基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识（2024版）.docx

基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识(2024版)摘要高血压性脑出血是国人致死和致残的主要原因之一。手术治疗可降低脑出血患者的病死率但不能改善功能预后，促进存活患者的功能恢复是高血压性脑出血的救治核心。皮质脊髓束是维持运动功能的主要下行白质纤维束，其完整性决定运动功能恢复程度。因此，减轻皮质脊髓束损伤有望改善幕上深部脑出血患者的运动功能障碍。规范白质纤维束旁入路的微创手术治疗的适应证、手术策略以及操作规范等细节，实现最大限度地血肿清除和最小程度的纤维束干扰，有利于促进白质纤维束的恢复，改善神经功能预后。中国医师协会神经外科医师分会、中华医学会神经外科学分会、中国卒中学会脑出血微创治疗分会和重庆市医学会卒中分会共同组织国内相关的专家，通过系统查询和评价现有相关的研究证据，参考国际相关共识和指南内容，结合国情和国内需求，针对基于白质纤维束保护的高血压性脑出血手术治疗的术前检查、手术指征、术中定位、手术方式、止血技术和围手术期管理等方面共形成31条推荐意见，希望为脑出血的手术治疗提供重要参考。关键词：脑出血；高血压性脑出血；皮质脊髓束；白质纤维束旁入路；微创治疗；共识高血压性脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,HIGH)是指长期的高血压引起颅内细、小动脉发生玻璃样变及纤维素样坏死，血管壁的弹性降低，血压骤升时血管破裂导致的脑实质出血。在中国，脑出血占脑卒中的19%48%,早期的病死率为30%40%,6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是患者致死和致残的主要原因之一口。目前循证医学证据表明手术治疗虽可降低脑出血患者病死率但不能改善神经功能预后口'EO促进存活患者的功能恢复已成为HICH的救治重心。基底节区包括基底神经核、内囊和丘脑等重要结构，基底神经核包括豆状核、尾状核、杏仁核、尾状核和脚间核。皮质脊髓束(corticospinaltract,CST)是维持运动功能的主要下行白质纤维束，其完整性决定运动功能恢复程度旧。出血后可因血肿压迫或直接破坏，或其供血动脉受血肿压迫或损伤而引起缺血，或血肿成分及其代谢产物引起继发损伤等因素导致CST损伤，从而引起患者偏瘫。基底节区的皮质-基底核-丘脑-皮质通路在语言形成上发挥重要作用,此通路与Broca区联系，优势侧大脑中动脉及其分支供应相关语言区域，受损后可致不同程度失语。因此，术中减少对神经血管的损伤，术后促进CST恢复是HICH后运动和语言功能康复的关键。如何能减少手术本身对周围脑组织的医源性损伤，实现最大限度的血肿清除和最小程度的纤维束干扰或破坏是目前脑出血手术的特殊挑战。随着脑网络研究的深入，神经导航技术、神经影像技术的不断应用推广，基于白质纤维束，尤其是CST保护的手术策略已被越来越多的神经外科医师认同，并有望改善HlCH患者的运动、语言功能障碍。所以，规范白质纤维束旁入路的微创手术治疗的适应证、手术策略以及操作规范等，有利于促进白质纤维束的恢复，改善神经功能预后。为此，中国医师协会神经外科医师分会、中华医学会神经外科学分会、中国卒中学会脑出血微创治疗分会和重庆市医学会卒中分会共同组织国内相关专家，通过系统查询和评价现有相关的研究证据，参考国际相关共识和指南内容，结合国情和国内需求，对HlCH手术治疗的相关内容和技术进行梳理，经国内不同学科多位专家反复讨论后定稿，提出了基于白质纤维束保护的HICH手术治疗的共识性意见，希望为脑出血的手术治疗提供重要参考。一、共识制订过程和方法学(一)共识制订过程本专家共识由陆军军医大学第一附属医院神经外科牵头，联合中国医师协会神经外科医师分会、中华医学会神经外科学分会、中国卒中学会脑出血微创治疗分会、重庆市医学会卒中分会共同组织国内50余名神经外科专家，根据美国心脏学会(AnIeriCanHeartAssociation,AHA)/美国卒中协会(AmericanStrokeAssociation,ASA)指南标准化评级系统11,依据世界卫生组织关于专家共识和指南的定义，通过系统文献检索、证据质量评价，结合临床医学实践，于2022年6月启动撰写工作，经过4轮专家共识会议讨论后，制订本专家共识。第一轮共识专家会议讨论确定临床问题，第二轮会议组织专家对共识初稿进行讨论及修改。第三轮会议对推荐意见进行投票,确定推荐强度。第四轮会议对共识进行修改定稿。本共识采用Delphi法得出专家共识度。Delphi问卷内容针对共识提炼的每一条推荐意见，采用Likert5级量表进行评分，评分包括1(非常不同意)、2（不同意）、3（基本同意）、4（同意）和5（非常同意）。最终形成31条推荐意见。本共识专家推荐程度以“共识度”标注，共识度二评分4分的专家/专家总数XlO0虬若参与共识投票的专家非常同意或同意该条推荐意见的比例N85%,则达成共识。（二）文献检索策略本专家共识针对HICH手术治疗相关重要问题进行系统的文献检索,检索数据库包括PubMed>CochraneLibrary>中国知网和万方数据知识服务平台，检索时间范围自建库至2023年7月。中文关键词为“脑出血”“自发性脑出血”“高血压性脑出血”“脑实质出血”“白质纤维束”“神经传导束”“皮质脊髓束”“手术治疗”“纤维束旁入路”；英文关键词为aintracerebralhemorrhage“spontaneousintracerebralhemorrhage”"hypertensiveintracerebralhemorrhageparenchymalhemorrhage“cerebralhemorrhage“whitematter”“fiber”“tract”corticospinaltract”“surgery”“surgicaltreatment”“approach”parafascicularapproach"，通过AND、OR和NOT布尔逻辑,进行关键词的不同组合检索，并通过不同平台检索引擎的筛选功能，检索不同的研究类型文献。文献纳入类型包括随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）、系统评价、荟萃分析、回顾性系统研究、临床病例系列研究、病例报告、指南和专家意见。共检索出2363篇文献（中文301篇，英文2062篇），将文献导入Endnote去除重复文献，得到1466篇文献（中文281篇,英文1185篇）。通过阅读文献摘要排除1256篇文献（动物实验及基础研究、非系统综述、非临床研究、样本量小、非手术治疗或会议摘要/论文），剩余210篇纳入共识的撰写。（三）证据等级评定标准和推荐强度证据等级/质量评价采用AHA/ASA指南标准化评级系统，共识推荐意见按意见类别（classofrecommendation,COR）和证据水平（levelofevidence,LOE）进行分别评估（表1）。根据该系统先对证据类别及级别进行评估，然后评估手术获益与风险、负担以及费用之间的平衡，综合确定推荐力度。当没有高级别证据支持，并不意味着推荐级别低，部分措施虽无可靠科学证据，但其临床有效性显而易见。袤!XHVASA排伴中他阳的推荐二级制证据米甲标滞Ia明嗝I类月I般懵"）我益>风险应与枯茬星42玄效曲川的仔太多故情况卜应谖时大寺教愚弄实修或ff。H方案/油疔相比.应Ul选择/案/泊立卜缎I）以1高所HHdl研究小于A舐峡KCT研巩的是萃分析帔高嗫!汁射研究证实的I个或多个Hur研究L关（中度椎和I伏秣AMgM今刊的珂*是有秋（。如物科）的与B方案加行相比,速朴A方案加升&台理的根时TBZrlSZifrfr.可优先学上A方案师疗K-RVTI个或者个中等所HR（T研究疆F中等0M瞅:T研汽的芟带分析U屁电朝推我住，风险可。虐/可触星合理的，有效性尚不明胸MMl战<fl个成多个QH执行R好的IhttM修究,域案件研完或汴册娥观Vfii北研宽的蜃联分析奥：儿薇&外得分）传粽N凤检*-AttI或BlftiiHK不忖的不位诙进行媵源疗/方案无效/尢找不总该财*K宴能或行员*的很可能对愿Mift或饰*C-LPtt投什或实值中布方法学总略的IA机或Ii曲机的双亲忤或仔E研宽事于此美研究的荟景分析人类受试H的牛弹或机制研方类用容羸依桢春）WA绕盘有带4的风龄可能造收物以惯加发病率和死亡率外应像或背"OEOM¥于帙麻杜启的勺家遇姑彬成的生恨注;懵荐您她的征系等缴为H或，：昨不代&懵茬程度鼾.因为插点或共识中提列的很多小整的标东问二井不彼通过心球试费证九；因此.即使铁乏RCr.布斐怜黔制治疗的行收件仍热用能达到优京技性的息她II值的姑果或假号应潼让叫谓的（改青箱IK结果.我提疗泠断掂瑜件或施加陆代俏交付时比较性楫=0处阳I及Na费推A或B线记第I,小据应当多自。推时比曲/力法/甫疗的研究;NHAASA力美H心IM学和臭同空中为会.RCT力研机的解述IhR为HIMNR为IIIa机;LP为有眼的数州;EC为e家窟见二、白质纤维束是HICH手术的保护靶点脑出血后，磁共振扩散张量成像（diffusiontensorimaging,DTD发现超过77%的患者存在白质纤维束损伤。其中CST损伤引起的偏瘫是脑出血患者后期生活质量差的主要原因。因此，本共识重点评估CST,以期为后期CST的恢复提供可能的方案。（一）CST的解剖走行CST的轴突起源于运动和感觉皮质（Ml和SD第V层下部的大锥体细胞，经放射冠通过基底节内囊后肢下行至中脑大脑脚中3/5、脑桥基底部，在延髓形成锥体，然后绝大部分纤维（70%90%）交叉至对侧形成皮质脊髓侧束，在脊髓外侧索下行，终止于脊髓前角运动神经元；少部分不交叉的纤维形成皮质脊髓前束，在脊髓前索直接下行，终止于同侧的脊髓前角生。（二）HICH白质纤维束与血肿的关系及损伤分型我国和国外研究者根据DTI的检查结果,将CST损伤分为三型口咒A型：CST正常或移位型，CST保留在血肿周围，有或无被病灶压迫变形、移位；B型：CST部分中断型，CST部分被血肿中断，残余CST残存于血肿周围；C型：CST完全中断型，即影像学上CST受血肿影响无法完整显影（图1）。图1CST损伤分型A：A型即CST正常或移位型；B：B型即CST部分中断型；C：C型即CST完全中断型；CST为皮质脊髓束（三）HlCH后白质纤维束损伤的变化规律各向异性分数（fractionalanisotropy,FA）代表沿特定区域的扩散各向异性，用于评估纤维束的轴突损伤程度。一项研究评估了出血量为242ml之间的23例基底节区脑出血患者发病后3d内、第（14±1）夭、第（30±3）夭、第（60±7）夭和第（90±10）天的FA值变化情况发现恢复不良组的平均FA值逐渐下降，而恢复良好组的平均FA值没有降低（Wo.001）。另一项纳入12例壳核出血的研究发现在发病后1d和6个月时，预后良好组的FA值高于预后不良组。McCourt等川的研究发现在出血后72h和7d时，出血侧水肿部位CST的FA值较脑出血对侧部位CST降低且保持稳定，但与90d运动功能评分无关，提示可能存在水渗入纤维束而不是轴突损伤。（四）HlCH后不同治疗方式对白质纤维束损伤有研究通过DTI来评估HICH2040ml患者CST的损伤程度，发现60%的手术治疗患者存在CST损伤，92%保守治疗患者存在CST损伤L一项纳入了27例血肿体积为3050ml的基底节区脑出血患者的RCT研究评估微创手术治疗对CST的影响，结果显示发病1周内微创治疗组内囊和大脑脚CST的FA值明显高于内科治疗组（火0.05）,提示微创手术清除血肿有助于CST的恢复。徐杰等四发现常规开颅血肿清除术组的患侧相对剩余CST条目数低于经侧裂-岛叶入路显微手术组；术后6个月，常规开颅血肿清除术组运动功能预后差于经侧裂-岛叶入路显微手术组。顾应江等加研究发现，经外侧裂岛叶入路相较于颍叶皮质入路治疗高血压壳核脑出血，术后锥体束损伤程度轻（户0.004）,预后良好率高（81.5%比56.0%,60.047）。Zhang等,研究显示，与保守治疗组相比，基于保护受压或残存CST的影像导航下白质纤维束旁入路血肿清除组的预后更好改良Rankin量表（mRS）评分为03分的比例：32.0%比17.4%；60.037。推荐意见L对怀疑存在白质纤维束损伤的脑出血患者，条件允许时应尽可能行DTl检查以明确损伤类型。（11b推荐,B-NR级证据）（共识度：97.67%）推荐意见2：DTl检查的FA值可用于判断白质纤维束的损伤情况,必要时可行有关评估。（Ilb推荐，C-LD级证据）（共识度：93.02%）推荐意见3：基于影像导航下白质纤维束旁入路和经侧裂-岛叶入路有利于CST保护，促进后期功能恢复。（Ilb推荐，B-NR级证据）（共识度：100%）三、基于白质纤维束保护的HlCH手术血肿清除术是目前高容量脑出血治疗的重要手段，它通过解除占位效应降低颅内压，挽救生命；通过减轻血肿对周围神经组织的压迫,挽救功能；同时通过清除血肿减轻血液分解产物导致的继发损伤使患者受益国,25,26。目前主要的手术方式有开颅血肿清除术、内镜下血肿清除术和血肿穿刺引流术口27的（一）手术指征推荐意见4：CT、MRI等影像学检查有明显颅内压升高的表现（透明隔或松果体层面的中线结构移位超过5mm、同侧侧脑室受压闭塞超过1/2、同侧脑池、脑沟模糊或消失），颅内压持续25mmHg（1mmHg=O.133kPa）27。（Ha类推荐,B-NR级证据）（共识度:97.67%）推荐意见5：CT平扫显示内囊后肢受压明显或直接受累，或条件允许行DTI成像显示CST受压移位（A型）或直接破坏但没有完全中断（B型），神经功能缺损症状较重，即使患者意识清楚，血肿量没有超过30ml,结合患者症状体征、年龄及患者或患者家属意愿，可考虑进行外科手术治疗，对患者预后有利。（Ilb类推荐，CTD级证据）（共识度：86.04%）（二）术前计划及定位1 .影像学检查推荐意见6：术前应进行头颅CT检查，患者病情允许时尽可能完成DTI检查，用于评估CST的损伤情况，确定手术路径。CT血管造影（CTangiography,CTA）>磁共振血管造影（MRangiography,MRA）可用于排除血管畸形、动脉瘤等颅内血管疾病tl'25o（I类推荐，A级证据）（共识度：100%）2 .血肿、CST定位技术：根据医院实际情况选择下列技术进行术前/术中的血肿及CST定位。有条件的医院并结合患者病情，可在术前完善DTI检查以明确CST走行及其与血肿的关系。推荐意见7：术中导航能准确和可靠地定位血肿位置、CST走行以及血肿与CST的三维关系。在神经导航的引导下，可在清除血肿的同时最大程度地保护CST,避免医源性损伤30'31O（I类推荐，A级证据）（共识度：100%）推荐意见8：解剖定位法：神经外科医师通过解剖标志13'32,根据术前CT或MRl测量血肿、CST与重要体表标志的位置关系，设计切口、穿刺部位以及深度M。（11a类推荐，B-NR级证据）（共识度：97.67%）推荐意见9：3DSIiCer等软件：3DSIiCer软件能够基于CT、MRl等影像数据重建血肿与CST的三维模型，规划手术路径。术中将重建图像传入Sina手机软件，术中实时定位及三维可视化，实现术中导航2汨。（I类推荐，B-NR级证据）（共识度：90.7%）推荐意见10：有条件的医院，还可以应用术中超声ns由、术中CT初和术中MRI44,等技术，实现术中实时、快速、准确地定位血肿位置，实时评估CST与血肿的空间三维关系，评估残余血肿量，减少脑组织“漂移”对血肿定位的影响，并可根据术中影像学结果指导手术，以提高血肿清除率。（11a类推荐，B-NR级证据）（共识度：95.35%）3 .路径设计：目前，根据血肿的位置与白质纤维束的关系，在开颅血肿清除术中有经侧裂岛叶入路、经颍中回入路和经额叶皮质入路;内镜下血肿清除术中有经额入路、经三角区入路和经脑叶入路；而血肿穿刺引流则具体根据血肿形态和CST的位置关系，个性化设计穿刺点和穿刺路径，但要避开功能区、纤维束及重要血管。推荐意见11：为保护受压或残存CST,手术入路尽可能避开皮质功能区和重要血管，同时沿平行于白质纤维束的走行到达血肿部位,对脑组织的功能影响尽可能降到最低前31'46,47。（11a类推荐，C-LD级证据）（共识度：97.67%）（三）手术技术1 .开颅血肿清除术：开颅血肿清除术是脑出血最常用的手术方法。包括常规骨瓣开颅术和小骨窗开颅术，二者均可快速清除血肿，直视下止血。若术中脑组织肿胀明显，颅内压下降不满意时，还可行去骨瓣减压术；但创面大，术中出血多，手术时间长卸。在开颅手术的牵开方式上，传统手持式脑压板由于难以保持长时间一致的张力及对各方向脑组织均匀的牵拉力度，往往会导致继发性的医源性损伤。国外系统综述报道，深部病变的开颅手术中，管状牵开器或球囊导管的使用能够降低相关并发症的发生，为深部血肿清除术中的牵开方式提供了新的思路"初。（1）手术适应证：脑出血量大，中线移位重或已经脑疝的患者，推荐紧急行开颅血肿清除术。血肿清除完毕后，如脑搏动差，脑组织高于骨窗，推荐去除骨瓣，如脑组织塌陷低于骨窗，脑搏动正常，可考虑保留骨瓣。对于出凝血功能障碍导致的脑出血，具体可参考出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南的手术适应证。（2）手术入路：手术入路的选择根据血肿位置及其与CST的关系，应该着力避免损伤CST、皮质功能区和血管。根据血肿累及的区域，以内囊膝部为界划线，分为前部型：血肿主体位于内囊膝部前方、尾状核头、内囊前肢，出血可破入侧脑室额角；中间型：主要累及豆状核前中部及内囊膝部；后部型：血肿主体位于内囊膝部后方；混合型：血肿量较大，表现为前部型与中间型或中间型与后部型的组合。前部型可选择经侧裂岛叶入路；后部型可采用经中央沟下点-脑岛入路，如脑压较高，侧裂分离困难时可于中央后回下部靠近侧裂的皮质无血管区做L0L5cm的造屡；中间型，术者可根据两种入路的熟练程度选择；混合型，若血肿主体偏前，可经侧裂岛叶入路，若血肿主体偏后外侧，可选择经中央沟下点脑岛入路52,经侧裂岛叶入路：常规开颅，显微镜下打开侧裂池，逐步放出脑脊液，用棉片轻轻牵开侧裂显露岛叶皮质，注意保护好侧裂血管及岛叶表面的大脑中动脉分支，在岛叶表面无血管区先用脑针穿刺确定血肿腔方向，然后切开岛叶约1cm,脑压板轻柔分开进入血肿腔。经侧裂岛叶入路主要可能损伤外囊，外囊为薄层致密的白质纤维束，外囊纤维在同一平面呈明显辐射状，近似以屏状核为中心向上，向背侧辐射走行，从背侧至腹侧分别由屏状核-皮质投射纤维、下额枕束、钩束三种不同的纤维束共同构成。经颍中回入路：常规开颅后，暴露颍叶，经颍中回穿刺血肿腔定位，以穿刺点为中心，切开长l2cm颍中回皮质，根据穿刺方向，以脑压板向深部方向分离造疹，逐渐进入血肿腔。颗叶主要的功能区包括感觉性语言中枢，位于优势半球颍上回后部；听觉中枢，位于颍上回中部及颍横回；嗅觉中枢位于钩回和海马回前部;颍叶前部与记忆、联想高级神经活动相关。颍中回入路可能损伤视放射的前端，造成部分象限的偏盲'L经额叶皮质入路：常规开颅后，暴露额叶，根据定位距离血肿腔最近的皮质位置穿刺，根据穿刺方向切开皮质2cm,以脑压板向深部方向分离造疹，逐渐进入血肿腔。额叶的功能主要与精神、语言和随意运动相关，额叶入路主要毗邻的功能区包括书写中枢，位于优势半球额中回后部；运动性语言中枢，优势半球额下回的后部外侧裂上方；额叶前部有与记忆、思维和情感相关的广泛联络纤维。推荐意见12：脑出血量大，中线移位明显或已经脑疝的患者，推荐紧急行开颅血肿清除术（I类推荐，A级证据）。血肿清除完毕后，如脑搏动差，脑组织高于骨窗，推荐按标准大骨瓣减压，骨瓣下部要平中颅底，防止肿胀脑组织对脑干的压迫；如脑组织塌陷低于骨窗，脑搏动正常，综合评估患者年龄、脑萎缩程度及全身整体情况,在有条件的医院，可在放置颅内压监测探头的情况下，保留骨瓣以避免后期行颅骨修补，术后密切监测颅内压变化并实施规范的颅内压管理。（11a类推荐，B-R级证据）（共识度：93.02%）推荐意见13：根据血肿位置及其与重要皮质功能区、白质纤维束的关系来选择手术入路，如血肿位于非优势半球侧血肿，可选择经侧裂入路，如脑肿胀重，侧裂分离困难，术中超声定位血肿位置，可选择距血肿最近的额叶或颍叶皮质入路，优势半球避开额下回及颍上回皮质及其皮质下纤维束。（11a类推荐，B-NR级证据）（共识度:93.02%）推荐意见14：牵开方式采用传统手持式脑压板时需轻柔操作并注意牵拉力度的控制，管状牵开器能够提供对周围脑组织较为一致的压力，是一种保护白质纤维束、降低继发性损伤的新途径。（Ila类推荐，C-LD级证据）（共识度：93.02%）2 .内镜下血肿清除术：内镜下血肿清除术的主要优点为创伤小,直视下操作，不仅可以避免开颅手术造成大面积脑组织暴露和损伤,而且可以利用神经内镜良好的照明、扩大视野和抵近观察的优势，清晰分辨血肿与脑组织的边界，发现活动性出血点并止血。（1）手术适应证：推荐意见15：同开颅血肿清除术适应证，此外对于部分出凝血功能障碍导致的脑出血患者，经过严格评估后，也可选择内镜下血肿清除术，其他具体可参考2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识的手术适应证由幕上出血量230ml,幕下出血量210ml（I类推荐，A级证据）；中线移位超过5mm（IIa类推荐，B级证据）；环池或侧裂池消失（IIa类推荐，B级证据）；伴有梗阻性脑积水（I类推荐，A级证据）；严重颅高压甚至脑疝（I类推荐，A级证据）。（共识度：97.67%）（2）手术入路：根据血肿位置及其与CST的关系，有3种常用手术入路：经额入路：取仰卧位，头部抬高并居中，手术切口取患侧中线旁开3cm,切口长约5cm,常规开颅，骨瓣直径约3cm,十字剪开硬膜，在皮质无血管区，电凝切开约L5cm,先采用脑穿针或引流管穿刺释放血肿液初步减压，再沿着穿刺方向置入内镜鞘管到血肿腔，沿血肿定位方向置鞘深度约5Cnb若穿刺没有找到血肿，可结合术前CT影像，左右微调导引鞘，直至找到血肿腔。此入路穿刺路径偏长，但避开了CST,清除血肿的过程中注意尽量靠近血肿外侧吸引，避免损伤内侧的内囊纤维束。经三角区入路：适用于脑出血位置位于基底节后部或丘脑的患者，仰卧位，头偏向对侧，取耳后顶结节下方长约5Cnl的直切口，常规开颅，骨瓣直径约3cm,剪开硬膜，优势半球需避开角回及缘上回，在皮质无血管区，电凝切开约1.5cm,先采用脑穿针或引流管穿刺释放血肿液初步减压，再沿着穿刺方向置入内镜鞘管到血肿腔，穿刺方向一般为对侧外眦，根据CT影像调整。此入路适用于血肿主体位于内囊后肢的患者，但可能损伤弓状束、视束，导致患者语言及视野功能障碍。经脑叶入路：如果出血部位在脑叶，可在神经导航指引下设计手术入路，也依据术前CT结果精确规划手术切口和骨窗位置；骨窗中心位置应选择血肿的皮质破溃处或距离血肿最近的皮质位置；术中依据血肿的形态调整内镜工作通道的方向和深度。推荐意见16：形态规则、位置较深的血肿，推荐内镜下血肿清除术，根据血肿的位置，可选择经额中回皮质入路，三角区入路或经侧裂岛叶入路。（Ila类推荐，B-NR级证据）（共识度：95.35%）推荐意见17：基于白质纤维束保护的操作要点：CT导航或B超定位下穿刺血肿腔，内镜通道的设计避开皮质功能区及其皮质下纤维束，尽可能地与CST平行，以减少对重要纤维束的损伤，不追求全清血肿，血肿腔可放置引流管。（11a类推荐，B-NR级证据）（共识度：93.02%)推荐意见18：采用柔性牵开的管状通道能够进一步降低手术对于周围脑组织的损伤，以期改善患者预后。（IIa类推荐，B-NR级证据）（共识度：93.02%）3.血肿穿刺引流术：（1）手术适应证：病情危重，脑疝形成，需要尽快降低颅内压的患者，或身体情况较差，不能耐受开颅或内镜血肿清除手术、麻醉风险较高的患者，以及出凝血功能障碍导致的脑出血患者。（2）手术入路：按术前影像学数据预先设计的穿刺路径。借助CT或MRI导航精准定位血肿和CST的关系，确定穿刺点和穿刺方向，有条件的可选择3D打印穿刺定位导板、3Dslicer软件、机器人辅助定位穿刺，避开功能区、纤维束及血管。推荐意见19：病情危重，脑疝形成，需要尽快降低颅内压的患者，或身体情况较差，不能耐受开颅或内镜血肿清除手术、麻醉风险较高、血肿稳定且液化良好的患者，可行血肿穿刺引流；对于出凝血功能障碍导致的脑出血患者，定向血肿穿刺引流更有优势。（Ila类推荐，B-NR级证据）（共识度：93.02%）推荐意见20：基于白质纤维束保护的操作要点：借助CT/MRI导航、或立体定向装置精准定位血肿和CST的关系，确定穿刺点和穿刺方向；有条件的医院，可选择3D打印穿刺定位导板、机器人辅助定位穿刺等，避开功能区、纤维束及血管。（11a类推荐，B-NR级证据）（共识度:95.35%）（四）脑出血手术过程中的血肿清除技术和止血技术1 .血肿清除技术：血肿清除技术旨在快速地最大限度地清除血肿,同时最大限度地减少对周围脑组织的继发性损伤。(I)开颅血肿清除术：开颅显露血肿后，使用24mm显微吸引器在显微镜下将血肿清除6,7,56-59o血肿清除过程中遵循脑实质一血肿连接处以确保血肿完全清除初O如遇较大或质地较韧血凝块，可配合双极电凝分块去除，并彻底止血1。血肿腔的血肿要轻柔吸出，切忌暴力拖拽，小的、不易吸出的凝血块不强行吸除.叼o注意不要吸血肿周围水肿的脑组织，以防引起不必要的损伤和渗血。双极应尽量减少深部脑组织的烧灼，以避免术后缺血性损伤W。(2)内镜下血肿清除术：内镜下血肿清除通过操纵鞘内工作空间的抽吸来完成。首先去除血肿的最远端部分，随着鞘逐渐撤回，残留的血肿被推入鞘的尖端，从而逐步有序地清除血肿M63旬。内镜直视下分块清除血肿，务必于血肿内操作，血肿周围的脑组织和较高的压力会自动将血肿推到工作通道的底部，容易被吸走'O'6°'''I。透明的工作通道利于观察残留血肿位置，通过变换工作通道角度和深度，清除不同位置的血肿65四。吸引器的吸力保持在适当强度。在清除的初始阶段，血凝块在最大吸力下被吸入。吸力直接施加到血凝块上，最大限度地减少对血肿周围脑组织的影响。只有当吸引器尖端直接接触血凝块时，才应在高吸力下激活抽吸装置。当吸出足够的血凝块并且腔壁变得可见时，使用低吸力将小血凝块从腔壁吸出或分离：3°'67曲。对于带有纤维包膜的血肿，很难将血凝块与脑组织界面分离。使用护套本身作为钝头解剖器对特别坚硬的包囊部分很有帮助。使用抽吸装置，包囊被吸入鞘管腔，并通过撤回或推进鞘管从脑组织界面分离6710避免在内囊附近进行积极的血肿清除，以保护未被出血破坏的锥体束W'血肿清除后确认无活动性出血后缓慢退出工作通道。（3）血肿穿刺引流术：按术前影像学数据预先设计的穿刺路径穿刺后，用注射器缓慢抽吸血凝块,直到抽吸物中的血凝块中不再有任何液体成分或直到第一次出现阻力。术后行CT扫描确认血肿内的导管位置和残留血肿体积mm。如果残留血肿20ml或大于初始血肿体积的一半，则在术后6h开始用重组组织型纤溶酶原激活物（recombinanttissueplasminogenactivator,rtPA）或尿激酶持续溶解引流血肿，持续35d,或直到残留血肿（15mle5'73-75o术后需根据患者的病情动态复查头颅CT73o穿刺引流失败的一个原因是鞘管插入到血肿的角度不合适，另一个是深部抽吸时方法过于谨慎66。推荐意见21：显微镜下操作，保持轻牵拉，血肿的清除主要靠吸引器轻柔地吸引，必要时可用取瘤钳把松动的血块取出，保持血肿腔内操作，避免损伤血肿周围的脑组织和血管。（11a类推荐，C-EO级证据）（共识度：93.02%）推荐意见22：神经内镜下血肿清除顺序采取由深及浅的方式，首先去除血肿的最远端部分，随着工作通道逐渐撤回，血肿被周围的脑组织和较高的压力推到工作通道底部，从而清除血肿。内镜直视下分块清除血肿，务必于血肿内操作。（Ila类推荐，C-EO级证据）（共识度：93.02%）推荐意见23：拔除血肿引流管时，血肿穿刺引流的血肿残余量<15ml可能会改善脑出血患者的预后。（IIa类推荐，B-R级证据）（共识度：93.02%）2.止血技术：降低术中活动性出血和术后再出血的风险才能实现有效的血肿清除。术前CTA斑点征是术中活动性出血的独立预测因素76飞。整个手术过程中检查所有腔壁是否有活动性出血并有效止血对于成功清除血肿至关重要E68o术后严格控制血压对预防再出血和止血具有重要作用E79o根据文献报道，约有70%的脑出血患者可以在术中未发现明显或活动性出血的情况下进行血肿清除。术中发生出血后，需要尽快确定出血类型。不同的出血类型需要不同的处理方式，可参考神经外科围手术期出血防治专家共识：80o具体可分为动脉性出血、静脉性出血和创面渗血。止血器械和止血材料的合理使用在术中出血的管理上至关重要。脑出血手术中最常用的止血器械是双极电凝，使用电凝止血时注意尽量减少其在脑组织停留时间，灼烧血管壁后见其萎缩变苍白色，而不是黑色炭化，不建议对所有小出血点进行大面积的电凝止血。止血材料方面主要分为五类：（I）纤丝止血纱：主要用于术中控制毛细血管、静脉及小动脉出血，或者弥漫性渗血；（2）明胶海绵：主要促进术中出血部位的凝血或作为凝血酶局部用药的载体；（3）流体明胶：由于其独特的流体性状与黏稠的基质，可深入狭小腔隙，稳定附着创面，适用于复杂解剖结构和不规则创面等固体止血材料难以到达的间隙；（4）纤维蛋白黏合剂（生物蛋白胶）：可用于脑组织表面的渗血，尤其对存在凝血功能障碍的患者有较好的效果；（5）骨蜡：适用于各种骨创面渗血。术中合理使用止血器械和止血材料，能改善患者临床结局，缩短手术时间，降低二次手术风险如。无论是任何入路或者术式，在操作中都要尽量避免对脑组织造成新的机械或热损伤，时刻注意轻吸引、弱电凝,保持在血肿腔内操作，避免损伤血肿周围脑组织和血管，需要特别注意保护脑组织、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未破裂出血的豆纹动脉刈。止血务必仔细可靠，以防再出血。除存在血小板或凝血系统异常等因素，一般不留置术区引流装置M65血肿穿刺置管引流术操作简单，对脑组织损伤小，但穿刺可能损伤血管而引起新的出血，术中难以止血出2&74,。术前精确定位血肿、术中多次复查CT观察血肿抽吸情况和引流管位置、术后严格控制血压可有效预防术后再出血区7。1o推荐意见24：脑出血手术过程中建议谨慎使用电凝止血，尽量使用止血材料进行止血，不建议对所有小出血点进行大面积、反复的电凝止血，以防止血肿周围残存脑组织的电灼伤或热损伤。（11a类推荐，B-NR级证据）（共识度：97.67%）推荐意见25：术中如见责任动脉活动性出血，可在低压吸引下用弱电流的电凝止血。（Ha类推荐，C-EO级证据）（共识度：93.02%）推荐意见26：对于一般的细小血管出血、静脉性出血或血肿腔渗血，建议使用止血材料（如常用的纤丝止血纱、流体明胶或明胶海绵等）止血即可。（11a类推荐，C-LD级证据）（共识度：95.35%）（五）围手术期管理1 .颅内压监测：目前脑出血后有创颅内压监测的证据很少，多为借鉴颅脑外伤后的指南。（1）脑实质颅内压监测：多项回顾性研究的结果显示：颅内压监测患者6个月时预后良好率更高的oMISTIEIII的亚组分析结果显示犯：72例患者进行了颅内压监测，微创手术组34例，保守治疗组38例。微创手术组术后6d内的平均颅内压波动在69mmHg；保守治疗组在随机分组后6d内的平均颅内压均波动在1112mmHg左右。手术组在36d的平均颅内压低于保守治疗组（X005）o31例（43.1%）患者出现颅内压三20mmHg事件，与保守治疗组相比，微创手术治疗组颅内压三20mmHg和颅内压三30mmHg的事件出现比例明显降低（尸0.02）。长期死亡率与颅内压三20mmHg（乃0.04）和颅内压N30mmHg（尸0.04）事件出现显著相关。（2）脑室出血的颅内压监测：脑室内纤溶治疗CLEARln研究共纳入499例脑室出血（脑实质出血量30ml）患者脑室血肿体积基线时的中位数（四分位距）为2L8（12.737.0）ml,脑实质血肿体积为7.9（25150）mlo脑室外引流放置时的颅内压范围为-365mmHg；中位数（四分位距）为10.0（4.613.0）mmHgo8.4%的患者起始颅内压20mmHg,与出血量无关，但与后续颅内压2。mmHg事件相关（。户L034；95%67:L028L040）。颅内压监测期间，颅内压中位数（四分位距）为12（816）mmHg,颅内压20mmHg占所有颅内压监测数值的比例为9.7%,颅内压30mmHg的比例为1.8%o与接受阿替普酶治疗的患者相比，盐水治疗组颅内压20mmHg的百分比更高（10.1%比9.3%；60.046）O颅内压20mmHg与脑室出血患者30d和180d的死亡率相关（RO.05）,但存活者和死亡患者术后IOd的每日最大颅内压比较没有明显差异,均波动在1114mmHg°2 .血压管理：HlCH后多存在血压升高，与不良预后相关。INTERACT2的研究结果显示：对于入院时收缩压在150220mmHg的脑出血患者，早期“强化降压”治疗（Ih内降低收缩压至140mmHg）是安全可行的，而且可以减少死亡和严重残疾的比例。而对于收缩压220mmHg的脑出血患者，目前的研究较少。应个体化治疗，在密切监测血压和颅内压的情况下采用静脉持续滴注，积极降压治疗，控制收缩压在160mmHg以下。3 .围手术期集束化管理：近期发表的INTERACT3研究的，在纳入10个国家的121家医院入组的7036例患者，研究在医院环境中对脑出血患者实施目标导向的护理集束化管理，包括早期强化降压方案（目标140mmHg）和严格血糖控制（无糖尿病者目标为6.7.8InmoI/L,糖尿病者目标为7.810.0mmolL）、体温（目标体温W37.5）和凝血异常管理目标国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）1.5,结果显示，6个月后，集束化管理组的患者mRS得分显著优于常规治疗组，集束化管理组患者出现不良功能结局的可能性显著低于对照组（OQo.86,95%67：0.760.97,尸0.015）。同时，集束化管理治疗方案还提高了患者的生存率（OQ0.77；95%67：0.630.95；户0.015）和7d内出院的可能性（。的0.72；95%67：0.530.98;60.034）,并减少了严重不良事件的发生率（16.0%比20.1%；户0.01）。事后分析发现每治疗35例患者，就有1例患者能够避免死亡或者残疾。脑出血其他围手术期的管理，可参考中国脑出血诊治指南26，脑卒中病情监测中国多学科专家共识初等相关指南。推荐意见27：所有脑出血患者都应进行颅内压的评估，及时处理颅内压增高。（I类推荐，B-R级证据）（共识度：97.67%）推荐意见28：中重度颅内出血或脑室出血（intraventricularhemorrhage,IVH）伴意识水平下降者格拉斯