2024年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南.docx

2024年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南第1节：产广谱B-内酰胺酶肠杆菌科细菌问题LL治疗由ESBL-E引起的无并发症膀胱炎的首选抗生素是什么？建议采用的方法:硝基吠喃妥因和TMP-SMX是治疗由ESBL-E引起的非复杂性膀胱炎的首选药物。环丙沙星、左氧氟沙星和碳青霉烯类是ESBL-E引起的非复杂性膀胱炎的替代药物。这些药物虽然有效，但在硝基吠喃妥因或TMP-SMX有效的情况下不建议使用。氨基糖昔类（单剂量）和口服磷霉素（仅针对大肠杆菌）也是治疗ESBL-E引起的非复杂性膀胱炎的替代药物。问题1.2：治疗ESBL-E引起的肾盂肾炎或cUTI的首选抗生素是什么？建议采用治疗ESBL-E引起的肾盂肾炎或cUTI首选TMP-SMX>环丙沙星或左氧氟沙星。当耐药性或毒性使TMP-SMX或氟唾诺酮类药物无法使用时，厄他培南、美罗培南和亚胺培南-西司他丁是首选药物。氨基糖昔类药物是治疗ESBL-E肾盂肾炎或cUTI的替代选择。问题1.3：治疗由ESBL-E引起的尿路以外感染的首选抗生素是什么？建议的方法：治疗由ESBLT引起的尿路以外感染时，首选美罗培南、亚胺培南-西司他丁或厄他培南。对于重症患者和/或出现低白蛋白血症的患者，美罗培南或亚胺培南-西司他丁是首选碳青霉烯类药物。在取得适当的临床反应后，如果显示出敏感性，应考虑过渡到口服TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星。问题1.4：哌拉西林-他哇巴坦在治疗ESBLE引起的感染中发挥作用吗？建议采用的方法：如果哌拉西林-他嘎巴坦作为经验疗法用于治疗由后来确定为ESBL-E的病原体引起的无并发症膀胱炎，且临床症状有所改善，则无需更换或延长抗生素疗法。专家组建议在治疗ESBL-E型肾盂肾炎或cUTI时使用TMP-SMX环丙沙星、左氧氟沙星或碳青霉烯类，而不是哌拉西林-他嘎巴坦，因为哌拉西林-他嘎巴坦临床失败的风险可能较低。不建议将哌拉西林-他嘎巴坦用于治疗由ESBL-E引起的尿路以外的感染，即使已证实对哌拉西林-他哇巴坦敏感。问题1.5：头抱毗后在治疗ESBL-E引起的感染中是否发挥作用？建议采用的方法：如果头抱此巨亏作为经验疗法用于治疗由后来确定为ESBL-E的病原体引起的无并发症膀胱炎，且临床症状有所改善，则无需更换或延长抗生素疗法。专家组建议避免将头抱口比月亏用于治疗肾盂肾炎或CUTIo同时也不建议将头抱叱后用于治疗由ESBL-E引起的泌尿道以外的感染，即使已证实对头抱此月亏有敏感性。问题1.6：头霉素在治疗ESBL-E引起的感染中是否发挥作用？建议采用的方法：在获得更多使用头抱西丁或头抱替坦的临床结果数据并确定最佳剂量之前，不建议将头菌素用于治疗ESBL-E感染。问题1.7：较新的B-内酰胺内酰胺酶抑制剂复方制剂和头抱地尔在治疗ESBL-E引起的感染中起什么作用？建议的方法：专家小组建议，头抱他定-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦、头抱洛扎-他噗巴坦和头抱克后可优先用于治疗碳青霉烯耐药菌引起的感染。第2节：产AmPCB-内酰胺酶肠杆菌属问题2.1：哪些常见的肠杆菌属菌种应被视为有中度风险产生具有临床意义的诱导性ampC?建议的方法：肠杆菌复合体、产气克雷伯氏菌和自由柠檬酸杆菌是最常见的肠杆菌科细菌，它们在临床上有明显的诱导性AmpC生成的中度风险。问题2.2：对于因具有诱导性ampC基因而产生具有临床意义的AnlPC的中度风险生物引起的感染,在选择抗生素时应考虑哪些特征？建议的方法：有几种B-内酰胺类抗生素有诱导ampC基因的中度风险。诱导ampC基因的能力和药剂抗AmpC水解的相对稳定性都应作为抗生素决策的依据。问题2.3：头抱叱后在治疗因具有诱导性ampC基因而有中度临床显著AmpC生成风险的肠杆菌感染中的作用是什么？建议采用的方法：建议将头抱叱后用于治疗由具有显著AmpC生成中度风险的菌类（即E.cloacaecomp1ex>K.aerogenes和C.freundii）引起的感染。问题2.4：头抱曲松在治疗因具有诱导性ampC基因而有中度产生临床意义的AmpC风险的肠杆菌感染中的作用是什么？建议采用的方法：不建议将头抱曲松（或头抱嚷月亏或头抱他咤）用于治疗由具有中度临床显著AnlPC生成风险的菌类（如肠杆菌复合体、产气荚膜杆菌和C.freundii）引起的侵袭性感染。如果对这些病原体有敏感性，则头抱曲松可用于治疗由这些病原体引起的无并发症膀胱炎。问题2.5：哌拉西林-他哇巴坦在治疗因具有诱导性ampC基因而有中度产生临床意义的AmpC风险的肠杆菌感染中的作用是什么？建议的方法：不建议将哌拉西林-他噗巴坦用于治疗由肠杆菌属引起的、具有中度诱导性AmpC生成临床意义风险的侵袭性感染。问题2.6：较新的B-内酰胺内酰胺酶抑制剂复方制剂和头抱地尔用于治疗因具有诱导性ampC基因而有中度临床显著AmpC生成风险的肠杆菌引起的感染有何作用？建议的方法：专家小组建议将头抱他定-阿维巴坦、美罗培南-伐巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦和头抱地尔优先用于治疗表现出碳青霉烯耐药性的微生物引起的感染。专家组不建议将头抱洛扎-他哇巴坦作为治疗AmpC-E感染的一种选择。问题2.7：非B-内酰胺疗法在治疗因具有诱导性ampC基因而有中度临床显著AmpC生成风险的肠杆菌感染中的作用是什么？建议的方法：硝基吠喃妥因和TMP-SMX是治疗由AmpC-E引起的无并发症膀胱炎的首选药物。环丙沙星、左氧氟沙星或氨基糖甘类药物（单剂量）是治疗AnIPC-E非复杂性膀胱炎的替代选择。TMP-SMX,环丙沙星或左氧氟沙星是治疗由AmpC-E引起的肾盂肾炎或膀胱炎的首选药物。当耐药性或毒性使TMP-SMX或氟喳诺酮类药物无法使用时，氨基糖昔类药物是肾盂肾炎或CUTl的替代选择。对于泌尿道以外的AnIPC-E感染,如果已证实对头抱毗胎敏感，则应考虑从头抱毗后过渡到口服TMP-SMX环丙沙星或左氧氟沙星。第3节：耐碳青霉烯类肠杆菌问题3.1：治疗由CRE引起的无并发症膀胱炎的首选抗生素是什么？建议的方法：硝基吠喃妥因、TMP-SMX,环丙沙星或左氧氟沙星是治疗CRE引起的非复杂性膀胱炎的首选药物，尽管对这些药物敏感的可能性很低。氨基糖甘类（单剂量）、口服磷霉素（仅针对大肠杆菌）、考来烯胺、头抱他定-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦或头抱地尔是治疗CRE引起的非复杂性膀胱炎的替代选择。问题3.2：治疗由CRE引起的肾盂肾炎或cUTI的首选抗生素是什么？建议的方法：如果已证实对TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星有敏感性，则这些药物是治疗CRE引起的肾盂肾炎或cUTI的首选药物。头抱他定-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦和头抱地尔也是治疗肾盂肾炎或CUTl的首选药物。氨基糖昔类药物是治疗由CRE引起的肾盂肾炎或cUTI的替代选择。问题3.3：治疗由泌尿道外不产生碳青霉烯酶的CRE引起的感染的首选抗生素是什么？建议的方法：对于由不产生碳青霉烯酶、对美罗培南和亚胺培南敏感（即MICWIgmL）但对厄他培南不敏感（即MIClgmL）的肠杆菌科分离菌引起的感染，建议使用延长输注期的美罗培南（或亚胺培南西司他丁）。对于由不产生碳青霉烯酶且对任何碳青霉烯类药物都不敏感的肠杆菌属分离菌引起的感染，首选治疗方案是头抱他定-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦和亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦。问题3.4：如果存在KPC生产，治疗由CRE引起的尿路以外感染的首选抗生素是什么？建议采用美罗培南-伐硼巴坦、头抱他定-阿维巴坦和亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦是治疗产KPC肠杆菌感染的首选药物。头抱地尔是一种替代选择。问题3.5：如果存在NDM或其他MBL生产，治疗由CRE引起的尿路以外感染的首选抗生素是什么？建议的方法：头抱他定-阿维巴坦联合氨曲南或头抱地尔作为单一疗法是治疗NDM和其他产MBL肠杆菌感染的首选方案。问题3.6：如果出现类似OXA-48的分泌物，治疗由CRE引起的泌尿道外感染的首选抗生素是什么？建议的方法：头抱他定-阿维巴坦是治疗0XA-48样肠杆菌感染的首选药物。头抱地尔是一种替代治疗方案。问题3.7：在用于治疗CRE感染时，CRE分离物对较新B内酰胺类药物产生耐药性的可能性有多大？建议采用的方法：所有用于治疗CRE感染的B-内酰胺类药物都会出现耐药性。现有数据表明，头抱他定-阿维巴坦的耐药性出现频率可能最高。问题3.8：四环素衍生物在治疗由CRE引起的感染方面有何作用？建议采用的方法：虽然B-内酰胺类药物仍是治疗CRE感染的首选药物，但当B-内酰胺类药物无效或无法耐受时，替加环素和克拉维酸可作为替代选择。不建议将四环素衍生物用于治疗CRE尿路感染或血流感染。问题3.9：多粘菌素在治疗由CRE引起的感染方面有何作用？建议采用的方法：不建议将多粘菌素B和多粘菌素E用于治疗CRE引起的感染。多粘菌素E是治疗无并发症CRE膀胱炎的替代药物。问题3.10：在治疗由CRE引起的感染时，联合抗生素疗法的作用是什么？建议采用的方法：不建议在治疗CRE引起的感染时使用联合抗生素疗法（即在使用B-内酰胺类药物的同时使用氨基糖昔类、氟唾诺酮类、四环素类或多粘菌素类药物）。第4部分：难治性铜绿假单胞菌问题4.1：治疗MDR铜绿假单胞菌感染的首选抗生素是什么？建议的方法：当铜绿假单胞菌分离株对传统的非碳青霉烯类B-内酰胺药物（即哌拉西林-他哇巴坦、头抱他陡、头抱比月亏、氨曲南）和碳青霉烯类药物均敏感时，首选前者而非碳青霉烯类药物。对于对任何碳青霉烯类药物都不敏感但对传统B-内酰胺类药物敏感的铜绿假单胞菌感染，建议使用传统药物作为大剂量延长输注疗法。对于重症患者或铜绿假单胞菌分离物对碳青霉烯类耐药但对传统B-内酰胺类药物易感的源头控制不佳的患者，使用铜绿假单胞菌对其易感的新型B-内酰胺类药物（如头抱洛扎-他哇巴坦、头抱他定-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦）也是一种合理的治疗方法。问题4.2：不同B内酰胺类药物对DTR铜绿假单胞菌的活性百分比是否存在差异？建议采用的方法：DTR铜绿假单胞菌分离株对新型B内酰胺类药物的敏感性百分比存在差异，部分原因是耐药酶机制的地区差异。问题4.3：治疗由DTR铜绿假单胞菌引起的无并发症膀胱炎的首选抗生素是什么？建议的方法：头抱洛扎-他嘎巴坦、头抱他定-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦和头抱地尔是治疗由DTR铜绿假单胞菌引起的非复杂性膀胱炎的首选药物。托布霉素或阿米卡星（单剂量）是治疗由DTR铜绿假单胞菌引起的无并发症膀胱炎的替代疗法。问题4.4：治疗由DTR铜绿假单胞菌引起的肾盂肾炎或cUTI的首选抗生素是什么？建议采用头抱洛扎-他哇巴坦、头抱他定-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦和头抱地尔是治疗DTR铜绿假单胞菌引起的肾盂肾炎或CUTl的首选药物。每日一次的妥布霉素或阿米卡星是治疗DTR铜绿假单胞菌肾盂肾炎或cUTI的替代药物。问题4.5：治疗由DTR铜绿假单胞菌引起的尿道外感染的首选抗生素是什么？建议采用头抱洛扎-他哇巴坦、头抱他定-阿维巴坦和亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦是治疗DTR铜绿假单胞菌引起的尿道外感染的首选抗生素。对于由DTR铜绿假单胞菌引起的尿道外感染，头抱地尔是另一种治疗选择。问题4.6：治疗产生金属-B-内酰胺酶的DTR铜绿假单胞菌的首选抗生素是什么？建议的方法：对于感染了可产生MBL的DTR铜绿假单胞菌的患者，首选治疗药物是头抱地尔。问题4.7：当用于治疗DTR铜绿葡萄球菌感染时，DTR铜绿葡萄球菌分离株对较新B-内酰胺类药物产生耐药性的可能性有多大？建议采取的方法：用于治疗DTR铜绿假单胞菌感染的所有B-内酰胺类药物都存在耐药性问题。现有数据表明，头抱洛扎-他嘎巴坦和头抱他定-阿维巴坦的耐药性出现频率可能最高，而亚胺培南-西司他丁-雷利巴坦和头抱地尔的耐药性出现频率较低。问题4.8：在治疗由DTR铜绿假单胞菌引起的感染时，联合抗生素疗法的作用是什么？建议采用的方法：如果已确认对头抱洛扎-他嗖巴坦、头抱他定-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-雷利贝坦或头抱地尔敏感，则不建议对DTR铜绿假单胞菌引起的感染采用联合抗生素疗法。问题4.9：雾化抗生素在治疗由DTR铜绿假单胞菌引起的呼吸道感染中起什么作用？建议采用的方法：专家组不建议使用雾化抗生素治疗DTR铜绿假单胞菌引起的呼吸道感染。第5节：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌问题5.1：治疗CRAB引起的感染的一般方法是什么？建议的方法：建议使用包含舒巴坦类药物的抗生素方案治疗CRAB感染。首选方案是舒巴坦-杜鲁巴坦联合碳青霉烯类（即亚胺培南-西司他丁或美罗培南）。如果没有舒巴坦-杜鲁巴坦，也可采用大剂量氨革西林-舒巴坦（舒巴坦成分的日总剂量为9克）联合至少一种其他药物（即多粘菌素B、米诺环素替加环素或头抱地尔）的方案。问题5.2：舒巴坦-杜鲁巴坦在治疗CRAB引起的感染中起什么作用？建议采用的方法：舒巴坦-杜鲁巴坦是治疗CRAB感染的首选药物,建议与亚胺培南-西司他丁或美罗培南联合使用。问题5.3：氨苇西林-舒巴坦对治疗CRAB引起的感染有何作用？建议采用的方法：建议将大剂量氨平西林-舒巴坦作为联合疗法的一部分，作为治疗CRAB的替代药物。只有在无法使用舒巴坦-杜鲁巴坦的情况下，才建议使用这种方法。问题5.4：联合抗生素疗法在治疗CRAB引起的感染中起什么作用？建议的方法：由于支持任何单一抗生素的临床数据有限，建议在治疗CRAB感染时尽可能使用至少两种药物进行联合治疗，至少要持续到临床症状得到改善。问题5.5：多粘菌素对治疗CRAB引起的感染有何作用？建议的方法：多粘菌素B可考虑与至少一种其他药物联合使用，以治疗CRAB感染。问题5.6：四环素衍生物在治疗CRAB引起的感染方面有何作用？建议采用的方法：可考虑将大剂量米诺环素或大剂量替加环素与至少一种其他药物联合用于治疗CRAB感染。与替加环素相比，专家小组更倾向于使用米诺环素，因为该药物具有长期的临床经验，而且可以获得CLSl折点。问题5.7：头抱地尔疗法在治疗CRAB引起的感染中起什么作用？建议的方法：头抱地尔应仅限于治疗对其他抗生素难治的CRAB感染,或对其他药物不耐受或产生抗药性而无法使用其他药物的病例。当使用头抱地尔治疗CRAB感染时，专家小组建议将其作为联合疗法的一部分。问题5.8：延长输注美罗培南或亚胺培南-西司他丁在治疗CRAB引起的感染中起什么作用？建议采用的方法：不建议将美罗培南或亚胺培南-西司他丁用于治疗CRAB感染，与舒巴坦-杜鲁巴坦联合用药除外。问题5.9：利福霉素类药物在治疗CRAB引起的感染中起什么作用？建议采用的方法:不建议将利福平或其他利福霉素用于治疗CRAB感染。问题5.10：雾化吸入抗生素对治疗CRAB引起的呼吸道感染有何作用？建议采用的方法：不建议使用雾化抗生素治疗CRAB引起的呼吸道感染。第6节：嗜麦芽窄食假单胞问题6.1：治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的一般方法是什么？建议采用的方法：以下两种方法中的任何一种都是治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的首选方案：(1)使用以下两种药物：头抱地尔、米诺环素、TMP-SMX或左氧氟沙星；或(2)头抱他定-阿维巴坦和氨曲南的联合用药。问题6.2：头抱地尔对治疗嗜麦芽窄食假单胞引起的感染有何作用？建议采用的方法：头抱地尔作为联合疗法的一部分，是治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的首选药物，至少在观察到临床症状改善之前是如此。问题6.3：头抱他定-阿维巴坦和氨曲南有何作用？建议采用的方法：头抱他定-阿维巴坦和氨曲南是治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的首选组合。问题6.4：四环素衍生物对治疗嗜麦芽窄食假单胞引起的感染有何作用？建议采用的方法：大剂量米诺环素作为联合疗法的一部分,是治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的一种选择。问题6.5：TMP-SMX对治疗嗜麦芽窄食假单胞引起的感染有何作用？建议采用的方法：TMP-SMX作为联合疗法的一部分，是治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的一种选择。问题6.6：氟唾诺酮类药物对治疗嗜麦芽窄食假单胞引起的感染有何作用？建议采用的方法：左氧氟沙星作为联合疗法的一种成分,是治疗嗜麦芽窄食假单胞感染的一种选择。问题6.7：头抱他定对治疗嗜麦芽窄食假单胞菌引起的感染有何作用？建议采用的方法：由于嗜麦芽窄食假单胞菌固有的B-内酰胺酶基因会使头抱他咤失去活性，因此不建议将头抱他咤作为嗜麦芽窄食假单胞菌感染的治疗方案。截至2024年，CLSl不再提供嗜麦芽窄食假单胞对头抱他咤的折点。