重庆市健康体检质量考核评分表.docx

重庆市健康体检质量考核评分表考核单位：时间：检查者：总得分:考核内容及分值考核评价内容检查方法评分标准扣分及理由得分一、资源配置（必备条件）（18分）（一）场地及建筑现场查看1、有相对独立的体检场所及候检场所（2分）体检场所及候检场所未相对独立扣2分2、建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米（2分）建筑总面积或每个独立的检查室使用面积低于基本标准低限扣2分（二）人员结构及资质抽查相关岗位人员医师执业证书、医师资格证书等复印件，心电图需由医学影像与放射治疗专业医师出报告，特殊岗位需持证上Li-J冈1、至少有2名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事主检工作（2分）未达到至少有2名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事主检工作扣2分2、每个检查科室至少具有1名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师（1分）每个检查科室无中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师扣1分3、从事体检工作的医师必需具有医师执业证书、医师资格证书，并在当地卫生计生委注册；医技人员具有专业技术资格证书及相关的上岗证书；护士具有有效的执业证书（2分）相关工作人员无相应资质或未在当地卫生计生委注册扣2分4、至少具有10名注册护士（1分）未达到10名注册护士扣1分5、至少具有1名健康管理师（建议二级医院至少1名，三级医院至少2名健康管理师）（1分）无健康管理师扣1分（三）专业设置：至少设有内科、外科、妇科、必设诊疗科目不齐全为不合格，并扣3眼科、耳鼻喉科、口腔科、超声科、放射科、检验科及心电图检查室（可以依托医院相应的检查科室）（3分）现场查看分（四）执业许可：具有卫生行政部门颁发的“健康体检”执业许可（4分）现场查看无卫生行政部门颁发的“健康体检”执业许可不合格，并扣4分二、质控管理（18分）1、有健全的健康体检工作制度、岗位职责、工作流程、标准操作规程等，并装订成册（4分）现场查看相关资料，并抽查相关记录每缺少一类资料扣1分2、设有质量与安全管理小组，有专（兼）职人员负责质量管理工作，处理各种医疗安全（不良）事件、投诉及缺陷，有记录（3分）无质量与安全管理组织，未开展相关工作或无相关记录扣3分3、定期进行质量检查，定期对医疗缺陷进行统计、分析，并有记录（3分）未定期进行质量检查并记录扣2分，无医疗缺陷统计、分析扣1分4、定期召开质控工作会议，对科室存在问题进行分析、讨论，提出整改措施，督促各项问题整改落实，并有记录（3分）未定期召开质控工作会议或无记录扣2分，未对存在问题分析、讨论、提出整改措施扣1分5、及时上报医疗安全不良事件，并对不良事件进行分析、讨论及采取防范措施，并有记录（2分）未及时上报医疗安全不良事件、未对不良事件进行分析、讨论及采取防范措施或无记录扣2分6、建立漏诊、误诊登记，及时采取补治措施进行相应补救,并有记录（1分）未开展相关工作或无相关记录扣1分7、建立单位、科间和个人反馈意见登记，并及时处理及记录（2分）未开展相关工作或无相关记录扣2分三、服务体系（8分）1、体检套餐设置合理，体检项目价格严格按照国家物价标准执行（1分）现场查看，并抽查相关记录体检套餐设置不合理或体检项目价格未严格按照国家物价标准执行扣1分2、设有体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容，方便受检者进行体检（2分）无体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容扣2分3、体检服务流程规范，能对受检者进行有效的分流（2分）体检服务流程不规范扣2分4、有基本的便民设施（1分）无基本的便民设施扣1分5、所有工作人员应配戴身份识别卡，持证上岗，仪表规范，举止得体（1分）工作人员未配戴身份识别卡或仪表不规范扣1分6、发放客户意见征求表，及时处理并回复客户提出的合理意见，体检单位或个人对体检工作的满意度295%（1分）未发放客户意见征求表或未及时处理并回复客户提出的合理意见扣1分四、安全管理（8分）1、具备完善的各类应急预案（2分）现场查看，并抽查相关记录无各类应急预案扣2分2、抢救设备齐备、完好，处于应急状态，应定期检查并有记录；抢救药品齐备并处于有效期，应定期检查并有记录。（2分）抢救设备、抢救药品不齐备扣1分，无定期检查记录扣1分3、体检医师严格执行各项诊疗技术操作规范，在体检中能够有效保护受检者隐私（2分）体检医师未严格执行各项诊疗技术操作规范扣1分，在体检中未能有效保护受检者隐私扣1分4、应急培训及演练：定期开展消防、水电安全等应急知识学习，所有工作人员知晓应急流程；定期组织应急演练，并做好记录，各种应急设施处于备用状态（2分）现场查看，并抽查相关记录未定期开展应急培训及演练扣1分，各种应急设施未处于备用状态扣1分五、仪器设备管理（4分）1、具有符合开展健康体检要求的仪器设备，设备计量管理符合相关要求，医疗器械、消耗品的购置和使用符合国家相关规定（1分）现场查看，并抽查相关记录无健康体检要求的仪器设备，仪器设备购置和使用不符合国家相关规定扣1分2、所用仪器设备有备案登记，定点放置、专人负责（1分）仪器设备无备案登记，未定点放置、专人负责扣1分3、有仪器设备使用流程及说明（1分）无仪器设备使用流程及说明扣1分4、各种仪器设备定期校正及维护，并有记录（1分）各种仪器设备未定期校正及维护或无相关记录扣1分六、信息化管理（3分）1、具有并应用信息化健康体检系统（2分）现场查看无信息化健康体检系统扣2分2、配备专（兼）职信息系统维护人员，有信息化管理制度及网络安全预案（1分）未配备专（兼）职信息系统维护人员，无信息化管理制度及网络安全预案扣1分七、体检报告质量管理（4分）1、体检报告及时、完整、规范、准确，体检报告至少含有个人基本信息、各科体格检查记录、实验室检查报告、医学影像学检查报告、一些特殊检查报告、体检小结及疾病解释等内容（2分）现场抽查3份体检报告体检报告资料不全或不规范扣2分2、体检报告中各项结果应记录检查医师或操作者姓名（1分）体检报告中体检结果未记录检查医师或操作者姓名扣1分3、体检报告应记录报告医师和主检医师姓名，体检结论处须有主检医师签章或本体检机构的印章（1分）未记录报告医师和主检医师姓名或体检结论处无主检医师签章或本体检机构的印章扣1分八、疾病通知、危急值报告管理（4分）1、设有专人负责,并按相关规定进行疾病通知、危急值报告（2分）现场查看，并抽查相关记录无专人负责或未按相关规定进行疾病通知、危急值报告扣2分2、对高危异常检查结果及时登记、通知，追踪诊治结果，并有随访记录（2分）对高危异常检查结果未及时登记、通知并追踪诊治结果或无随访记录扣2分九、健康管理（2分）1、开展健康管理工作，建立健康档案（1分）查看相关资料未开展健康管理工作及建立健康档案扣1分2、开展健康咨询、健康教育讲座，并有记录（1分）未开展健康咨询、健康教育讲座或无相关记录扣1分十、医院感染管理（6分）1、设有专（兼）职人员负责医院感染管理工作，有相关工作记录及改进措施（1分）现场抽查，并查看相关记录无相关工作记录及改进措施扣1分2、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度（1分）无相关制度，未严格执行相关制度扣1分3、工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义，医院感染的报告，标准预防，手卫生，根据抽查情况扣分手套、口罩的正确使用，锐器伤后的紧急处理方法等（1分）4、定期组织感染控制培训，及时总结记录，反馈问题，持续整改（2分）未定期组织感染控制培训或无持续整改扣2分5、及时上报传染病，传染病上报符合国家相关规定（1分）传染病上报不符合国家相关规定扣1分H、实验室质量管理（13分）（一）标本采集现场查看，并抽查相关记录1、应具有独立的标本采集场所，符合感染控制要求，注意保护体检者的隐私（1分）无独立的标本采集场所，不符合感染控制要求或未注意保护体检者的隐私扣1分2、血标本采集人员应遵循无菌操作规范，做到“一人一巾一带”（1分）血标本采集人员未遵循无菌操作规范扣1分3、严格执行查对制度，杜绝标本采集错误（1分）未严格执行查对制度扣1分（二）标本转运：标本运输过程中应按各检验项目要求妥善贮存，并在规定时限内转运至检验实验室（1分）标本在运输过程中未按各检验项目要求妥善贮存或未在规定时限内转运至检验实验室扣1分（三）标本交接1、有标本交接制度，防止标本丢失（1分）无标本交接制度扣1分2、标本应进行当面交接和签收，应有送检者和接收者的双签名，记录清晰（1分）标本未进行当面交接和签收，无送检者和接收者的双签名扣1分（四）标本检验H一、实验室质量管理（13分）1、依托院内检验科进行标本检测者，所有检验项目均应建立室内质量控制程序，严格执行并参加国家或省级室间质评（1分）现场查看，并抽查相关记录依托院内检验科进行标本检测者，检验项目未建立室内质量控制程序，未严格执行并参加国家或省级室间质评扣1分2、依托院外检验科进行标本检测者，应签订委托协议书和提供被委托检验单位的资质证明及质量保证相关资料（如：质量管理制度和相关程序、参加室间质评合格证书等）（1分）依托院外检验科进行标本检测者，未签订委托协议书或提供不出被委托检验单位的资质证明及质量保证相关资料扣1分（五）检验科布局合理，实验区和非实验区标识清晰，实验区有生物安全标识，有效通风（1分）检验科布局不合理或标识不清晰扣1分（六）检验科有质量管理制度及检验项目作业指导书，并遵照实施和记录（1分）检验科无质量管理制度及检验项目作业指导书或未遵照实施扣1分（七）检验项目符合卫计委医疗机构临床检验项目目录（2013年版）范围（1分）检验项目不符合卫计委医疗机构临床检验项目目录（2013年版）范围扣1分（八）检验设备有定期校准、保养、维修等制度和相关记录，实验室环境能够保证检验设备正常运行（1分）无相关制度，未开展相关工作或无工作记录扣1分（九）有生物安全管理制度和程序，落实样本管理制度（1分）无生物安全管理制度和程序扣1分十二、影像质量（一）放射专业质量管理管理（9分）1、具备健康体检医学影像质量保障的各项制度并严格执行，至少包括设备定期检测制度、胶片质量评估制度、诊断质量评估制度、影像资料自查与互查制度（1分）现场查看，并抽查相关记录无健康体检医学影像质量保障的相关制度或未严格执行扣1分2、放射科相关资质符合要求（1分）放射科相关资质不符合要求扣1分3、具有放射卫生防护管理制度，包括医用射线装置使用、检修与维护制度、受检者防护制度，具有放射设备安全操作规程（1分）无放射卫生防护管理制度及放射设备安全操作规程扣1分4、医学影像诊断报告规范（1分）医学影像诊断报告不规范扣1分5、放射检查项目设置合理（1分）放射检查项目设置不合理扣1分（二）超声专业质量管理1、超声检查场所1室1机（1分）超声检查场所未达到1室1机扣1分2、超声仪器设备性能符合诊断要求，定期保养并登记，应用消毒型医用超声耦合剂（1分）超声仪器设备性能未达到诊断要求，未定期保养并登记，未应用消毒型医用超声耦合剂扣1分3、从事超声操作及诊断的技师、医师必须具备相应资质，规范化操作（1分）相关工作人员无相应的资质或操作不规范扣1分4、超声诊断报告书写规范，要求具有针对性、客观性、独立性、系统性、科学性、真实性，签超声诊断报告书写不规范扣1分发复核规范（1分）十三、继续教育、科研课题、科研论文管理（3分）1、医护人员继续教育培训、考核符合相关规定（1分）现场查看，并抽查相关记录继续教育培训、考核不符合相关规定扣1分2、申报科研课题（1分）近2年无工作人员申报科研课题扣1分3、撰写科研论文（1分）近1年无工作人员撰写并发表科研论文扣1分