，使用方应按照安全技术标准及设备性能要求，必须在使用安装合格验收条件下签字后使用，擅自使用由操作方负全部责任。6 .严格按照操作规程，定期保养，如因机械操作问题及机械设备自身质量问题发生机械安全事故，则由乙方赔偿一切损失并承担责任。7 .乙方应做好对机械及其安全保护装置、吊具、索具，进行经常性和定期的检查、维护和保养，并做好记录，建立机械管理台账。8 .安装拆除期间，乙方必须严格按照制定出的安装及拆除方案进行，如不按要求施工，发生安全事故由乙方承担相应责任。甲方单位：乙方单位：代表：代表：日期：日期：建筑起重机械安装（拆卸）安全合同篇9甲方：（以下简称甲方）乙方：（以下简称乙方）为了贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，进一步明确在朝阳门地铁站16T汽车吊使用过程中甲乙双方的安全责任，确保汽车起重机在使用过程中的施工及人员安全，防止意外事故的发生，依照国家、西安市及西安市地铁的有关法律、法规、政策和规定，经甲乙双方协商，达成以下协议：一、乙方进场前必须向甲方上报本汽车吊相关安全合格证书及操作人员证件（吊车司机操作证），且上报合格证书及操作人员证件必须符合国家有关规定。二、乙方在施工过程中，必须针对本汽车起重机操作特点落实相应的安全措施，乙方操作人员必须经过甲方安全技术交底和安全教育，并在安全技术交底和安全教育记录上签字，留甲方备案。三、乙方在施工中要认真执行起重作业安全操作规程、起重作业“十不吊”原则，并严格遵守本项目部的机械管理制度，甲方将严格按照上述各项制度及有关标准作为施工过程中安全检查的依据。四、乙方操作机械人员进场后必须服从甲方的统一管理，遵守甲方施工现场的安全管理制度，保证施工安全。如不遵守甲方的管理制度，甲方有权对乙方人员进行经济处罚。五、如乙方提供的机械设备不合格，或特殊工种操作人员无证操作，甲方有权根据现场实际情况要求乙方对机械设备或施工人员进行更换或将乙方清退出场,由此而给甲方造成的损失由乙方承担。六、乙方施工必须为施工人员提供必须的安全防护用品，加强施工中的劳动保护。七、乙方必须保证机械设备性能良好，各安全装置齐全有效、动作灵敏（如钢丝绳、卡环、限位等）等，并及时做好机械日常保养维修记录，每月25日之前交甲方物资设备部备案。对于乙方未及时检查（机械设备带病运转）或在甲方检查提出问题未及时整改而造成的事故，乙方要负完全责任。八、本协议未尽事宜，依据有关法律、法规、规章处理，规章中没有明确的,经甲乙双方协商处理解决。甲方（章）：乙方（章）：法定代理人：法定代理人：委托代理人：委托代理人：年月日年月日