吴永平传染病布鲁氏杆菌5.ppt

1,布鲁氏杆菌病,重点：1、引起布鲁氏菌病的主要三个种2、布鲁氏菌引起不同动物流产的最易发时间3、布鲁氏菌病的实验室诊断4、防制要点和培养健康群的方法,2,3,布氏杆菌病(brucellosis)又称波浪热，是布氏杆菌所引起的，以流产、长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾肿大和慢性化为特征的人畜共患传染病。,概述,4,布鲁氏菌病由布鲁氏菌引起，是中华人民共和国传染病防治法37 种传染病中的乙类传染病是威胁人类健康和畜牧业发展的重要的传染病,5,(Javier Ariza,PLos MEDICINE,2007,4:1872-1878),6,世界概况 布鲁氏菌病流行于世界各地，据调查全世界200多个国家和地区中已有160多个存在人畜共患布鲁氏菌病，分布于世界各大洲。亚洲的伊朗、老挝、蒙古等国家发病较严重。,7,我国人布病疫情从1994年开始回升，2000年以后开始呈快速增长趋势，局部地区甚至出现爆发。,8,卫生部统计数据显示1996年，全国发病率为0.09人/10万人；2011年，发病率升为2.77人/10万人。十几年间，发病率已经增加30倍。根据卫生部发布的最新统计数据可知仅2012年6月份就有5633人感染布鲁氏菌病。,9,10,11,12,13,布鲁氏菌的主要储存宿主是感染布病的羊、牛、猪。因此布病的地理分布与家畜分布密切相关。我国布病疫区可分三类：严重流行区：黑、吉、蒙、宁、青、藏、新、豫。一般流行区：陕、甘、川、冀、辽、鲁、晋、粤、桂。散发流行区：其他省市。,14,病原学,15,布鲁菌（Brucella）是一种革兰氏阴性、兼性细胞内寄生菌。布鲁菌无质粒、无芽孢、无荚膜、无鞭毛、无典型的毒力因子。初次分离时多呈球状、球杆状或卵圆形，传代培养后渐呈短小杆状。柯氏染色法染色呈红色。,16,病原学,电镜下可见三层外膜：外层为脂多醣(LPS)中层外膜蛋白(OMP)内层细胞质膜,同布氏杆菌的毒力有关,17,病原学,电镜下的布氏杆菌,光镜下的布氏杆菌,18,1887年英国医生布鲁氏首先从死于“马尔他热”的英国士兵脾脏中分离出羊种布氏菌后，布鲁氏菌属（Brucella)，包括6个种19个生物型。,19,根据致病性的不同和宿主特异性,（David OCallaghan,2011,10:334-341）,从牛蛙体内分离到了一种新的布鲁氏杆菌，该种菌很有可能是一种新的种（David OCallaghan,2011,10:334-341）,20,病原学,本菌属分型对临床和流行病学有重要意义。羊种菌致病力最强，感染后临床症状重。,21,对营养条件要求较高：需要各种氨基酸和各种金属离子，有的菌种需要血清才能生长。生长繁殖缓慢：一般需经4-6天，有的甚至21-30天才能长出菌落。生长所需温度：20-40，最适为36-37,超过42则不生长。CO2：布鲁氏菌属为需氧菌，但大多数菌株生长需要CO2(5-10)环境，最适宜生长的pH值为6.4,培养特性,22,抵抗力,对紫外线和各种射线以及常用的消毒剂、抗生素、化学药物比较敏感,23,布氏菌在自然条件下的生存能力,24,流行病学,25,流行病学,本病为全球性疾病。我国主要流行于内蒙、吉林、黑龙江和新疆、西藏等牧区。其他各省均有病例发生。我国流行的布氏菌属主要为羊种菌，次为牛种菌，猪种菌仅见于广西和广东个别地区。近年来，畜牧养殖业的发展和未经检疫的牛羊的引入，使在疫区才会发生的布病呈现多发的态势。,26,（一）传染源,目前已知有60多种家畜、家禽，野生动物是布鲁氏菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛、猪、犬、鹿、马等。病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量细菌，是人类最危险的传染源。,流行病学,27,我国出菌宿主及材料,我国从人、羊、牛、猪、犬、鹿、马、骆驼等家畜及黄羊、岩羊、黄鼠、黄胸鼠等野生动物检出布氏菌。从牧区水塘水和羊毛中也检出过布氏菌。出菌材料有血液、关节液、滑囊液、骨髓、脑髓液、胸液、淋巴结、乳汁、脓汁、胆汁、尿、阴道分泌物、等20余种。由于取材难易等原因，人多由血液、关节液、滑囊液、骨髓出菌；羊多由流产羔、胎盘、死羔检出菌；牛多由流产犊、乳汁检出菌；猪多由流产仔猪、胎盘出菌。,28,流行病学,接触-通过体表皮肤粘膜的接触进入人体，如接产羊羔、屠宰病畜、挤奶等接触；消化道-亦可经消化道，如进食含布氏菌的生奶、奶制品或被污染的饮水和肉类而感染；呼吸道-吸入被布氏菌污染的尘埃而感染的气溶胶传播亦为传播途径之一。,29,经皮肤粘膜感染：处理病畜难产、流产、接羔；检查病畜饲养病畜、挤奶接触病畜排泄物屠宰病畜皮毛加工,（二）传播途径,30,经消化道感染喝生奶、吃生拌肉或半熟的肉；饮用被病畜流产物、排泄物污染的水。经呼吸道感染吸入带有布鲁氏菌的飞沫、尘埃，如工作于皮毛加工业车间内，生产布鲁氏菌苗、冻干菌种过程中，畜圈内牲畜活动，尘埃飞扬。,31,（三）人群易感,流行病学,人类普遍易感，病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫，再次感染发者有27%，疫区居民可因隐性染病而获免疫。,32,流行病学,布氏杆菌病的流行环节图,33,由于布鲁氏菌病至今尚无人传人的记录，因此只要预防和控制了动物间疫情，就会有效预防人间布鲁氏菌病流行。人间布鲁氏菌病极少出现死亡病例。少数散发病例不会对奥运会产生影响。,34,发病机制与病理解剖,35,发病机制复杂，细菌、毒素以及变态反应均不同程度地在发病中起作用。,发病机制,发病机制与病理解剖,感染过程大致分以下几个阶段 淋巴源性迁徙阶段（原发病灶形成）；菌血症阶段；多发性病灶形成阶段；慢性布病阶段；慢性纤维化阶段,36,布氏杆菌 淋巴管 局部淋巴结大量繁殖 增生性炎症淋巴结炎 肉芽肿性淋巴结炎（形成原发病灶）,发病机制与病理解剖,1、淋巴源性迁徙,37,发病机制与病理解剖,2、菌血症,布氏菌在原发病灶大量繁殖,病原体血行播散,冲破淋巴屏障进入淋巴流和血流,吞噬,吞噬细胞,当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力,细胞外繁殖,菌血症,菌体破坏,释放内毒素形成毒血症,破坏白细胞等，释放内源性致热物质,局部组织炎症，变性坏死,临床上出现发热、疼痛等症状,38,发病机制与病理解剖,3、多发性病灶形成,细菌随血流到达全身实质脏器,多发性病灶,由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累。,39,发病机制与病理解剖,4、慢性布病,肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏,代谢产物、内毒素等物质不断进入血流,毒血症反复发作,机体致敏,40,发病机制与病理解剖,5、慢性纤维化,当病灶部位的T淋巴细胞被细菌致敏并再次接触抗原后，能释放细胞因子，趋化和激活巨噬细胞聚集于布氏菌周围，不断吞噬和杀灭布氏菌，形成包裹感染灶的肉芽肿。部分患者肉芽组织发生纤维硬化性变，临床出现后遗症。,41,病理解剖,病变累及的组织器官很广泛，但以单核-巨噬细胞系统、骨关节系统、神经系统等常见。初期为炎性渗出，组织细胞变性、坏死。亚急性和慢性期为组织细胞增生，肝、脾、淋巴结等处能见增殖性结节和肉芽肿。慢性期部分病人肉芽组织发生纤维硬化性变，临床则出现后遗症。,发病机制与病理解剖,42,各系统病理变化,发病机制与病理解剖,皮肤：原发性和继发性病变。淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。,43,各系统病理变化,发病机制与病理解剖,骨髓：坏死、营养不良和纤维化。肺部：卡他性肺炎泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。,44,临床表现,45,临床表现,潜伏期13周(3日至数月)。临床可分为急性期和慢性期。,46,临床表现,(一)急性期（多缓慢起病，少数突然发病）,1.发热 最常见最典型的临床表现之一。可见于布病的各个时期。热型不一，变化多样，多在傍晚升高。布病患者高烧时，一般仍然神智清醒，而且感觉尚好，但体温降后则感觉症状加重，软弱乏力。此现象为布病特有。羊种菌感染发热明显，牛种菌感染低热者多。,患者高热时可无明显不适，体温下降时症状加重，这种发热与其他发热性疾病不同，有一定诊断意义。,47,临床表现,体温曲线（波状热）,48,临床表现,2.多汗 是本病主要症状之一，患者发热或不发热，亦有多汗。大量出汗后可发生虚脱。,特别是晚上出汗明显增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。,49,临床表现,3.关节疼痛 为关节炎所致，常在发病之初出现，亦有发病后1个月才出现者。多发生于大关节如膝、腰、肩、髋等关节。关节炎可分两类：一类为感染性，常累及一个关节；另一类为反应性，常为多关节炎。疼痛性质初为游走性、针刺样疼痛，以后疼痛固定在某些大关节。常因劳累或气候变化而加重。,50,临床表现,关节炎:左侧关节炎,伴有发热、不适及肌肉疼痛。,51,临床表现,4.神经系统症状 头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经。,52,临床表现,5.泌尿生殖系统症状,可发生睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎。可发生特异性乳腺炎，表现为乳腺浸润性肿胀而无压痛。有少数患者可发生肾炎、膀胱炎等。,53,怀孕母畜流产，牛怀孕68月，羊怀孕后34月，猪怀孕后13月，流产前23天，母畜不安，阴道水肿，阴道流出分泌物，流产的胎儿有死胎，快到产期流产胎儿可能是弱胎，产后12天死亡，不死亡者，长期带菌，易死亡,54,临床表现,6.乏力,这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”、“爬床病”。,55,临床表现,7.肝、脾及淋巴结肿大 约半数患者可出现肝肿大和肝区疼痛。脾多为轻度肿大。淋巴结肿大与感染方式有关，经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主，接触性传染者多发生在腋下或腹股沟淋巴结。有时腹腔或胸腔淋巴结亦可受累。肿大的淋巴结一般无明显疼痛，可自行消散，,亦有发生化脓，破溃而形成瘘管者。,56,临床表现,急性期布氏杆菌病患者经抗菌治疗后，约有10%以上复发。复发常发生于急性感染后数月，亦有发生于治疗后2年者。这可能是寄生于细胞内的细菌，逃脱了抗生素和宿主免疫功能的清除。,57,临床表现,(二)慢性期,病程长于1年者为慢性期。本期可由急性期没有适当治疗发展而来，也可无明显急性病史发现时已为慢性。主要表现为疲乏无力，有固定的或反复发作的关节和肌肉疼痛，可存在骨和关节的器质性损害。此外常有精神抑郁、失眠、注意力不集中等精神症状。,58,临床表现,骨和关节的器质性损害：椎骨前缘被侵蚀。,59,慢性期 可分两型：（1）慢性活动型：体温正常或有低热，症状和体征反复发作并逐渐加重。血清学检查阳性；（2）慢性相对稳定型：体温正常，体征和症状仅因气候变化或劳累过度而加重者。,临床表现,60,实验室检查,61,实验室检查,患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。急性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高。,(一)血象,血象：白细胞计数正常或减少，淋巴或单核细胞增多。部 分患者有血小板减少。血沉：血沉增快，以急性期发热患者更为显著。肝功：可出现各种异常改变，但无特异性。,(二)病原菌培养,62,实验室检查,1.凝集试验 标准的是试管法(STA)或虎红平板凝集试验(RBPT)，主要检测特异性lgM和IgG。后者操作简便，常用于普查。前者常用于诊断，滴度1：160有意义。2.ELISA法 检查各类lg抗体，敏感性强。3.其他免疫学试验 包括免疫荧光抗体检测、2-巯基乙醇试验(2-ME)、抗人球蛋白试验、RIA等,(三)血清学检查,63,实验室检查,近年来开展PCR检测布氏杆菌DNA，能快速、准确作出诊断。有报告应用牛种菌16SRNA序列作引物，其敏感性大于3lKD编码基因和外膜蛋白编码基因。,（四）PCR技术,64,诊断与鉴别诊断,65,（一）流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、观赏动物、畜产品、布鲁氏菌培养物以及疫区居民。进食未严格消毒的乳制品及未煮熟的畜肉史。（二）反复发作的发热，伴有多汗、游走性关节痛。查体发现肝脾及淋巴结肿大。如有睾丸肿大疼痛，神经痛，则基本可确诊。,66,（三）实验室检查,1 病原分离：检出布鲁氏菌。2 试管凝集试验：1：100（+）及以上。补体结合试验1：10（+）及以上。抗人球蛋白试验：1：400（+）及以上。虎红平板凝集试验：血清0.03毫升,出现可见凝集。皮内变态反应：皮试后24、48小时分别各观察一次，皮肤红肿浸润范围一次出现直径2.5厘米以上。,67,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断,急性期需与风湿热、伤寒、痢疾、败血症、结核病等鉴别。慢性期主要与骨、关节损害疾病及神经官能症等鉴别。,68,诊断与鉴别诊断,1、布病与风湿病相鉴别,布病侵犯大关节，风湿病侵犯小关节。风湿病红细胞沉降率加速，中性白细胞增多，常累 及心脏瓣膜病变。布病淋巴结和肝脾肿大常见。实验室检查：风湿病ASO阳性；布氏杆菌抗体阳性。,69,诊断与鉴别诊断,2、布病与伤寒、副伤寒的鉴别,布病急性期易与伤寒混淆。主要区别：伤寒起病急，高热，谵语，烦燥不安；实验室检验：伤寒为肥达氏反应阳性，伤寒菌培养 阳性。,70,诊断与鉴别诊断,3、布病与结核相鉴别,结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现：淋巴结核 多粘连成块，破溃流脓形成瘘道有瘢痕，布病性淋 巴腺炎很少有破溃发生；结核病人消瘦，结核中毒症状明显，但结核病很少 有肝脾肿大。代偿失调的结核病人血沉一定增快，痰内查到结核 杆菌，胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义。,71,诊断与鉴别诊断,4、布病与败血症相鉴别,败血症常有化脓性传染病灶，中毒症状严重，大多 发生高热，呈驰张热者居多。败血症严重病例可见神志不清。甚至出现昏迷或休克。白细胞计数多增高，以中性粒细胞增高显著，多数患 者有进行性贫血；血培养可以发现其他病原菌。布病高热时神志清楚，甚少谵妄。白细胞减少，淋巴 细胞相对增多。,72,诊断与鉴别诊断,5、布病与疟疾相鉴别,布病发病时没有疟疾发作时的那种有规律性的热型。布病出现运动器官及生殖器官的损害，而疟疾没有。疟疾的末稍血涂片可发现疟原虫。,73,治疗,74,治疗,(一)急性期治疗,l.一般治疗和对症治疗 包括休息等。高热患者应用物理降温。头痛、关节疼痛剧烈者应用镇痛剂。中毒症状明显和睾丸炎严重者，可适当应用肾上腺皮质激素。2.病原治疗 布氏杆菌为细胞内细菌，因此病原治疗的抗菌药物应选择能 进入细胞内 的药物。为提高疗效，减少复发和防止耐药菌株的产生，一般采取 联合用药 和 多疗程疗法。,75,治疗,WHO推荐多西环素2OOmg/d和利福平6009OOmg/d联用，疗程6周。亦有认为多西环素2OOmg/d 6周加氨基糖甙类如链霉素lg/d肌注2周，效果亦佳。此外喹诺酮类，有很好的细胞内渗透作用，亦可应用。复方磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)能渗透到细胞内，对急性期患者退热较快。常用剂量为每日46片(每片含TMP8Omg，SMZ4OOmg，分2次口服。连服46周。布氏杆菌脑膜炎患者可以应用头孢曲松与利福平联用。,76,治疗,(二)慢性期治疗,l.病原治疗 急性发作型、慢性发作型、慢性活动型、具有局部病灶或细菌培养阳性的慢性患者，均需病原治疗。方法同急性期。2.菌苗疗法 目前认为被布氏杆菌致敏的T淋巴细胞是引起机体损害的基础。少量多次注射布氏菌抗原使致敏T细胞少量多次释放细胞因子，可以避免激烈的组织损伤而又消耗致敏T细胞。,77,治疗,临床上对静止型患者一般应用布氏杆菌菌体菌苗、溶菌素和水解素，布氏菌酚不溶性组分或去除部分内毒素的布氏菌菌苗，用于皮下、肌肉或静脉注射。静脉注射反应较大。有神经、心肌、肝、肾损害者忌用。,78,预防,79,预防,包括隔离病人、治疗病畜。加强畜产品的卫生监督，做好个人防护和职业人群防护。对有可能感染本病的易感者进行菌苗预防接种。家畜亦可进行菌苗免疫。目前国外已进行DNA疫苗的研究。,80,疫情控制处理原则,81,家畜检疫,疫区检疫：疫区内各种家畜。检出阳性结果，一律视为病畜。运输检疫：无论何种途径运输的牲畜必须由农牧部门检疫单位检疫后出具证明。市场检疫：进入交易市场的牲畜应有当地农牧检疫部门发给的检疫或免疫证明。港口检疫：口岸动植物检疫机构负责对进出口牲畜检疫。,82,控制和消灭传染源,屠宰：所有病畜，包括血清学检测阳性而无临床症状的家畜。隔离：检出病畜数量多，或经济价值高的病畜以及其他原因不能屠宰者可隔离饲养。培养健康畜：将患病母畜生下的幼畜移出母畜群，单独饲养。,83,切断传播途径,防止经皮肤粘膜感染：1、接羔助产人员做好个人防护。工作服，橡皮围裙、帽子、口罩、乳胶手套及线手套。病畜流产物不能随意丢弃，应焚烧或深埋。2、被污染的场地要用石灰水或漂白粉消毒；房间用福尔马林熏蒸消毒。3、来自疫区的皮毛在收购地进行消毒、包装，并经表面消毒后运出。（福尔马林、环氧乙烷、日晒、辐照等）,84,防止经消化道感染：1、奶和奶制品的消毒：巴氏消毒（70，30分钟）；煮沸消毒。不收病畜奶，装奶桶必须消毒。2、肉类加工：病畜肉尸及内脏需高温处理或腌渍60天后再出售。生殖器官和乳房只能作工业原料或销毁。3、家庭食用：切忌食用生的或半生半熟家畜肉；生、熟一定要分开，餐具不能混用。4、防止饮水污染：加强水源管理，定期消毒。,85,防止经呼吸道感染：1、从事布鲁氏菌活菌苗研制、生产和使用人员工作时按规定着装、戴口罩。2、家畜圈舍经常消毒；粪便及时处理。,86,减少人与牲畜接触,牲畜圈舍应远离居民区和人用水源。个人饲养家畜应提倡圈养。无论是成畜还是幼畜，都不能进入公共场所。养殖专业户应建立产羔室，并配备防护服、消毒液、肥皂、毛巾用品。不要用人用的盆、碗饲喂家畜。小孩不要和幼畜玩耍。,87,个人防护,防护对象：饲养、管理、屠宰家畜的人员；畜产品（皮毛、肉类、奶及奶制品）收购、保管、运输及加工人员；畜牧兽医人员；从事布病防治及生物制品研究人员等。防护装备：工作服、套袖、胶靴（鞋）、口罩、橡胶或乳胶手套、线手套、面罩等。正确使用：工作结束后，所有防护装备应就地脱下，洗净消毒。不能穿工作服离开现场，更不能穿工作服回家。,88,临床控制,疫情报告：任何人发现布鲁氏菌病人应尽快向疾病预防控制机构或医疗卫生机构报告。病人处置、隔离、转运：由于布鲁氏菌病不会人传人，因此对病人和接触者均不需隔离。病人可自行到传染病医院就诊。样品采集：采集就诊病人的血液做血常规、和血清学检测。医护人员防护：按传染病医院医护人员着装即可。预防院内感染：按传染病医院常规消毒即可。,89,预防控制,健康教育：健康教育的目标人群主要是与牲畜密切接触的从业人员，包括农牧民、养殖人员、兽医、屠宰工、挤奶员、乳品加工人员等。病畜处理：定期检疫存栏牲畜，发现病畜后及时隔离和淘汰病畜。保护易感人群及健康家畜除注意防护外，重要措施是进行菌苗免疫。,90,疫情出现后控制要点,对疫点进行流行病学调查，确定疫情是传入性还是内源性。特别是首例病人发病时间、地点及发病原因等资料。对病家及邻居饲养的牲畜进行流行病学调查，查清牲畜来源，数量、发病日期和死亡情况。对疫点进行消毒处理，阻断传播。相关部门要对存栏牲畜全面检疫。检出的病畜要及时屠宰。,91,疫情出现后控制要点,对各类传染源，如病畜的流产胎儿、乳、肉等均应消毒处理或焚烧、深埋。对病畜栖息地要彻底消毒。皮毛消毒后还应放置三个月以上，方准其运出疫区。病、健畜分群分区放牧，病畜用过的牧场需经三个月自然净化后才能供健康畜使用。,