我国静脉用药现状与监管措施系统分析.docx

我国静脉用药现状与监管措施系统分析摘要分析我国静脉用药现状和存在问题,结合国内外管理策略和应用指南,提出改善我国静脉用药现状的措施。通过建立有效的监管机制、制定统一的指导原则、落实静脉用药准则、强化人员工作职能、完善人员培训教育等方面加强静脉用药监管，限制静脉输液过度使用、降低不合理用药现象,保障全民用药健康安全。关键词静脉用药;药品不良事件;合理用药;静脉用药监管措施静脉用药是现代药物治疗的重要手段之一，具有起效迅速、生物利用度高、血药浓度易于控制等优点,在某些方面具有其他给药途径无法替代的作用。为了尽快达到治疗效果,很多住院患者更倾向于选择静脉输液进行药物治疗，因此我国住院患者的静脉输液使用率整体较高"。然而受药物成分、PH值、微粒等因素影响,静脉给药比其他给药途径更易导致不良反应,尤其是不合理使用时发生过敏性休克、热原反应等严重不良事件的风险更高。因此,欧美等发达国家始终高度重视静脉用药的监管,临床输液规范性整体水平较高。然而与国外相比,我国近10年经静脉注射给药途径药品不良反应/事件发生率不断上升,尤其是2022年药品不良反应/事件报告中，注射给药占比55.1%,而注射给药中，静脉注射给药占90.6%、其他注射给药仅占9.4%t36很多人由于输液后的风险事件致使身心受到严重危害。因此,加强临床静脉用药的合理化、规范化和科学化使用，遏制注射剂滥用、乱用现象已成为我国医疗卫生事业的重要课题之一。国家卫生健康委员会已将“降低住院患者静脉输液使用率”纳入2021年、2022年国家医疗质量安全改进目标，提出需采取针对性干预措施以维护医疗安全和患者权益的要求凶。2023年更是着重强调不能仅将降低住院患者静脉输液的相关指标作为目的,而是要加强住院患者静脉输液合理使用的内涵上的管理EHn。虽然我国在国家层面未对医疗机构的门诊输液进行统一规定,但截至目前,安徽、浙江、江苏、广东、深圳等多个省市已经控制或取消了医院成人门诊输液治疗,2014年8月原安徽省卫生和计划生育委员会更是率先提出“关于加强医疗机构静脉输液管理的通知”11o可见规范静脉输液治疗、确保静脉用药安全是促进合理用药、保障医疗质量安全的重要举措。虽然我国已逐渐重视静脉输液的合理使用，但各级医疗机构的管理规范仍不够完善，医护和患者的安全意识相对薄弱，不合理输液现象依旧十分普遍,控制静脉输液的滥用、乱用仍然是药物治疗管理中的一个难点。1、我国静脉用药现状1.1过度静脉输液现象严重静脉滴注作为被世界卫生组织推荐的最后一种给药方式,在我国的临床使用却极为普遍，国家医疗服务与质量安全报告显示我国二级及以上医疗机构住院患者静脉输液率始终维持在较高水平M。一项来自全国31个省156所医院的数据分析也证实我国住院患者整体静脉输液使用率高达93.13%tl3过度频繁输液不仅会增加患者的用药风险,而且会降低人体免疫力,使病菌产生耐药性,一旦生病患者只能依赖输液治疗,形成恶性循环ER同时会增加医疗成本,浪费医疗资源,加重患者的经济负担EL1. 2静脉输液存在不合理用药据统计,全球约有1/3的患者死亡于不合理用药而非疾病本身，其中用药差错约占医疗差错的20%15而近年来,随着静脉输液频率不断增加、用药范围不断扩大,不合理用药也随之增加,主要包括药物剂量/浓度不合理,用药方式、次序、频次、时间不合理,联合用药不合理,溶媒类型、剂量不合理,重复给药,超说明书、超效期用药，以及未遵循药物经济学原则，未按要求做皮试等"。分析其原因主要有：部分医师作为诊断和开具处方的人员责任心不强、专业知识不足,与药师缺乏有效沟通导致新药信息更新不及时；患者多，医护人员不足导致身心疲惫;有些患者同时患多种疾病，医师只注意某种疾病的治疗,而忽略该药可能会影响其他疾病等。药师对疾病的治疗方案、临床症状及转归等认识不足,对药物相互作用、病患个体差异等了解不深入，导致医嘱审核不准确，未能及时发现不合理用药；责任心不强，未能认真执行“四查十对”制度,调剂药品错误致患者用药不当等政咒2、产生问题的原因1.1 静脉用药认知不到位长期以来公众对静脉用药的安全意识和临床疗效存在认知误区，大多数人都希望通过这种快速疗法解决病痛,许多患者及家属强制要求医师对其进行输液治疗"。然而公众盲目期待输液治疗效果,忽略了输液尤其是长期或多品种输液可能带来的隐患。例如一般的感冒发烧、炎症感染以及胃肠炎等可以用口服药物治疗的疾病使用静脉输液;手术后长时间大量使用抗菌药物输液甚至多种抗菌药反复使用；甚至有些人错误认为“输液可直接把营养物质输进体内，比口服更有效”，在不符合补液特征的情况下通过静脉补液进行营养支持治疗，以及溶媒用药过大等无指征用药造成不合理输液现象等。，。个别临床医师对输液知识的认知也存在不足,认为静脉用药起效快,又能增加医疗收入,甚至迫于患者压力,对用药指征把控不严,没有严格执行“能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液”用药原则如，导致输液剂滥用；更有甚者,个别医院由于经济利益趋使或为提高病床周转而过度使用。同时药师主要忙于药品调剂管理工作,参与临床诊疗、指导临床用药的工作欠缺。2. 2缺乏完善的监管机制我国静脉用药的管理体系尚不完善,政府部门未建立行之有效的政策和监管机制；部分卫生管理部门、医疗机构未设立静脉用药管理工作组及制定相应的工作流程和奖惩制度；临床应用缺乏统一的指导原则、合理的评价指标;对合理使用静脉输液的宣传教育不到位,对不合理使用现象也未及时有效干预。因此,我国亟须加强静脉用药的监管力度,增强对医务人员及公众的培训教育和科普宣传,提高各方对合理使用静脉输液意识，降低静脉用药不合理现象及不良反应发生率。3、改善我国静脉用药现状的监管措施3.1加强各部门监管静脉用药不合理使用会引发医药费用上涨、就医时间延长、医疗风险增加等问题。政府部门应高度重视加强静脉用药管理的重要意义,具体可参考原国家卫生和计划生育委员会对抗菌药物的管理办法。原国家卫生和计划生育委员会于2011年起持续开展抗菌药物的专项整治活动囱，各医疗机构积极响应、强制干预，目前我国抗菌药物使用率和使用强度较之前显著降低。整治过度输液问题也需要政府建立有效的政策及监管机制，卫生行政部门、医保部门及各医疗机构齐抓共管，完善管理制度，建立考核机制，干预不合理输液处方的开具，强化医疗安全监管。例如原安徽省卫生和计划生育委员规定了门急诊不需要输液治疗的53种常见病和多发病，要求医师严格掌握静脉输液使用指征；并进一步将住院/非住院患者静脉输液使用率、住院患者静脉输液床日占比、住院患者静脉输液平均每床日使用数量/体积、住院患者静脉输液人均用药品种数等作为住院患者静脉输液使用监测指标纳入本机构医疗质量考核，建立优化给药途径的激励约束机制,强化监测和预警，规范临床医师对输液剂的使用，切实提高临床用药的合理性和安全性。3. 2制定并执行静脉用药指南英国国家卫生医疗质量标准署(NatiOnallnStitUtefOrHealthandCareExcellence,NICE)制定了住院成人静脉输液治疗指南,和住院儿童、青少年静脉输液治疗指南词，对静脉输液的适应证、用法用量以及监护要点作了详细说明，提出了静脉液体治疗过程应遵循"5R"原则,即评估与监测(assessmentandmonitoring)>复苏(resuscitation)、常规维持(routinemaintenance)、优化调整和替代疗法(replacementandredistribution)0美国卫生系统药剂师协会(AmeriCanSocietyofHospitalPharmacists,ASHP)也颁布了药学实践-标准化4安全附，规定成人持续静脉输注的标准给药浓度，用以规范输液治疗的标准化，提高输液安全性。我国抗生素、中药注射液、辅助用药及静脉营养等含药输液临床用量较多，需要有适合中国临床现状的管理规范来指导各医疗机构合理用药。我国卫生行政管理部门应组织专家团队，搜集循证医学证据,制定符合我国实际情况的静脉输液管理指南，在进行静脉输液时，首先要考虑输液时机，评估4个“when”，即“什么时候开始静脉输液、什么时候停止静脉输液、什么时候开始去复苏或积极撤除液体、什么时候停止去复苏”；选择输液剂时应遵循“4D”原则，即药物(drug)、剂量(dosing)、持续时间(duration)和降阶梯治疗(de-escalation)27o医师可参考国内外治疗指南，结合患者实际情况判定输液的适应证及剂量疗程，制定符合患者临床特点的治疗方案和替代疗法。各医疗机构也应根据本单位临床实际用药情况结合专业指导原则，制定并细化各科室静脉用药病种及药品目录，规范静脉用药原则。3. 3严格落实静脉用药总体原则研究表明，我国住院患者静脉输液率已超过90%,但若严格依据输液指征，其中70%非必要或可用其他给药途径代替国2,因此医师在临床用药中要严格遵循“能口服不肌注、能肌注不输液”的用药准则，谨慎评估输液必要性，明确输液临床指征，做到“能不用就不用，能少用不多用”囱，可参考原广东省卫生和计划生育委员会办公室关于“加强基层医疗卫生机构静脉输液管理”的通知的，落实静脉输液治疗的3种情况和8项指征。对院内病种进行分析，制定无需静脉输液病种清单，尽量减少不必要输液。根据药代学和临床疗效特点，结合医院药品供应目录，从安全性、有效性、经济性、适宜性、可及性等方面对入院的所有药品进行分析，梳理可替代静脉输液药品的品种和剂型。对于中、重度疾病患者,静脉输液治疗好转后可转口服治疗，各医疗机构要明确静脉输液治疗转口服治疗的患者选择标准和治疗方案，尤其是对口服药物的吸收情况几乎与静脉给药相当，生物利用度260%的药物，可结合疾病特点和患者临床实际情况进行静脉转口服治疗冏咒3. 4强化药师的审核、点评和干预作用药师应积极参与临床工作，及时向医护人员介绍新药说明书和相关用药指南；重点关注联合用药，防范因pH、渗透压、主药结构改变等引起药物不良反应；进一步完善静脉用药处方审核流程，有效减少不合理处方，通过制定处方风险等级进一步提高合理用药审核效率;针对静脉用药各种不合理问题制定相应对策，从处方开具、药物配制、临床给药等方面进行总结，编撰资料，为临床用药提供参考；监控本院静脉输液情况，分析不规范使用原因，提出改进措施并督促落实;定期对医护人员进行静脉输液合理使用的培训教育。3. 5增强对医务人员的培训教育医疗机构应加强医师、护士及药师对于静脉输液相关知识的培训,内容包括常见静脉输液用药指征、静脉转口服标准、药物用法用量、配伍禁忌、不良反应处理等。通过培训教育，增强医务人员的合理用药意识，使其能准确评估静脉输液治疗的风险、收益和危害，合理选择给药方式；预防和处理静脉输液相关不良反应/事件发生，进一步提高医务人员临床静脉用药的准确性及规范性。3. 6加强对公众的科普宣传对公众积极开展合理使用静脉输液的宣传教育活动，纠正患者长期形成的过度依赖静脉输液的误区。具体形式包括：制作发放各类宣传手册；通过医院就诊媒体播放合理静脉输液动画宣传片；撰写相关科普文章，利用医院官网、微信公众号加强宣传；在住院患者用药教育中增加静脉输液宣教内容，从而提高患者合理使用静脉输液的意识。4、讨论静脉输液不合理使用，不仅给患者带来风险,也增加了国家、个人不必要的医疗费用，加重了护理人员工作负担。因此要充分认识到规范静脉用药的迫切性,政府相关部门应建立有效的规章制度及监管机制，各行政管理部门及医疗机构应制定并落实相关用药指南和工作制度,建立静脉输液合理使用的考核奖惩机制，严格把控静脉输液适应证，降低输液比例。加强智慧药学建设,通过智能软件系统严格实施医师端实时审核、药师端前置/事中/事后审核、摆药端实时审核等多重拦截,加强处方监控,减少静脉用药不合理现象。各级管理部门制定并执行各类药事管控措施,通过多种方式让医护人员、社会大众对静脉输液有更多了解,减少输液剂盲目使用率，降低药物滥用风险,从而促进静脉输液治疗的规范化、标准化、科学化使用，提高医疗服务质量和医院管理效率。