α糖苷酶抑制剂临床应用中国专家共识(2024年）.docx

糖昔酶抑制剂临床应用中国专家共识（2024年）糖甘酶抑制剂（AGI）是中国T2DM防治指南（2020年版）联合用药之一，也是中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）推荐的基本用药。AGl类药物除通过抑制肠道a糖甘酶活性降低餐后血糖（PPG）的经典作用途径外，还调节肠促胰素分泌，改善肠道菌群分布，减轻IR，减少糖尿病及糖耐量异常患者心血管事件。AGI类药物在中国广泛使用近30年,至今尚无全面系统性指导建议。中国老年医学学会内分泌代谢分会组织国内专家编写本共识，对常用AGl药理学特征、作用机制、临床应用和注意事项梳理总结，旨在提高临床使用规范性，为患者带来更多获益。共识中推荐意见的证据等级和推荐强度遵循GRADE标准（表1）。«I共识中拊存怠W的证据等级和神强度的描述A（A>MTMn*分析.证据一致.公论叫单中（B）基于单个机信球淡立或Mcu分桥.拿机<4题试验.结论茶本可靠依C）将不"家犬dim小堤帔便应，XX件Ma.僮IHe”精果布特进一生qbF希吞厘H体述«1）病手益期馍ULlg进行推符.右候措施瞋推特拿她切的利夫F整IL/T敢低域别研X迸行婚期,卜情峨却与指称曾业内螭行越一、AGI类药物的经典作用机制及药理学特征1 .AGI的经典作用机制（1） a糖昔酶在碳水化合物吸收中的作用：食物中的淀粉等碳水化合物在胃肠道经一系列酶消化成低聚糖后，其非还原末端的a-1,4糖昔键由a糖昔酶切开，转化成葡萄糖后被小肠上皮细胞吸收入血液循环变成血糖，因此，a糖普酶在碳水化合物的消化吸收及PPG形成中起重要作用。糖甘酶属于水解酶类，主要包括蔗糖酶、麦芽糖酶、异构麦芽糖酶、乳糖酶等。（2） AGI的作用机制：AGl可模拟体内多糖，逆性竞争结合小肠绒毛上的糖昔酶，结合能力远超多糖，能抑制碳水化合物分解，减少葡萄糖生成与吸收，减缓PPG升高。AGl类药物适用于食物中碳水化合物引起PPG升高的患者。系统综述和荟萃分析2显示，AGI降低PPG增幅约50%,还降低餐后胰岛素25%75%°由于AGl在降低PPG高峰的同时减少下一餐前血糖过低的发生,也称为“药物分餐剂”。但AGI对提高血糖稳定性的作用优于分餐。我国人群随机交叉研究显示，与安慰剂组和分餐组比较，阿卡波糖300mg/d可有效降低血糖波动，具有更好的日内血糖及PPG稳定性，在日间血糖稳定性上也有明确作用。2 .AGI的药理学特征目前国内上市的AGl有阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖。阿卡波糖由阿卡维辛和麦芽糖组成，阿卡维辛是产生葡萄糖甘酶抑制效应的核心结构。米格列醇是I-脱氧野尻霉素衍生物，降糖作用最强。伏格列波糖是井岗霉素半合成衍生物，是放线菌培养液中发现的氨基糖类似物。(表2)型评估的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)>TC、TG及脂肪肝指数降低更显著。可能是阿卡波糖能提高多种双歧杆菌及乳酸菌丰度，降低梭菌和拟杆菌丰度。肠道菌群分布变化可改变胆汁酸代谢酶活性，增加初级胆汁酸/次级胆汁酸比例，产生更有益的代谢效应。3 .改善IR荟萃分析研究显示，糖尿病、糖耐量异常患者，AGI均降低PPG和餐后胰岛素，从而减轻高胰岛素血症。一项以色列研究显示，阿卡波糖150mg/d治疗24周后，糖代谢正常但合并肥胖及高血压患者HOMA-IR及TG明显降低。MARCH研究显示，中国新诊断T2DM患者药物治疗48周后，阿卡波糖组HOMA-IR从3.74降至2.10,与二甲双月瓜改善IR、降低HOMA-IR的效能相似。另有中国研究显示，老年人群使用阿卡波糖后IS改善更佳。MS患者使用米格列醇12周后HOMA-IR降低，体重、血压、WC、内脏脂肪较单纯生活方式干预组有更显著的有益变化。多项研究评估米格列醇对胰岛素及C-P分泌的影响，结果显示，短期给药无法减少餐后胰岛素分泌，但长期(三4周)及较大剂量(150mgd)用药能减少餐后胰岛素及C-P分泌，并改善IS。AGI改善IR的机制包括减少炎症因子分泌、增加肠道胆汁酸分泌等多种途径。4 .减轻体重伏格列波糖对体重的改善作用不大，阿卡波糖能减轻体重(L40±3.28)%,米格列醇减重作用最显著,为(1.80±2.12)%23-2510动物实验显示，米格列醇在小肠上段完全吸收，可进入血液循环及棕色脂肪组织，激活解偶联蛋白，有利于能量消耗和减轻体重，不被吸收的阿卡波糖和伏格列波糖无此效应，二者减重主要与减少能量摄入有关。5 .改善氧化应激PPG波动是引起氧化应激的主要原因，是糖尿病慢性并发症发生发展的重要病理机制。降低PPG、增加血糖稳定性可减少氧化应激。AGI除有效降低碳水化合物摄入引起的PPG升高外，还有其他额外机制改善氧化应激。尽管米格列醇和瑞格列奈能降低PPG及HbAlC,但米格列醇能改善HOMA-IR及氧化应激损伤，并促进血流介导的血管舒张功能。细胞学研究证实，米格列醇能通过激活腺甘酸活化蛋白激酶和增加一氧化氮合酶活性来抑制氧化应激，从而保护内皮细胞减少损伤。6 .减少糖尿病前期(PreDM)及糖尿病患者的心血管事件(MACE)Pre-DM患者是发生三CE的高危人群，每年约1.4%的IGT患者发生MACE,及早干预对预防MACE有重要意义。在终止非胰岛素依赖性糖尿病(STOPNlDDM)的国际多中心研究中，对1429例IGT患者采用随机双盲阿卡波糖和安慰剂对照研究，主要终点是三CE包括心肌梗死、新发心绞痛、冠脉血管重建在内的冠心病(CHD)、心血管死亡、充血性心力衰竭(CHF)、脑血管事件、外周血管疾病和高血压(血压N14090mmHg),经过3.3年干预，阿卡波糖300mg/d可使IGT患者新发高血压风险降低34%,MACE发生风险降低49%,其中心肌梗死风险降低91虬20092015年阿卡波糖心血管评估（ACE）研究未显示阿卡波糖组在心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛入院和因CHF入院的5点复合终点上有获益，ACE研究纳入6522例合并CHD的IGT患者，时间为3.3年，主要终点是评估阿卡波糖150mg/d是否减少MACE,次要终点是观察阿卡波糖是否延缓糖尿病发生，可能因阿卡波糖剂量低、干预时间短、入选患者年龄低、对照组积极使用心血管二级预防措施等，导致与STOPNlDDM研究结论不同。T2DM患者的急性冠脉综合征研究显示，加用米格列醇后亚临床低血糖事件（血糖W4.4mmolL）明显减少，同时夜间最大心率降低，白天交感神经活动性减弱。提示减少血糖波动对糖尿病患者血流动力学及自主神经系统有益。AGI类药物心血管获益的机制还包括减少动脉硬化进展、激活GLP-I受体、开放线粒体ATP敏感性钾通道、防止羟基自由基产生、减少单核细胞趋化蛋白1和可溶性黏附分子SE-选择素等炎症因子产生。7 .其他降糖外作用（1）对代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的作用：一项为期1年前瞻性研究35显示，17例MAFLD患者使用米格列醇150mgd后，在HbAlC降低的同时，BMKAST、ALT、脂肪变性评分、小叶和汇管炎症评分、门静脉炎症评分和MAFLD评分显著降低。可能机制包括抑制PPG,减少脂肪酸肝脏合成，改善肠道菌群环境及内毒素血症等。(2)抗病毒作用：新型冠状病毒(COVID-19)S蛋白折叠需要N-糖基化和钙连接蛋白途径，葡萄糖昔酶I和II可从新转移的未成熟聚糖中修剪葡萄糖单元,进而促进糖蛋白折叠,AGI能干扰此过程，抑制病毒复制。AGI可能有潜在的抗COVID-19作用。(3)抑制黑色素形成：酪氨酸酶是催化黑色素产生的初始和限速步骤，需要N-聚糖来实现其功能和正确定位。酪氨酸酶的N-聚糖加工由细胞内内质网和高尔基体中的糖甘酶和a甘露糖甘酶进行参与。如果这些酶受抑制，酪氨酸酶异常折叠且不会成熟，导致色素沉着不足。米格列醇通过抑制酪氨酸酶活性及减少酪氨酸酶表达来减少黑色素瘤细胞中的黑色素生成。人体研究显示，外用米格列醇安全性良好。推荐意见4：AGl类药物除延缓碳水化合物吸收外，还在调整肠道菌群、改善肠促胰素分泌和IR、降低体重、减少氧化应激损伤、改善MAFLD等方面发挥作用，在减少MACE方面有一定获益。(B,II)三、AGI类药物的临床应用LPreDM干预STOPNlDDM研究显示，1368例IGT患者使用阿卡波糖100nIg/次、3次/d较单纯生活方式干预降低25%的进展为糖尿病风险，且不受年龄、性别和BMl影响。ACE研究显示，经过3.3年干预，阿卡波糖组糖尿病发病率低于安慰剂组(13%vsl6%),相对风险降低18%。我国一项比较AGl与二甲双月瓜对糖尿病预防效能研究显示，阿卡波糖5011g次、3次/d组糖尿病发病率低于二甲双胭250mg次、3次/d组(2.0%vs4.1%),提示阿卡波糖干预更有效。中国三40岁人群药物干预作用更显著，阿卡波糖或二甲双胭干预组没有进展为糖尿病,单纯生活方式干预组糖尿病发病率为9.3%o日本多中心、双盲、平行对照研究纳入1780例IGT患者，探讨伏格列波糖预防T2DM的作用，在饮食及运动控制基础上加入伏格列波糖0.211g次、3次/d后，糖尿病风险降低41%,且有更多的IGT转变为正常糖代谢状态。8 .新诊断T2DM患者单药治疗AGI疗效对新诊断T2DM患者确切可靠。48周MARCH研究中，784例新诊断T2DM患者予阿卡波糖300mgd或二甲双月瓜1500mgd治疗，24、48周时两组HbAlC分别降低Ll7%、L19%和LH%、1.12%,证实新诊断T2DM患者使用阿卡波糖或二甲双胭作为起始治疗可获得相似的降糖效果，阿卡波糖可作为一线用药治疗中国新诊断T2DM患者。与阿卡波糖相似，新诊断T2DM患者使用米格列醇100nIg、3次/d治疗24周后可降低HbAlc1.0%>2hPG2.9mmolL及FPGl.3mmolLoAGI单药治疗在降糖的同时还减重。一项24周随机双盲对照研究中，维格列汀50鸣、2次/d或阿卡波糖100nIg、3次/d单药治疗降低HbAlC的幅度相似(-1.4%vs-1.3%),但阿卡波糖治疗组减重效果优于维格利汀组(-1.7vs-0.4)kgo食物中碳水化合物比例是决定AGI降糖疗效的重要因素。去除安慰剂效应后，应用阿卡波糖的东方饮食糖尿病患者HbAlC降低绝对值为L26%,而西方饮食患者HbAlC仅降低0.62%,提示阿卡波糖对东方高碳水化合物饮食结构患者能更好地发挥降糖作用。单药治疗时小剂量起始，逐渐增至最大剂量(阿卡波糖300mgd,伏格列波糖0.9mgd,米格列醇300mgd)或能耐受的最大剂量是保证疗效的关键。9 .联合用药治疗T2DMAGl类药物作用机制独特，通过非InS途径发挥作用，与多种药物联用可控制T2DM患者血糖。(1)与二甲双脏联合：二甲双月瓜通过AMPK途径抑制肝糖输出，对FPG有较好的控制作用。AGI类药物能延缓肠道吸收碳水化合物以控制PPGo故二者联用可更好地减少血糖波动。我国台湾研究显示，二甲双月瓜单药治疗血糖控制不佳的T2DM患者随机加用阿卡波糖50mg、3次/d或格列苯月尿2.5鸣、3次d,二者联用可显著降低HbAlC,但阿卡波糖组平均血糖波动幅度较小，体重和TG均降低。二甲双服联合沙格列汀5mg,1次/d或阿卡波糖100mg、3次/d治疗的有效性和安全性研究显示，联合阿卡波糖或沙格列汀的降糖疗效和低血糖发生率相似，联合阿卡波糖减重效果更佳。一项加拿大研究比较米格列醇单药、二甲双月瓜单药及二者联用对平均年龄约58岁、饮食运动治疗欠佳的324例T2DM患者的疗效，结果显示，联合用药后HbAlC改善优于单药治疗(1.39%vs0.82%),血糖波动较小，减重效果更显著(-1.87vs-0.89)kg,而不良反应发生率相似。国内研究比较94例T2DM患者AGI联合二甲双月瓜治疗,结果显示,与阿卡波糖联合二甲双月瓜相比，米格列醇联合二甲双胭治疗12周后FPG(5.87vs7.62)mmolL>2hPG(7.15VS9.34)mmol/L降低更显著(P<0.O（三）,不良反应发生率更低(4.25%vs19.14%,P<0.05)o因此，二甲双月瓜联合AGl可更好地控制HbAlc,血糖波动减少，减重效果更佳。(2)与磺服类药物联合：磺月尿类药物通过促进内源性InS分泌发挥降糖作用，AGl与磺胭类药物联用可更好地控制PPG,减少磺月尿类药物继发性失效的可能性。磺胭类药物与AGI联用在更好地控制血糖同时，不增加低血糖风险。我国随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究显示，在饮食运动及磺胭类药物疗效不达标的患者加用米格列醇后，HbAlc可进一步降低0.85%,而胃肠道不良反应、低血糖等不良事件较安慰剂组差异不显著。一项非洲裔美国人研究显示，在磺月尿类药物联合生活方式控制不佳的患者加用米格列醇后，HbAlC降幅达L19%,血糖波动减少，且不增加低血糖风险。磺胭类药物与AGI联用可改善血糖稳定性。我国一项应用持续动态血糖监测技术评估药物对血糖稳定性影响的研究显示，新诊断T2DM患者格列毗嗪控释片加用阿卡波糖较单独应用格列毗嗪控释片，患者平均血糖、平均血糖漂移幅度、日间血糖变异降低更显著。(3)与DPPWi联合：AGI类药物可降低早期PPG升高，DPP-4i对餐后晚期血糖升高有抑制作用显著。AGI类药物可降低餐后InS分泌，与DPP-4i联用可减轻胰岛B细胞负担。一项韩国研究显示，二甲双月瓜及西格列汀联合治疗血糖控制仍不满意的患者加用阿卡波糖后，HbAIC进一步降低0.44%,且无明显不良事件发生。早餐时在使用西格列汀的基础上加用米格列醇，PPG显著降低，同时GLP-I升高，GIP降低，且这种趋势一直持续至午餐后，用药后6h内血糖持续降低。一项荟萃分析显示，AGl控制不佳时加用DPP-4i后，HbAlC降低1.2%(95%CI-1.6-0.8),FPG.2hPG显著降低，且没有增加体重，同时低血糖和胃肠道不良事件风险相似。(4)与SGLT2i联用：日本T2DM患者口服伏格列波糖Iod(0.2mg、3次d)达到稳态后，单次口服达格列净10mg,与未服用伏格列波糖比较，达格列净药物代谢动力学特征无改变。提示达格列净和伏格列波糖联用时无需调整药物剂量。(5)与胰岛素联用：基础胰岛素控制FPG,对PPG控制不理想。预混胰岛素或双胰岛素固定比例配伍，易发生PPG控制不佳或餐前低血糖。在使用InS的同时加用AGI类药物可弥补上述缺陷，使血糖更平稳且减少低血糖风险。使用InS控制血糖不佳的患者，通过加用阿卡波糖或增加InS剂量来改善血糖控制，采用CGMS评估血糖谱变化，结果显示，加用阿卡波糖50mg、2次/d组血糖波动较单用InS显著降低，低血糖发生率由24%降至2%。荟萃分析显示，Ins治疗患者加入AGI后HbAlc降低0.4%,体重减少0.5kgo预混人胰岛素需餐前30min给药，否则影响餐后控糖效果。如果加用阿卡波糖，则餐前即刻给药与餐前30min给药的疗效类似。提示加用阿卡波糖可调整Ins使用时间，增加依从性。10 在TIDM患者中的应用阿卡波糖通过非InS途径发挥降糖作用，理论上存在TlDM患者发挥控制PPG波动的作用。TlDM患者使用AGI后有以下获益。(1)减少IrlS剂量：40例TlDM患者贯序使用二甲双月瓜和阿卡波糖，结果显示，只有使用阿卡波糖后可明显改善PPG,胰岛素用量减少。一项米格列醇研究证实，TlDM患者强化InS治疗时加用米格列醇可降低BMI、总InS剂量及使用频率，并减少餐前低血糖事件。(2)改善血糖稳定性:120例我国TlDM患者随机对照研究显示，InS强化治疗时给予3餐口服阿卡波糖50mg后，血糖波动、PPG漂移及夜间低血糖显著改善，且InS用量更少。一项小样本研究显示,Ins强化治疗的TlDM患者晚餐加用伏格列波糖后，夜间低血糖发生率从52%降至9.1%,凌晨3：OO血糖从3.4mmol/L升至7.3mmol/Lo11 纠正功能性低血糖功能性低血糖包括：（1）植物神经紊乱、迷走神经兴奋性增加导致的反应性低血糖；（2）食道及胃手术后餐后糖类吸收过快而刺激InS大量释放导致的倾倒综合征；（3）Pre-DM及早期InS释放延迟引发的下一餐前低血糖。尽管功能性低血糖是良性疾病，但临床症状突出，可引发明显焦虑和不适，特别是低血糖敏感人群，如老年人群导致神经系统损伤，需加以控制。功能性低血糖时碳水化合物过快吸收是发病的核心环节，而AGl类药物可纠正病理生理紊乱，治疗效果良好。一项研究纳入11例接受胃旁路手术后出现倾倒综合征伴低血糖的患者，贯序给予1周阿卡波糖、维拉帕米、西格列汀，3周利拉鲁肽和1次剂量生长抑素帕西瑞肽，结果显示，只有阿卡波糖能纠正低血糖，血糖稳定性明显提高。另一项比较AGI的头对头研究显示,在治疗倾倒综合征中，米格列醇疗效最佳。推荐意见5：AGI类药物可用于预防Pre-DM患者进展为糖尿病,疗效确切可靠。（A,I）推荐意见6：在中国新诊断初治的T2DM患者，AGI类药物单药治疗的疗效与二甲双胭相当，可作为首选药物之一。（A,I）推荐意见7：由于AGl有独特的作用机制，可联合胰岛素、二甲双胭、磺胭类胰岛素促泌剂、DPP4i等其他类别降糖药物，能更好地控制血糖，减少血糖波动及低血糖事件。（B,I）推荐意见8：AGl类药物，特别是米格列醇，能有效治疗功能性低血糖症，可用于倾倒综合征、反应性低血糖等治疗。（B,I）四、AGl类药物使用过程中的注意事项1 .不良反应及处理方法AGI类药物导致碳水化合物在低位肠道含量增加，细菌发酵碳水化合物作用扩大,肠道内产气增多，其常见不良反应为胃肠道反应（腹胀、排气、腹泻等）。从小剂量开始逐渐加量是减少不良反应的有效方法。AGl可诱发基础疾病患者（肝硬化、肺气肿、营养不良、服用糖皮质激素等）罕见的结肠囊样积气。症状为明显腹胀，结肠镜检查可见结肠上表面光滑的半透明息肉样隆起，CT提示结肠壁内可见多发大小不等的类圆形囊性结构，其内可见气体密度影。停药后上述改变可完全消失。阿卡波糖及伏格列波糖可引起转氨酶升高，需定期监测肝功能。饮酒、既往有肝脏疾病、合并使用其他可能造成肝损伤的药物是患者转氨酶升高的高危因素。米格列醇肝脏安全性较好，一般无需监测肝功能。AGI单独使用不会发生低血糖，治疗时若出现低血糖需使用葡萄糖或蜂蜜，蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。2 .使用禁忌症合并DKA等急性糖尿病并发症患者；药物成分过敏患者；合并可能由于肠道胀气导致病情加重的患者，如炎症性肠病、结肠溃疡、肠梗阻及严重腹部疝等；伴消化和吸收障碍的慢性肠道疾病患者；18岁以下人群;妊娠或哺乳期患者,3种AGI类药物均能少量进入乳汁，尚无妊娠期患者的安全性研究。3 .药物相互作用胆酸螯合剂考来烯胺、肠吸附剂炭粒和消化酶制剂淀粉酶及胰液素可降低AGI的作用，上述药物不宜联用AGI类药物。由于AGl类药物吸收少，生物利用度低或即使吸收但代谢不通过细胞色素氧化酶，故药物之间的相互作用较少。3种AGI对华法令、磺胭类降糖药、SGLT2i,二甲双月瓜的药物代谢动力学均无明显临床意义的影响。AGl可影响碳水化合物吸收和胃肠道蠕动速度，阿卡波糖可能影响地高辛生物利用度。4 .肠道菌群对AGI疗效的影响伏格列波糖在肠道中被肠道细菌代谢一部分，其降糖疗效受肠道菌群影响。加入抗生素抑制肠道菌群后，伏格列波糖在肠道中被细菌代谢的量减少，降糖作用增加。肠道微生物群，如放线菌门、厚壁菌门及梭杆菌门的部分菌属产生阿卡波糖激酶，并磷酸化阿卡波糖，使阿卡波糖活性减弱。在粪便中检测阿卡波糖激酶表达可能对疗效预测和药量调整有指导意义。此外，阿卡波糖疗效与治疗前肠道微生物群组成密切相关。与以普雷沃氏菌为主的肠道微生物群的患者相比，类拟杆菌丰度高的患者在阿卡波糖治疗后血浆胆汁酸变化更多，胰岛素、血糖等代谢参数改善更大。5 .AGI药物剂型及服用时间对疗效的影响目前我国上市的AGI类药物主要包括普通片剂和口崩片。其中米格列醇口崩片是首个获批、目前唯一的AGl口崩片新剂型，与米格列醇片有生物等效性。其优势是在口腔唾液中实现快速崩解，无需用水送服，更有利于吞咽困难的患者服用。在到达胃肠道前崩解成细小微粒，可降低药物对胃肠黏膜刺激，增大药物在胃肠道的分布吸收。餐前或进餐后15min口服米格列醇均可有效改善餐后胰岛素及血糖波动。推荐意见9：AGl主要不良反应是消化道症状，从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。（B,I）推荐意见10：抗生素使用、合并用药均会影响AGI疗效，使用时需予以注意。（C,II）